1例被診斷為早期糖尿病腎病的局灶節段性腎小球硬化癥

郭麗 李龍海 王建 姜傳學 董葆

【中圖分類號】R587.1?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

糖尿病是一種由環境與遺傳等多種病因導致的以糖代謝紊亂為特征的慢性、系統性的代謝性疾病。 糖 尿 病 腎 病（DKD）是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，是患者進展為終末期腎病（ESRD）的主要危險因素。在我國，隨著糖尿病發病率的增高 ，DKD 的患病率亦呈快速增長趨勢[[]]。有研究提示，早期強化控制血壓、血脂、血糖和蛋白尿可以有效遏制、甚至逆轉DKD的進程[[]]。能夠早期明確診斷并給予及時有效的治療固然可以使患者得到較好的預后。但是，如果診斷不正確，必然會錯誤的指導臨床治療，從而給患者造成不可彌補的影響。現將一相關病例介紹如下。

患者男性，57歲，因“反復水腫3月余，加重伴惡心1月”于2020.06.12入院。3個多月前患者無誘因出現顏面及雙下肢水腫，曾于2020年3月入住阜陽市某醫院，臨床診斷“2型糖尿病，糖尿病腎病IV期，高血壓病”，并行腎活檢，病理示：早期糖尿病腎病（見圖1-圖2），給予雷公藤（20mg tid）聯合ARB類藥物應用，患者水腫癥狀反復。近1個月來自覺水腫癥狀加重伴有惡心不適。患者既往有高血壓、糖尿病病史多年（具體不詳）。查體：Bp 147/88mmHg，顏面、眼瞼輕度水腫，腹部膨隆，腹水征陽性，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血紅蛋白115g/L;白蛋白 16.8g/L，尿素氮 6.6mmol/L，血肌酐95μmol/L，總膽固醇 7.14mmol/L，甘油三酯4.13mmol/L;糖化血紅蛋白 6.5%。尿常規：葡萄糖 1+，蛋白質3+，潛血3+;24h尿蛋白定量：3.639g;抗核抗體譜、風濕四項、免疫球蛋白、補體C3C4、血管炎三項均未見明顯異常;眼底檢查：雙眼高血壓視網膜病變，眼底出血，球結膜下出血。超聲：右腎囊腫，腹、盆腔積液。（雙腎大小形態正常，輪廓清楚，實質回聲均勻，皮髓質分界清楚，右腎下部見一枚囊性回聲團，大小：29mm×23mm。）該病例特點：患者系中老年男性，既往有高血壓、糖尿病病史，雙眼高血壓視網膜病變，眼底出血，球結膜下出血。血肌酐、尿素氮均偏正常范圍上限，存在典型的 “三高一低” ——“大量蛋白尿、高脂血癥、明顯水腫、低蛋白血癥”。初步診斷：1.腎病綜合征（繼發性）2. 2型糖尿病3. 高血壓病 4. 右腎囊腫。入院后給予：護腎、利尿、消尿蛋白，降壓、降糖，調脂、抗凝等對癥治療。患者癥狀改善不明顯。科室組織病例討論后考慮患者可能并非糖尿病所致腎損害，遂借回原病理標本送至北大人民醫院腎內科病理室行病理會診。會診后光鏡（見圖3-圖9）：腎穿刺組織可見21個腎小球，其中1個缺血性硬化，其余腎小球系膜細胞及基質輕度彌漫增生，基底膜空泡變性，足細胞腫脹增生;其中3個腎小球節段性硬化。腎小管上皮細胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮。腎間質水腫，小灶狀淋巴及單核細胞浸潤伴纖維化。小動脈管壁增厚。結合臨床及提供原免疫病理及電鏡圖片，符合：局灶節段性腎小球硬化癥（非特殊型）（FSGS NOS型）。明確病理后，考慮患者并非糖尿病繼發腎臟病變，在嚴格控制血壓、血糖的同時，給予以下治療方案：潑尼松龍（30mg/d）+環孢素（100mg/d）。患者顏面及下肢水腫癥狀逐漸好轉，腹脹緩解，復查尿蛋白逐漸減少，血清白蛋白水平開始上升。患者病情逐漸恢復，于2020.07.12辦理出院手續。院外繼續給予潑尼松龍（30mg/d）+環孢素（100mg/d）口服應用。患者規律隨訪，出院后半個月復查血清白蛋白升至28.3g/L;激素逐漸減量，自2020.10.01復查尿蛋白持續轉陰，血清白蛋白升至正常水平，肝腎功、血脂基本正常，血壓、血糖控制良好，潑尼松現已減量至停服，環孢素繼續100mg/d應用;近期隨訪結果提示患者病情趨于緩解。

糖尿病合并腎損傷的情況仍然較為復雜：既可以是DKD、也可能是DKD合并非糖尿病腎病（NDRD）、甚至根本就是NDRD，所以若不經腎活檢這三種情況難以鑒別[[]]。目前 DKD的診斷仍主要依賴于臨床表現，如糖尿病病程 10 年以上、合并糖尿病視網膜病變、微量白蛋白尿和 （ 或 ） 蛋白尿等。但僅憑臨床表現診斷DKD存在其局限性，2 型糖尿病合并腎損傷的人群中NDRD的發生率約為 36.9%，同時DKD合并NDRD的發生率約為 19.7% [[]] 。而腎臟活檢病理檢查可以從病理形態學上明確診斷 DKD，及合并的其他NDRD，為患者的病因治療提供保障。重視 DKD患者的腎臟病理檢查，不僅有助于明確診斷、指導治療和判斷患者預后，更可以推動DKD的臨床病理和機制研究工作，具有積極的意義，值得在臨床工作中予以重視。

參考文獻：

[1] Zhang L，Long J，Jiang W，et al. Trends in chronic kidney disease in China[J]. N Engl J Med，2016，375（9）：905-906.

[2] Standards of Medical Care in Diabetes-2017：Summary of Revisions [J]. Diabetes Care，2017，40（Suppl 1）：S4-S45.DOI：10.2337/dcl7.S003.

[3] Sharnla SG，Bomback AS，Radhakrishnan J，et a1.The modern spectrum of renal biopsy findings in patients with diabetes[J].Clin J Am soc Nephrol，2013，8（10）：1718-1724.DOI：10.2215/CJN.02510213.

[4] Fiorentino M，Bolignano D，Tesar V，et al. Renal biopsy in patients with diabetes： a pooled meta-analysis of 48 studies.LID - gfw070 [J].Nephrol Dial Transplant，2016 May 4. pii：?gfw070. [Epub ahead of print]

作者簡介：郭麗，性別：女，籍貫：河南夏邑，學歷：研究生，職稱：主治醫師，郵箱：guoli18305589420@126.com