基于“既病防變”探討慢性萎縮性胃炎伴腸化的防治

楊陳婷 陳朝元 鄭寶乃 蔡娟娟

摘要：慢性萎縮性胃炎伴腸化是臨床高發且難治愈的疾病，同時屬于胃癌的癌前狀態，該病的普遍性及其傳變決定了該病防治的重要性。基于“既病防變”的理論闡述慢性萎縮性胃炎伴腸化的中西醫防治，探討該理論對臨床的指導意義。

關鍵詞：既病防變;慢性萎縮性胃炎;腸化

【中圖分類號】R256.3?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-02

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎當中的一種類型，其含義是指胃腔內的表層黏膜受到長期且反復的刺激后導致胃上皮黏膜損害，使胃表層的固有腺體減少的一種胃內炎癥性疾病。胃黏膜腺體萎縮到一定程度后出現腸上皮細胞或腸絨毛的病理變化則稱為腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）。慢性萎縮性胃炎伴腸化是消化科常見的一種疾病狀態，如果不進行臨床干預，容易進一步朝胃癌前疾病甚至是胃癌發展。因此，對此病的防治尤為重要。“既病防變”的理念來源于《黃帝內經》中的“治未病”思想，是指患病后應注重對該病的預防，防止發生更深的病變。故本文基于“既病防變”的理念探討慢性萎縮性胃炎伴腸化的防治。

1 現代醫學對CAG伴IM的認識

CAG的臨床診斷應通過胃鏡檢查及胃黏膜組織學檢查，結合血清PG和胃泌素17測定的結果。腸化則是通過胃黏膜組織學檢查明確診斷。大部分CAG伴IM患者為無癥狀患者，小部分因偶有上腹部悶痛或悶脹不適等非特異性癥狀就診，行血液、胃鏡及胃黏膜組織學檢查后確診。這部分無癥狀而確診CAG伴IM的人群，更是臨床應該重點關注的對象。

CAG的內鏡下表現主要是以白相黏膜為主，伴有結節或顆粒，血管黏膜明顯。如伴有HP感染的CAG，則會出現色調逆轉現象。白光下的萎縮根據竹本-木村分型[1]可分為Close型和Open型兩種，每種又可細分3個程度。病理下的萎縮可分為化生性萎縮和非化生性萎縮，其區別在于胃固有腺是否被假幽門化生腺體代替。腸化在白光內鏡下缺乏特異性，偶可表現為胃底處散在片狀的灰白色增生黏膜，借助高清內鏡結合放大內鏡更利于觀察胃內的腸化區域，亮藍嵴（light blue crest，LBC）和白色不透明物質（white opaque substance，WOS）的存在可成為診斷腸化的新標志[2]。在行胃鏡檢查時針對性的對胃體進行活檢，可明確萎縮程度。對于萎縮分型在C3及以上的患者應尤為注意，此類均為高風險患者，發生胃癌的幾率高于他人。

胃炎演變為胃癌是一個量變到質變的過程，是多步驟遞進的，具體表現為：慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎-胃黏膜腸上皮化生-胃黏膜異型增生-胃癌[3]。萎縮、腸化都是胃癌的獨立危險因素，是胃癌發生的基礎條件，是胃癌的癌前狀態。國外一項meta分析中[4]的相關數據表明，在長達30年并累計檢測40多萬例的21項腸化患者胃癌風險的調查研究，其結果表明伴有腸化的患者發生胃癌的風險更高（OR=3.58）。因此，對CAG伴IM進行預防是有必要性的。臨床醫生可運用“既病防變”的理論，對其進行干預，以控制疾病的發展甚至延緩其發展為目標。

2 中醫對CAG伴IM的認識

CAG伴IM并無對應的中醫病名，但根據其癥狀大致可歸屬于“胃脘痛”、“痞滿”等范疇，“胃痞”是目前被公認的中醫病名。其病因可歸納為外感六淫或七情內傷，如外邪犯胃、飲食不節、情志失調或素體脾虛等病因。其病機受病因多樣的影響，目前尚未有統一的定論。但主流思想是以脾胃虛弱為主，又可夾雜寒、熱、濕、瘀、毒等其他不同的病機。病位主要在胃，可涉及肝、膽、脾、腸等臟器。總體來看是一個虛實夾雜，以虛為主的慢性病。共識意見[5]中將CAG細分為6個證型：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證。臨床則以2個及2個以上的證型相兼出現更為多見，同時日久易變證，需動態評估。袁嘉嘉[6]從85篇文獻中總結出CAG癌前病變最常見的病因病機是本虛標實，標實以濕熱、血瘀、氣滯為主，本虛以陰虛、氣虛為要。有研究顯示[7]，CAG伴IM的患者多為齒痕舌，也從側面反應了脾虛是該類患者的核心病機。

3 “既病防變”的理論思想

“既病防變”是“治未病”思想中的核心主題，源于傳統文化中的憂患意識，在當代健康醫學的時代，仍起主導地位。葉天士在《溫熱論》中提及，治病應“先安未受邪之地”，“逐邪務早，先證用藥，先安防變”。指在患病后，不僅要控制疾病的變化，還要明白疾病的傳變，防止其變化。從中醫角度說，可防止疾病表里傳變、臟腑傳變或五行生克乘侮傳變。傳變的本質就是正邪斗爭的結果，當正氣不足，正不勝邪時，就容易出現傳變。因此，當疾病發生后，防病比治病顯得更為重要，治的是邪氣，防的是邪傷正氣，防治結合就是“既病防變”最好的表現。

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。告知我們應時刻重視五行生克乘侮傳變，把握病情的動態變化，預測其傳變及轉歸。早期對未病的臟腑進行有效性的干預，提高其防御能力，可阻斷傳變通路。預防可從五行傳變等方面進行干預。如心與脾為母子關系，若母臟先病，母病及子則乘脾，脾胃運化功能下降，導致脾胃燥熱;肝在五行中與脾相克，如肝失疏泄條達，橫逆脾胃，造成肝木乘土。母臟又易受情志變化而發病，預防應調攝精神情志，做到恬淡虛無，精神內守。

4 “既病防變”理論在現代醫學中的應用

西醫尚未出現能逆轉萎縮、腸化、抑癌的藥物。CAG伴IM的治療手段可分為三步驟。首先要改善患者的臨床癥狀。其次是延緩萎縮、腸化的進一步發展。最后是減少癌變的可能，降低風險。

對于有臨床癥狀的患者，可根據出現的癥狀選擇相應的藥物。如中上腹飽脹者可選用促胃腸動力藥物，膽汁反流也是CAG伴IM的危險因素之一，如以中上腹悶痛、膽汁反流、反酸等為主的應選用抑酸、抗反流藥物及胃粘膜保護劑。胃黏膜保護劑可促使上皮細胞分泌大量黏液，形成胃粘膜細胞屏障，起到保護作用。若因消化不良就診者，可選用消化酶制劑。臨床大多數CAG伴IM的患者，因不了解疾病本質，對其充滿恐懼心理，除消化道癥狀外，常伴有情緒或睡眠問題，治療時也應兼顧進行心理干預治療，必要時可針對情緒或睡眠問題，選擇藥物控制。適當應用抗抑郁、抗焦慮類藥物，能夠緩解患者神經緊張、衰弱等癥狀，改善患者的消化道功能，減少患病風險。

引起胃黏膜發生萎縮的原因是胃內活動性炎癥的長期存在，而炎癥的發生就是Hp感染的結果。Hp感染導致的炎癥反應與宿主、環境等其他因素共同決定了萎縮和腸化的發生與發展。2018年的一項隨機對照研究表明[8]，連續16年感染Hp的患者發生胃癌前狀態的風險高于接受Hp根除的患者，且萎縮患者受到Hp累積感染時間的影響高于腸化的患者。Hp的存在導致萎縮、腸化的發生，進一步發展為癌，故Hp為最重要的致病菌。因此根除Hp是體現“既病防變”理論的關鍵一步。判斷是否有Hp感染，推薦使用非侵入性的尿素呼氣試驗，對明確Hp感染的患者可抗Hp治療。2020年專家共識[9]指出，根除Hp可部分逆轉胃粘膜萎縮，從而降低胃癌前狀態進展為胃癌的風險。韓國一項長達10年隨訪時間的隊列研究[10]表明，根除Hp可以使萎縮及腸化得到逆轉，Hp根除后的3-5年可觀察到胃竇及胃體的腸化消失。根據我國國情制定的Hp共識意見中[11]，推薦PPI+2種抗生素+鉍劑的聯合使用抗Hp治療。對于多次感染Hp或難治性Hp感染患者，因需選擇序貫療法、伴隨療法或混合療法進行治療。

據2018年的資料顯示，癌癥作為全球共同面對的公共衛生難題，已躍居全球第二位死因，僅次于心血管疾病，而消化道中胃癌的全球發病率及死亡率分別位居第五名及第四名。我國作為全球人口最多的國家，癌癥比例占全球新發的23%，死亡率是全球的30%，其中以消化道腫瘤為主，對我國公共事業及經濟負擔造成極大影響[12]。據統計[13]，晚期胃癌的5年生存率低于10%，而早期胃癌的五年生存率則可高達90%，CAG伴IM是胃癌進展的必經之路，如何早期發現并及早預防其向前發展成為臨床的重點及難點。葉酸及某些維生素及微量元素的補充，能修復胃黏膜，抑制癌基因的表達，保護細胞DNA甲基化，增強癌前病變的上皮細胞的凋亡，從而預防癌變的可能。對于萎縮伴腸化較嚴重的患者，在飲食調整及藥物治療后仍達不到預防效果時，可考慮進行內鏡下治療。隨著醫學技術的發展，胃鏡不再是簡單的檢查器械，它已成為一種治療工具。對于CAG伴IM的患者，可選擇內鏡微創技術進行治療，如氬離子束縛固凝術、內鏡下切除術、內鏡黏膜下剝離術（ESD）等。與傳統的外科手術相比，內鏡微創手術的創傷性小，手術時間短，術后恢復快，并發癥少，患者所承受的經濟負擔較小，是一個安全、有效的選擇。

5 “既病防變”理論在中醫中的應用

中醫藥治療CAG伴IM是通過影響腫瘤相關炎癥因子的表達，達到調節免疫、控制炎癥、逆轉“炎-癌轉化”的作用，因此具有顯著的臨床療效[14]。翟興紅教授[15]認為CAG伴IM的中醫病機多為正氣虧虛，脾虛毒瘀，治療應采取益氣養陰、健脾益腎等法。Meta分析[16-17]表示，運用益氣養陰活血法及健脾祛瘀法對改善患者臨床癥狀，改善萎縮伴腸化的程度好，且不良反應小，值得臨床推薦。邱明義教授[18]認為脾胃虛弱是該病的本質，治療上在顧護胃氣的同時，也應注重情志對該病的影響，肝脾同調。國醫大師李佃貴教授[19]還首創“濁毒理論”，尤善運用蟲類藥物治療CAG伴IM，李教授認為CAG 伴IM的發生，是由于氣、血、津液運化失常，導致病理產物堆積體內臟腑。因此在治療時加入蟲類藥，可利用其走竄通達、疏逐搜剔之性，起化濁解毒之功效。“既病防變”的理念還應堅持因時因地因人治療的三因制宜的治則，如嶺南地區氣候炎熱潮濕，地理位置偏靠沿海，容易形成濕熱之氣，故該地患者常因濕熱作祟致病，治療時因兼顧清熱利濕之法。

中成藥的出現使CAG伴IM患者有了更多的選擇，脾虛氣滯或胃絡瘀阻證的CAG患者可選用胃復春或摩羅丹進行治療。2019年歐洲胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）管理共識首次提出摩羅丹治療PLGC有一定的療效[20]。此外，針對CAG伴IM的治療還包括許多中醫外治法，如針灸、穴位敷貼、耳穴壓豆、穴位埋線等，其臨床療效也十分顯著。范麗麗等[21]采用中成藥配合耳穴壓豆治療CAG患者，結果發現其作用機制是通過控制胃黏膜炎癥的增生，避免CAG發展癌變，這一研究也從側面證明了耳穴壓豆在治療CAG患者中具有一定的積極作用。

中醫藥治療慢性萎縮性胃炎具有很好的療效，但仍面臨著許多挑戰。隨著CAG伴IM的人群增多，臨床治療手段的先進化，將來會有更多關于中醫藥對預防CAG伴IM的研究，中醫藥在此方面的進展有待進一步進行前瞻性、大規模臨床研究予以佐證。如何將中醫藥治療CAG伴IM進行病理、藥理的研究，也是今后需努力的方向之一。

6 導師經典病案分享

江某，男，58歲，初診時間為2020年8月12日。初診時主訴：反復中上腹悶痛1年余。現病史：緣于1年余前因飲食不節后出現中上腹悶痛不適，多次外院治療（具體不詳）后癥狀稍緩解，但癥狀反復。辰下：中上腹悶痛不適，與飲食無關，無伴打嗝、反酸，口干口苦，納可，寐欠佳，夜間易醒，大便尚可，偶有便秘，平素易煩躁、焦慮。舌淡紅苔黃膩，脈滑數。家族史：父親因胃癌去世。輔助檢查：（2020年8月5日福建中醫藥大學附屬人民醫院）13碳呼氣試驗：Hp（+）：5.3。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（C2）伴糜爛。胃鏡病理：胃竇小彎側：黏膜呈中度慢性萎縮性炎伴中度腸化，局灶呈低級別上皮內瘤變。西醫診斷：幽門螺旋桿菌感染;慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃脘痛病（濕熱中阻證）。治療上，西醫予艾斯奧美拉唑腸溶片+多西環素片+克拉霉素緩釋片+膠體果膠鉍膠囊+雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片聯合抗Hp感染;中醫以清熱化濕，理氣和胃為治法，方予清中湯加味。藥用：梔子9g，黃連3g，半夏9g，茯苓12g，陳皮6g，草豆蔻3g，龍膽9g，黃芩6g，甘草3g。每日兩劑，早晚餐后沖服，并配合耳穴壓豆改善睡眠。囑患者清淡飲食，忌辛辣刺激性食物及酒精，如服藥過程中出現大便變黑，小便變黃為藥物反應，如有過敏現象立即停藥復診。

二診（2020年8月26日）：患者訴抗Hp期間未見過敏現象，中上腹悶痛稍緩解。辰下：偶有中上腹不適，口干，納可，寐欠佳，大便次數增多，色暗黑，因家族史及檢查結果，易多思、恐懼。治療上西醫予替普瑞酮膠囊保護胃粘膜，美利曲辛片改善患者焦慮情緒;中醫守受上方去龍膽、黃芩，加合歡皮、遠志、酸棗仁各15g，用法同上，仍配合耳穴壓豆改善睡眠。

三診（2020年9月9日）：患者訴藥后胃部癥狀已無，但因擔心胃鏡病理結果嚴重，恐生癌變，常多思憂慮，難以自拔，影響睡眠。治療上予心理輔導治療，西醫予硒酵母片、胃樂寧片延緩胃黏膜萎縮及腸化;中醫守上方，加厚樸9g、紫蘇葉6g、生姜3g，用法同上，仍配合耳穴壓豆改善睡眠。服用1月后復診，并囑患者注意飲食、生活及情志調理。患者適時隨訪一年，2021年9月20日復查13碳呼氣試驗：Hp（-）：0.4。福建中醫藥大學附屬人民醫院胃鏡：慢性萎縮性胃炎（C2）伴糜爛。胃鏡病理：胃竇小彎側：黏膜呈輕度慢性萎縮性炎伴輕度腸化。囑患者定期復查胃鏡及病理檢查，注意飲食、生活及情志的變化及調理，如胃鏡病理進一步發展，可考慮行內鏡下微創治療。

7 結語

早期干預CAG伴IM是胃癌防控的關鍵。干預方式因基于“既病防變”理論，將重點從單一生物致病因素模式向慢性病多因素機體調節、胃內環境調節和炎癌轉化微環境調節轉變。同時應堅持辨證與辨病相結合，西醫檢查技術與中醫中藥相搭配，以降低CAG伴IM的發病率及癌變率。

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作者簡介：楊陳婷（1995-），女，漢族，福建漳州人，在讀研究生，福建省人民醫院規培醫師，研究方向：中西醫結合消化疾病方向。