大腦中動脈動脈瘤急診開顱手術療效分析

吳長武 劉桂彪

摘要：目的：淺析大腦中動脈瘤急診開顱手術的臨床療效。方法：擇我院收治的30例大腦中動脈瘤患者，均行開顱手術，觀察預后，針對手術進行分析。結果：術后發生顳葉出血患者2例、丘腦梗死患者1例、嚴重血管痙攣患者2例，經臨床處理后好轉，出院隨訪3-6個月，1例動脈瘤復發、2例患者并發腦積水，實施腦室-腹腔分流術，重度殘疾1例、植物生存1例、死亡1例。結論：大腦中動脈瘤破裂具有相應的臨床特點，術中對于手術入路的處理、顱內壓增高的處理，均會影響患者的預后。

關鍵詞：大腦中動脈瘤;開顱手術;急診;預后

【中圖分類號】R73?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

顱內動脈瘤是指腦動脈血管壁的薄弱，導致局限性囊性擴張，是誘發自發性蛛網膜下腔出血的常見病因，具有較高的發病率[1]。由于人體大腦中動脈靠近側裂，分支眾多，血流動力學較為復雜，容易發生破裂出血，同時呈現進展性發展造成血腫，因此對于大腦中動脈瘤的診療較為復雜，成為神經外科醫師面臨的艱巨挑戰[2]。對于此疾病的治療方法存在多樣性，開顱手術仍是首選方式，本研究以我院收治的大腦中動脈瘤為研究對象，分析患者大腦中動脈瘤手術前情況、術后并發癥發生情況，出院結果以及隨訪結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇我院收治的大腦動脈瘤患者30例，就診時間2018年1月-2021年10月。納入標準：①患者在我院進行血管造影或影像學掃描，確診為大腦中動脈瘤;②無凝血功能障礙;③患者及其家屬詳讀知情同意書，并自愿簽署。排除標準：①不愿接受隨訪患者;②不符合手術指征患者;④合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病。30例患者中男18例、女12例，均以蛛網膜下腔出血為首發癥狀，年齡35～90歲，中位值（62.50±1.02）歲，動脈瘤直徑：5～30mm，中位值（17.50±3.02）mm，血腫大小：≤40ML或僅有蛛網膜下腔出血），中位值（20.00±1.0）ml，術前Hunt-Hess分級：II級、III級、IV級分別為8：12：10，GCS評分4分10例，其中有8例患者存在腦疝，評分5-6分8例，7-8分的6例，9-11分4例，12-14分2例。

1.2 方法

50例患者入院后為避免情緒激動引發動脈瘤破裂，給予鎮靜干預、心電監護、預防腦血管痙攣、控制血壓等對癥治療，術前完善影像學檢查，分析影像學資料。

開顱手術方式：體位選擇：手術醫生協助患者取仰臥位，同時采用醫用棉墊墊高患者病側肩部，確保其頭部向健側偏轉，以30-45°為宜，略微后仰，促使額骨顴突位于最高點，采用頭架固定患者頭部。切口：患者的發際線內，顴弓上，耳屏前方1cm處，向上至顳線，弧形轉向前內側，中線旁開1-2cm。操作方式：沿著切口線逐層切開患者頭皮、帽狀腱膜，在切開時注意避免損傷面神經額支，頭皮夾止血后把患者皮瓣翻轉，并將顳肌切開，把形成的肌瓣向下翻轉，將骨膜分離，促使翼點完全暴露，在顱骨完成鉆孔后，采用銑刀銑開顱骨，依據情況咬除蝶骨嵴至顱窩底，以放射狀或弧狀剪開硬腦膜，將腦脊液釋放，必要時滴注甘露醇降低顱內壓。在手術顯微鏡下，解剖外側裂，先顯露出大腦中動脈近端或頸內動脈，如果顱內壓過高，無法分離外側裂，則先予清除部分血腫或行腦室外引流，待顱內壓下降后，再解剖外側裂顯露大腦中動脈近端，然后對瘤頸、瘤周組織進行解剖，并夾閉動脈瘤頸，夾閉后采用熒光造影顯示患者血流的通暢情況，使用生理鹽水沖洗蛛網膜下腔以及術區，將血液、血塊沖出，創面進行徹底止血，修補硬腦膜并關顱，手術完成。

1.3 觀察指標

觀察患者預后情況以及并發癥發生情況。

2 結果

術中發生顳葉動脈瘤破裂患者2（6.67%）例、丘腦梗死患者1（3.33%）例、嚴重血管痙攣患者2（6.67%）例，經臨床處理后好轉，出院隨訪3-6個月，1（3.33%）例動脈瘤復發，2（6.67%）例患者并發腦積水，實施腦室-腹腔分流術，重度殘疾1（3.33%）例、植物生存1（3.33%）例、死亡1（3.33%）例。

3 討論

大腦中動脈瘤是由于人體大腦中動脈供應同側大腦半球大部分血運，同時缺乏有效的側支循環，因此患者發生腦血管痙攣、腦梗死時后果較為嚴重。除此之外，部分患者在發生大腦中動脈瘤破裂出血時，會造成昏迷甚至出現腦疝，進而喪失進行造影檢查的機會，甚至來不及進行CT血管造影而進行開顱手術，在進行血腫清除的同時探查并處理動脈瘤[3-4]。本次研究中手術過程中發生2例顳葉瘤體破裂，在分離瘤體過程中出現破裂，應及時夾閉動脈瘤未發生嚴重后果。相關研究中依據大腦中動脈瘤的部位、瘤體指向，將蝶骨段（M1）段動脈瘤分為內側型、外側型，將腦島段（M2）分叉處動脈瘤分為指向側裂表面的前上方、內側以及外側型，指向兩干之間的以顳側方向較為常見[5]。由于大腦中動脈瘤生長方向多指向后方，致使瘤頂多朝向顳葉，進而大腦中動脈瘤破裂出血多以顳葉較為常見。

目前臨床對于大腦中動脈瘤的治療方式具有多樣性，開顱手術仍為治療首選。本次研究中，以30例大腦中動脈瘤患者為研究對象，經開顱手術治療后發生顳葉動脈瘤破裂患者2例、丘腦梗死患者1例、嚴重血管痙攣患者2例，經臨床處理后好轉，出院隨訪3-6個月，1例動脈瘤復發、2例患者并發腦積水，實施腦室-腹腔分流術，重度殘疾1例、植物生存1例、死亡1例。開顱手術具有以下優勢：可以直觀觀察患者大腦中動脈瘤、載瘤動脈的情況，同時可有效分離患者瘤頸、瘤周組織，依據患者情況調整動脈夾，從而有效降低動脈瘤的殘留率，促進預后。后期在應用開顱手術時臨床醫師應詳細了解患者影像學資料，對瘤體形態、分頁、指向等認真分析，術中注意力度適中，避免過度牽拉，損傷周圍組織。為避免在進行手術時發生動脈瘤破裂情況，手術應該在較深的全身麻醉下完成，術中觀察患者血壓變化情況，避免發生不良事件。

本次手術過程中發現若患者敞開硬膜前發現有顱內壓增高現象，應立即給予降壓處理，例如給予甘露醇、過度換氣等方法，若效果欠佳時敞開患者硬膜，極易造成患者急性腦膨出，繼而增加死亡風險。在此時手術醫生可以先進行腦室外引流術，待患者腦脊液釋放后，顱內壓得以控制時才進行硬膜敞開。若在夾閉動脈瘤后患者的顱內壓處于低壓狀態時，避免留置腦室外引流管，造成患者顱內感染。為有效預防患者的動脈瘤發生破裂，手術醫生在進行血腫清除時先部分清除，在患者顱內壓下降后對動脈瘤處理后再進行血腫清除。除此之外，手術醫生在為患者進行手術前應進行入路選擇，當患者的動脈瘤由大腦中動脈M1近端主干發出時，且主干較短，動脈瘤存在破裂現象，且形狀復雜，且估計患者動脈瘤極易發生破裂時可選擇內側經側裂入路;當患者的顱內壓出現增高時，腦脊液的引流無法施行或對腦室穿刺無效果時，可采用顳上回入路，但此入路方式手術醫生應用較少;對于未破裂的大腦中動脈瘤以及位于患者大腦中動脈分叉處的動脈瘤可選擇側方經裂側入路。目前臨床醫師在選擇手術入路時，多選擇側方經裂側入路、內側經側裂入路兩種方式聯合使用，對患者的側裂遠端進行分離，繼而實現積血清除，再分離側裂近端，顯露患者頸內動脈分叉部，大腦中動脈近段，可作為臨時阻斷。無論選擇何種入路方式，在進行側裂蛛網膜的分離時盡量達到足夠長度，以避免對患者腦組織產生牽拉引發不良事件。

本次研究30例患者中2例發生嚴重血管痙攣，血管痙攣是蛛網膜下腔出血患者較為常見的死亡病因，因此在防治血管痙攣的途徑為做好破裂動脈瘤的處理，并徹底清除蛛網膜下腔積血，以免因動脈瘤破裂出血后引發患者機體紅細胞破裂，釋放大量炎性因子、分解物，進而誘發血管痙攣。開顱手術術后可能存在瘤頸殘留、動脈瘤復發現象，當患者發生動脈瘤復發是增加了治療難度，因此臨床醫師在為患者進行手術前應進行個體化評估，對患者的動脈瘤情況進行充分了解，在為其進行開顱手術時應將瘤頸、瘤周組織完全分離，調整合適角度并將瘤頸、瘤周組織徹底分離，進行角度調整，繼而夾閉瘤頸，術后患者需要進行影像學復查，了解患者術后恢復情況。

綜上所述：開顱手術的應用，依舊是大腦中動脈瘤的首選手術方式，具有顯著優勢，但手術操作難度較大，臨床醫師在進行手術時應依據患者影像學資料，明確手術操作方法，術中監測患者各項體征，預防并發癥，確保患者手術進程順利進行，促進預后。

參考文獻：

[1]謝正德，李松年，劉桂彪，等.支架輔助彈簧圈栓塞技術治療顱內寬頸動脈瘤的療效分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2017，3（1）：31-34.

[2]程皓，李晨光，張振興.大腦中動脈瘤應用血管內介入栓塞術與鎖孔夾閉術的療效對比[J].遼寧醫學院學報，2019，40（6）：070-072.

[3]單毅華.大腦中動脈瘤破裂并血腫的急診治療[J].中國社區醫師 2020，36（33）：23-24.

[4]楊培培，袁宏，李娟娟.開顱手術與介入栓塞術治療腦動脈瘤的臨床效果比較[J].中國醫藥指南，2018，16（35）：87-88.

[5]楊利超，王冠軍，趙中甫，等.經翼點入路顯微鏡下動脈瘤夾閉術治療大腦中動脈M1段動脈瘤患者的效果[J].河南醫學研究，2021，30（3）：436-438.