基于計劃行為理論的社區衛生服務中心老年患者頻繁就診行為影響因素的質性研究

李娜娜，壽涓

在初級衛生保健機構，頻繁就診是一種普遍的現象。小部分的頻繁就診患者占據了較多的醫療衛生資源［1］。據估計，在國外某初級衛生保健機構，全科醫生大約80%的臨床工作量集中在20%的患者身上［2］，其中以老年人較為多見［3］。目前對于頻繁就診的定義尚沒有統一的標準［1，4］，多數文獻定義為12個月內就診次數在前10%的患者為頻繁就診患者［5-6］。對于頻繁就診的研究，國內的相關研究較少，而國外的研究多以針對全人群、定量研究為主，缺少針對老年患者這一特殊人群的研究。此外，定量研究無法較為全面地對患者頻繁就診的深層原因、主觀意愿和需求等進行深入探究。本文通過半結構化的方式，基于計劃行為理論模型對20例在社區衛生服務中心頻繁就診的老年患者進行深入訪談，圍繞態度、主觀規范和知覺行為控制3個方面對老年患者頻繁就診的相關因素進行初步分析。為全科醫師對老年患者的綜合管理、老年患者就診行為的相關研究提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究通過前期調查了解該社區衛生服務中心老年人群的頻繁就診情況，通過醫院門診管理系統篩選出1 029例在2014-10-31至2017-10-30每年就診次數均在前10%的老年患者［7］。2018年5月，通過提前與該社區衛生服務中心的全科醫生進行溝通，在醫生的幫助和引薦下，目的性選取當月就診于該社區衛生服務中心且具有3年持續頻繁就診行為的老年患者。按照信息飽和的原則，當受訪者不再提供新的信息時，另采訪2例患者以確保不再有新的信息出現，最終有20例老年患者參與了本次調查。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）3年內就診次數均在前10%。排除標準：（1）聽力或理解障礙無法接受調查；（2）代配藥或長期臥床的患者；（3）拒絕接受訪談或未簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談內容 圍繞患者的頻繁就診行為，研究者根據計劃行為理論自行編制訪談提綱。該理論由AJZEN［8］在1991年編制，模型認為患者的行為意向主要取決于3方面：態度、主觀規范、知覺行為控制。其中，態度是指個體對其所進行某項特定行為好壞的評估；主觀規范是指個體在執行某個特定行為時所感知到的社會壓力，其反映的是重要他人或團體對個體行為決策的影響；知覺行為控制指的是個體在執行某個特定行為時，所感受到的容易或困難的程度，其所反映的是個體對于促進或阻礙這一特定行為的認知情況。三者共同影響行為意向，導致實際行為發生（見圖1）。計劃行為理論已被廣泛應用于各種行為研究，具有較好的解釋力和預測力［9］。本研究使用的訪談提綱為：（1）認知測量：您認為什么行為可以稱作頻繁就診行為？（2）態度測量：您認為頻繁就診對您有什么好處？有什么壞處？（3）主觀規范測量：有哪些因素（醫院、社會、家庭、政府、政策等）會影響您的這種就診行為？（4）知覺行為控制測量：有哪些因素、情況或時機會促使或限制您來醫院就診的頻次？（5）對本社區衛生服務中心有什么意見或建議？

1.2.2 訪談方式 2018年5月采取半結構化的方法由同一名研究者對患者進行一對一深入訪談，訪談地點在醫生辦公室，訪談時間為30～50 min，根據患者提供信息的豐富程度進行適當增減。訪談前向患者說明此次調查的目的及簡要過程，獲得患者同意后進行錄音并簽署知情同意書。首先使用一份簡短的問卷了解患者的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度及就診頻次；隨后研究者圍繞訪談提綱進行訪談，引導患者回答并進行適當追問，對患者的有關看法、理解、建議等在患者知情同意的情況下進行記錄并錄音。

1.2.3 心理評估 考慮到頻繁就診行為可能與患者的心理精神狀況有關，本研究組通過健康問卷抑郁量表（PHQ-9）［10］及廣泛性焦慮障礙7項量表（GAD-7）［11］分別對患者近2周的抑郁和焦慮情況初步評估，PHQ-9量表共9個條目，每個條目設置有4個選項：完全不會、好幾天、一半以上的天數、幾乎每天，分別對應分值0、1、2、3分，滿分為27分。根據總分進行抑郁分級：0～4分為無抑郁癥狀；5～9分為可能有輕微抑郁癥狀；10～14分為可能有中度抑郁癥狀；15～19分為可能有中重度抑郁癥狀；20～27分為可能有重度抑郁癥狀［12］。GAD-7量表共7個條目，每個條目分別對應4個選項：完全不會、好幾天、一半以上的天數、幾乎每天，分別對應分值0、1、2、3分，滿分為21分。分值0～4分：無焦慮癥狀；5～9分：輕微焦慮癥狀；10～14分：中度焦慮癥狀；15～21分：重度焦慮癥狀［13］。每次訪談結束及時進行整理歸納，如有遺漏或模糊的條目通過后續電話回訪進行核實。在訪談過程中，研究者始終保持尊重和中立的態度。

1.3 數據整理與分析 采訪者將錄音逐字轉化成文字，采用Nvivo 12軟件對文字信息進行整理和歸納。首先采用開放編碼，分別由2名統計員對錄音中的文字信息進行分割和概念化，隨后采用主軸編碼，將開放編碼加以分類和類聚，最后采用選擇編碼，將編碼的內容進行合并整理，編入相應的主題。在整個過程中，3種編碼方式循環往復地進行，經由2名統計員多次討論，有爭議時需詢問第3人，以保證數據的完整性和準確性。

2 結果

2.1 患者基本情況和對頻繁就診的認知 參與調查的老年患者中有8例男性，12例女性，平均年齡（74.9±6.9）歲，具體情況見表1。9例患者不清楚自己的就診行為是否較為頻繁，11例對頻繁就診沒有一個具體的定義。11例對自己的就診行為進行歸類，81.8%（9/11）患者自覺無頻繁就診行為。9例對頻繁就診有著具體的定義，其中55.6%（5/9）認為每月≥3次可稱作頻繁就診；3例認為≥10次/月可以稱作頻繁就診；1例認為隔天或每天均來就診屬于頻繁就診。受訪者1：“來（社區衛生服務中心）的次數應該與別人差不多的，老年人一般都這樣，比多的少一點，比少的多一點吧，別人的我也不太清楚，自己覺得應該算是正常的，也不算是頻繁就診。”受訪者12：“一個月3～4次就算是頻繁就診了吧，我患慢性病比較多，所以也應該屬于就診頻繁的那一塊。”

2.2 基于計劃行為理論的老年患者頻繁就診行為影響因素分析 老年患者頻繁就診行為影響因素詳見圖2。

2.2.1 態度測量 90.0%（18/20）患者認為頻繁就診行為對自己的生活或健康無不良影響，60.0%（12/20）患者認為頻繁就診能夠獲得一定的心理安慰，50.0%（10/20）患者提及頻繁就診對于控制及改善病情有一定的幫助。考慮到可能與患者的心理精神狀況有關，本研究組采用PHQ-9及GAD-7分別對患者的抑郁和焦慮情況初步評估，結果發現60.0%（12/20）患者可能存在抑郁癥狀，30.0%（6/20）可能存在焦慮癥狀。而僅有1例由專科醫生確診為抑郁癥并在規律服藥。

（1）針對“您認為頻繁就診對您有什么好處？”這一問題。受訪者18：“與醫生交流多了，能更好地了解自身的健康（狀況），知道一些健康相關知識。”受訪者1：“有時候咨詢醫生藥物是否需要調整，心里就有底了。”受訪者16：“來這里次數比較多，對醫生、就診流程都比較熟悉了，久病可自醫嘛，現在有點小毛病也不會特別擔心了。”（2）針對“有什么壞處嗎？”這一問題。受訪者18：“沒有壞處，比較信任這里的醫生，現在的小醫生技術都比較好，也比較放心。”受訪者9：“沒什么壞的影響啊，平時走路慢一點也會堅持過來的。”

圖1 計劃行為理論模型Figure 1 Theory of planned behavior model

表1 20例參與定性訪談老年患者的一般情況Table 1 General information of 20 elderly patients participating in qualitative interviews

2.2.2 主觀規范測量 簽約政策（70.0%，14/20）、家人支持（45.0%，9/20）、他人行為（15.0%，3/20）均可影響患者的頻繁就診行為。其中，簽約政策對患者就診行為存在雙向效應。一方面，簽約醫生有助于改善醫患關系，從而固定就診及就診次數增加；另一方面，簽約政策的“長處方”使得因慢性病配藥的患者就診頻次減少。家人支持、他人（包括愛人和朋友）影響均能促進患者的頻繁就診行為。家人支持包括子女的關心、經濟支持等。多數患者表示子女關心不足，無暇顧及患者的就診行為，默認支持患者的就醫情況；缺乏經濟上的支持，多數醫療支出由自己承擔。有些患者表示自己愛人或朋友也有較為頻繁的就診行為，所以也會受其影響。

受訪者12：“一般都是根據藥物情況來這兒（就診），藥吃完了就來配藥，有時候胃不舒服了也會經常來這兒，這邊簽約了家庭醫生啊，每次都在他那兒看。（為什么呢？）他服務比較好呀，而且對我的情況也比較了解，比較放心。”受訪者7：“因為我是慢性病啊，高血壓、糖尿病都有，簽約了（家庭醫生）之后可以多配點藥，配2個月的藥，（就診）次數就沒以前多了。”受訪者1：“現在的子女都不夠關心，他們（子女）不管我（的就診行為）啊，只有自己關心自己。”

2.2.3 對知覺行為控制測量 急慢性病及控制情況（包括急性疼痛或不適、慢性病種數多、病情控制不佳等）是大多數患者頻繁就診的主要原因。有急性病癥（45.0%，9/20）、慢性病及慢性病加重或反復發作（100.0%，20/20）的患者，配藥、看病或咨詢醫生的需要促使其就診頻次進一步增加。

參與訪談的頻繁就診患者均對社區醫生或服務較為滿意，醫患關系較好（90.0%，18/20），頻繁就診的患者依從性較高，多數患者自覺健康狀況不佳（30.0%，6/20），對自己的健康狀況較為關注（60.0%，12/20），會主動咨詢醫生疾病或藥物的相關知識，聽健康講座，服用保健品等。

因為社區醫院的便捷性（90.0%，18/20）—距離近、報銷比例高、排隊時間短等原因，進一步促進患者的頻繁就診行為。而年齡增長及身體原因導致的活動不便（20.0%，4/20）、經濟收入（10.0%，2/20）、偶爾出現的家庭瑣事或天氣原因（10.0%，2/20）會限制患者的就診頻次。

受訪者16：“每次來主要就是配藥，慢性病多，一般（就診）比較規律，每次來順便詢問醫生自己的健康狀況啊，一般不會受其他事情影響的，偶爾家里有急事會推遲個一兩天過來，還是要過來的，藥不能停的。”受訪者17：“有時候反復發作，病情加重的話，會增加的（就診頻次），頭疼的話也需要經常來這（就診）。”受訪者5：“（社區衛生服務中心）離家近，熟悉醫院的環境，自己身體不好不能走遠，有時腰疼影響到走路，就不過來就診了。”受訪者20：“年輕醫生醫療水平高，比較正規，對他們印象比較好，也信任他們。”受訪者9：“平時吃藥都是按時按量吃的，因為以前血壓藥不吃，頭疼啊，現在就比較規律（吃降壓藥）了。”

2.3 對社區衛生服務中心的建議 多數患者對于就診的社區衛生服務中心較為滿意，部分患者對當地社區衛生服務中心存在以下建議：（1）建議增加藥物種類，適當降低藥物價格；（2）建議增加老年人特色服務，比如走路不方便，站立久了身體不適，可以早上高峰的時候多開一些窗口，簡化就診流程；（3）老年人免費體檢項目爭取個體化；（4）提高各項診療服務質量，建議部分全科醫師增加中醫方面的知識；（5）家庭醫生簽約宣傳效果佳，但是具體實施不足，如轉診較難預約、延伸處方藥物不足等，需要社區衛生服務中心進行相應的改進。

3 討論

3.1 多數患者對頻繁就診行為不自知 本研究中的老年人為持續3年均有頻繁就診行為的患者，但是多數患者對自己的頻繁就診行為不自知。可能與訪談中有些患者表示自己不關心旁人的就診頻次或者身邊的人與其就診習慣相似有關，使其就診行為無法與一般人群進行對比而導致其不自知的現象，從而延續了頻繁就診行為。

3.2 多數患者認為頻繁就診對自己的生活或健康無不良影響 在訪談中有約半數患者提及穩定及改善病情。這可能是因為頻繁就診的患者也多是患有慢性病較多的患者，需要更多的就診次數來緩解病情。另有約半數患者認為頻繁就診能夠獲得一定的心理安慰，這可能與REHO等［14］研究發現頻繁就診的患者多同時合并有心理精神等問題有關，另有研究發現抑郁和焦慮等心理疾患與患者的頻繁就診密切相關，尋求心理安慰和藥物治療進一步增加了其就診次數［15-17］。社區全科醫生應重視老年患者隱藏的心理精神問題，通過全方面了解患者的軀體、心理和社會狀況，及時對患者進行早期疏導和轉診。

圖2 基于計劃行為理論的老年患者頻繁就診行為影響因素Figure 2 Influencing factors of frequent visits of elderly patients based on theory of planned behavior

3.3 簽約政策對頻繁就診行為具有一定的促進作用一方面簽約政策中的“長處方”使得因慢性病配藥的患者就診頻次相對減少；另一方面，簽約家庭醫生有助于改善醫患關系，從而增加患者的就診次數，但是總體而言，簽約政策對頻繁就診行為具有一定的促進作用，這在作者前期研究中通過對近三年患者就診情況的回顧性研究已經得到證實［7］，與高鳳娟等［18］發現簽約后的高血壓患者就診社區衛生服務中心的次數增加也是一致的，該研究也發現簽約后患者就診二級及以上醫院的次數相應減少，這說明簽約家庭醫生有利于推進分級診療制度的實施。當然，簽約政策的具體效應有待進一步的研究加以驗證。

3.4 老年患者的頻繁就診行為受到多方面影響 急性病痛、慢性病、自覺健康狀況不佳、對自身健康的關心、社區醫院的便捷性、醫患關系較好等均會促使患者的就診行為。已有研究證實疾病的嚴重程度與頻繁就患者的就診頻次具有一致性［3］，包括軀體疾病和精神疾病［19］，另有研究表明急性疼痛與影響頻繁就診密切相關［16］。自覺健康癥狀不佳和對健康狀況較為關注的患者為了尋求治療和安慰，進一步促進其頻繁就診行為［1，17］。PAREJO等［20］發現社區醫院的便捷性和對醫患關系較好的患者更傾向于合并頻繁就診行為。此外，頻繁就診與患者的社會因素（低社會支持、失業、離婚）等有關［21］。

3.5 優勢與局限性 本研究通過定性訪談對社區頻繁就診患者行為的相關因素進行了初步探索，發現老年患者的頻繁就診行為受多方面因素影響，需要全科醫師結合患者的軀體疾病、心理精神狀況和社會支持等情況對老年患者進行綜合管理和治療，以解決其真實的就診需求，提高其生活質量。當然本文也存在一定的不足之處：本研究借鑒國外理論制定訪談提綱，在設計上可能存在一些問題，比如訪談對象為全科醫生推薦的老年患者，可能這部分患者合并較多的慢性病、經常就診、對社區醫院較為信任、依從性較高等，因此具有一定的選擇偏倚。此外，僅采用單一的定性訪談，不能較為全面地反映老年頻繁就診人群的總體特征，后續需要對該人群的一般情況和影響因素進行更為深入的調查。

作者貢獻：李娜娜、壽涓負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，對文章整體負責，監督管理；李娜娜負責數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；壽涓負責論文中英文修訂、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。