血栓彈力圖參數在預測妊娠合并血小板減少癥患者母嬰結局中的應用價值▲

尹 維

(四川省綿陽市人民醫院產科，綿陽市 621000，電子信箱：yew1st3t@163.com)

孕婦妊娠期出現的血小板減少等病理變化可引起凝血-纖溶系統失衡，導致妊娠期病理性血栓形成以及產后出血等不良結局[1]。妊娠合并血小板減少癥是妊娠期的常見并發癥，多數患者表現為輕度血小板減少，無明顯出血傾向，早期不易發現[2]，重癥患者可出現死胎、產時或產后大出血[3]。目前，妊娠合并血小板減少癥的臨床處理是產科最為棘手的問題之一，此類患者面臨的首要風險是產時及產后出血[4]，且發生相關并發癥的風險增高[5]，需要及時糾正凝血功能障礙，盡快終止妊娠。因此，預測妊娠合并血小板減少癥患者的母嬰不良結局尤為重要。

血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)是一種能夠動態監測機體凝血和纖溶過程的分析儀，可通過多項參數全面反饋由凝血啟動到纖維蛋白形成、血小板聚集、血塊形成至溶解這一過程中連續、實時的各項信息，能夠全面、準確地反映機體凝血功能狀態，其在多種血栓性疾病的實驗室診斷及病情監測中的應用效果已經得到廣泛認可[6]。此外，TEG能夠及時給臨床醫師提供患者的凝血狀態，指導臨床醫師選擇合理的血液制劑進行輸注[7]。本研究探討TEG預測妊娠合并血小板減少癥患者母嬰不良結局的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年9月我院收治的172例妊娠合并血小板減少癥患者，所有患者均為單胎妊娠。納入標準：(1)均符合血小板減少癥診斷標準[8]；(2)均無其他妊娠合并癥；(3)均有完整的資料信息；(4)均未使用過影響凝血功能的相關藥物。排除標準：(1)先天性凝血障礙患者；(2)既往有血小板減少病史患者；(3)伴有嚴重認知功能障礙患者。172例患者年齡21～45(29.54±5.18)歲，診斷時孕周為37～42(39.08±2.03)周，體質量60～73(66.51±7.18)kg；122例患者的血小板計數(50～99)×109/L，50例患者血小板計數<50×109/L。本研究已獲得我院醫學倫理委員會審批，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 TEG檢測方法 采集所有患者入院當天的靜脈血2 mL，將靜脈全血置于含有枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，于采血后2 h內采用5000型TEG分析儀進行測定，記錄凝血反應時間(coagulation reaction time,R)、血凝塊形成時間(clotting time,K)、凝固角(α-angle， α)、最大振幅(maximum amplitude,MA)和凝血綜合指數(coagulation index,CI)。

1.3 治療及隨訪 對血小板計數為(50～99)×109/L的患者進行嚴密觀察，對血小板計數<50×109/L的患者均給予抗血小板減少治療，包括免疫球蛋白靜脈注射、地塞米松靜脈滴注等。隨訪至分娩結束，記錄母嬰不良結局情況。其中，母體不良結局包括流產、產后出血(產后24 h內，順產出血量大于500 mL，剖宮產出血量大于1 000 mL)和產褥感染[9]；圍產兒不良結局包括胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、新生兒感染和新生兒死亡[10]。

1.4 統計學分析 應用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t/t′檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析TEG參數預測母體不良結局和圍產兒不良結局的效能，曲線下面積(area under the curve,AUC)的比較采用z檢驗，靈敏度、特異度的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 妊娠合并血小板減少癥患者母體不良結局發生情況及結局良好與不良者的TEG參數的比較 172例妊娠合并血小板減少癥的母體不良結局發生率為11.63%(20/172)，包括13例產后出血、7例產褥感染。母體結局不良者的R、K均長于結局良好者(均P<0.05)，α、MA、CI均小于或低于結局良好組(均P<0.05)。見表1。

表1 母體結局良好者與不良者TEG參數的比較(x±s)

2.2 妊娠合并血小板減少癥患者圍產兒不良結局發生情況及結局良好者與不良者的TEG參數的比較 172例妊娠合并血小板減少癥患者的圍產兒不良結局發生率為12.79%(22/172)，包括7例胎兒宮內窘迫，4例胎兒宮內窘迫合并新生兒感染，4例新生兒窒息并發感染，5例單純新生兒窒息，2例新生兒感染并發死亡。圍產兒結局不良者的R、K均長于結局良好者(均P<0.05)，α、MA、CI均小于或低于結局良好者(均P<0.05)。見表2。

表2 圍產兒結局良好者與不良者TEG參數的比較(x±s)

2.3 TEG參數預測妊娠合并血小板減少癥患者母體不良結局和圍產兒不良結局的效能 ROC曲線分析結果顯示，與R、K、α、MA、CI相比，采用Logistic回歸模型分析5個指標聯合預測母體不良結局的特異度更高(χ2=25.000、27.832、29.804、28.588、26.186，均P<0.001)，AUC更大(z=3.154、2.896、2.653、2.641、2.436，P=0.002、0.005、0.007、0.007、0.009)，但靈敏度差異均無統計學意義(P=1.000、0.429、0.212、0.705、0.429)，見表3和圖1。與R、K、α、MA和CI相比，5個指標聯合預測圍產兒不良結局的特異度更高(χ2=20.149、22.424、24.747、21.280、22.424，均P<0.001)，AUC更大(z=2.396、2.742、2.513、2.635、2.529，P=0.009、0.006、0.009、0.007、0.009)，但靈敏度差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4和圖2。

表3 TEG參數對妊娠合并血小板減少癥患者母體不良結局的預測價值

圖1 TEG參數預測妊娠合并血小板減少癥患者母體不良結局的ROC曲線

表4 TEG參數對妊娠合并血小板減少癥患者圍產兒不良結局的預測價值

圖2 TEG參數預測妊娠合并血小板減少癥患者圍產兒不良結局的ROC曲線

3 討 論

血小板在凝血功能中發揮著重要作用，主要用于促進凝血和加速凝血，維持毛細血管壁的完整性[11]。妊娠合并血小板減少癥患者體內凝血-纖溶系統失衡容易導致母嬰不良結局。因此，全面、準確地評估妊娠合并血小板減少癥患者的纖維蛋白形成速度、溶解狀態以及堅固性尤為重要。TEG為模擬體內凝血全過程的功能性試驗，通過R、K、α、MA和CI參數全面反映患者血液凝固的動態變化，有助于臨床醫師指導成分輸血[12]。目前，TEG在評估行急診外科手術、心血管手術的患者的出血風險及圍術期血栓時間，指導抗血小板個體化治療等方面已經取得良好效果[13-14]。因此本研究旨在探討TEG參數在評估妊娠合并血小板減少癥患者母嬰不良結局中的應用價值。

TEG參數中，R為開始檢測到初始血凝塊形成的時間，反映參加凝血過程的凝血因子的綜合作用，高凝時縮短，低凝時延長；K為初始血凝塊形成至振幅達到20 mm所需的時間，相當于凝血酶生成時間，反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用結果，主要受凝血因子活性、纖維蛋白原、血小板量及質量的影響；α為從凝血塊形成點到描記最大曲線弧度所作的切線與水平線的夾角，反映凝血酶形成的速度，即纖維蛋白原的功能；MA為描記圖上的最大振幅，反映凝血塊最大強度及穩定性，主要受纖維蛋白原及血小板的影響，主要反映血小板的聚集功能；CI為結合R、K、α、MA推算得出，反映凝血因子、纖維蛋白原、血小板等所有變量的整體情況，即凝血綜合狀態[15]。本研究結果顯示，與母體或圍產兒結局良好者相比，母體或圍產兒結局不良者的R、K均延長，而α、MA、CI均減小或降低(均P<0.05)，這提示TEG參數的變化可能與妊娠合并血小板減少癥患者的母嬰不良結局有關。其原因可能為：R、K延長，α、MA、CI降低，說明血小板聚集功能和纖維蛋白功能異常，有出血傾向，而產后出血又是產褥感染的誘因。此外，母體凝血功能障礙可導致胎兒宮內窘迫以及新生兒感染、窒息、死亡等不良結局[16]。我們進一步行ROC曲線分析，結果顯示R、K、α、MA和CI分別以3.00 min、1.37 min、66.29°、53.16 mm和2.69為最佳截斷值時對母體不良結局具有一定的預測效能，而分別以4.76 min、1.14 min、54.69°、66.58 mm和2.55為最佳截斷值時對圍產兒不良結局具有一定的預測效能，但聯合5個指標進行預測時的效能優于單一指標預測的效能，且特異度更高(均P<0.05)。因此，臨床上可動態監測妊娠合并血小板減少癥患者的TEG參數以全面評估其凝血功能，從而及時根據患者病情及凝血狀況進行針對性干預，以降低母嬰不良結局的發生率。

綜上所述，TEG參數在預測妊娠合并血小板減少癥患者發生母嬰不良結局中有較好的價值，尤其是聯合R、K、α、MA和CI進行綜合評估。臨床上可動態監測患者的TEG參數，并根據患者病情及凝血狀況及時給予干預，以降低母嬰不良結局的發生率。