視網膜脫離行玻璃體切割術后硅油眼復發視網膜脫離的診療現狀

魏 科，李永蓉，王 欽

0引言

玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯合眼內注入硅油是目前治療視網膜脫離的主要方法之一，而部分患者術后仍會出現視網膜脫離復發，文獻報道硅油填充眼初次治療后視網膜脫離復發率約13.3%～21.4%[1-4]，該病臨床處理較為棘手，預后一般較差且易發生醫療糾紛。現就視網膜脫離患者PPV術后硅油眼復發視網膜脫離的疾病特點、診斷、治療進展及疾病高危因素等作一綜述，以期為臨床診治提供參考。

1視網膜脫離患者PPV術后硅油眼復發視網膜脫離的特點

1.1復發性視網膜脫離的位置特點復發性視網膜脫離以下方多見，可能的原因包括：(1)重力作用，眼內炎性物質多沉積于下方，刺激增殖[5]。(2)硅油比重小，浮于上方，下方頂壓不充分[6]。重硅油雖可較好頂壓下方視網膜，但其存在易乳化、促進視網膜下增殖以及升高眼壓等不良反應,使其臨床應用存在一定限制[5,7]。

1.2復發性視網膜脫離的時間特點國內外相關文獻報告，復發性視網膜脫離可發生于術后7d～12mo，6mo內復發較多見[6,8-10]。單純裂孔相關因素造成的復發性視網膜脫離往往在術后數周內發生，此類復發性視網膜脫離早期表現常較為“新鮮”，雖然硅油本身的填充頂壓能力可限制部分區域視網膜脫離發展，但其亦具有一定程度刺激增殖的特性[11]，隨著視網膜脫離持續時間延長，如未予合適干預，部分患者眼底增殖及視網膜僵硬或縮短將會加重[12]。術后新發的增殖相關因素引起復發性視網膜脫離者多見于術后數月，其眼底常見較為嚴重的增殖膜，隨著視網膜脫離持續時間延長增殖不斷加重，甚至牽拉產生多個新的視網膜裂孔[13]，加重視網膜脫離。在復發視網膜脫離的患眼中，若硅油通過視網膜裂孔進入視網膜下，則會加速增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)、視網膜僵硬及縮短進程，使得視網膜脫離表現更為復雜化[14]。

1.3不同原發病發生復發性視網膜脫離的特點原發病為單純孔源性視網膜脫離者，其硅油眼復發性視網膜脫離多為裂孔相關因素或PVR等。而若患者合并增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)，當全身情況不佳或血糖控制不理想時，其硅油眼復發性視網膜脫離表現常較為復雜，多進展較快且易產生PDR持續加重，這部分患者眼底微循環功能嚴重受損，加之術中可能需要進行視網膜增殖膜的剝除，其醫源性視網膜裂孔(醫源孔)及術中術后出血可能性也顯著增高，馮燕兵等[15]指出PDR的發生發展與血糖控制水平呈正相關。術中徹底止血，盡量解除視網膜牽引，仔細而輕柔地剝除增生膜，充分而合理的視網膜激光光凝對控制術后PDR進展有幫助。PDR患者眼內新生血管的產生也始終是眼科醫生需要攻克的難題[16]，研究顯示，眼內血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)異常增加是PDR進展的重要風險因素[17]。范思均等[18]報道，圍手術期使用抗VEGF藥物可在一定程度降低PPV圍手術期眼內VEGF及色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor,PEDF)的水平,減少術中電凝次數,降低術后醫源性視網膜裂孔及玻璃體再積血發生率,從而減少視網膜脫離復發風險。

2視網膜脫離患者PPV術后硅油眼復發性視網膜脫離的診斷

2.1眼底鏡檢查間接或直接檢眼鏡是術后眼底復查常用方法，在屈光介質清澈、瞳孔情況良好及患者配合理想的情況下，大多數的眼底異常能被發現，但周邊視網膜細小裂孔較難被間接檢眼鏡檢出[13]，必要時可以使用三面鏡檢查。

2.2眼部影像學檢查眼部B超：超聲波在硅油中衰減很快，僅可見部分球壁，故使用眼部B超診斷硅油眼視網膜脫離較為困難，曹燕等[19]通過對玻璃體視網膜手術眼內硅油充填后的B超觀察提出，可利用硅油大部分情況下不是100%填充玻璃體腔的情況，采用改變頭位或體位的方法避開硅油觀察眼底，如坐位低頭可較好觀察下方視網膜。超廣角眼底照相是目前較為便捷的眼底檢查方法，能獲得近200度的直觀眼底影像，但Kornberg等[20]的一項研究指出，超廣角眼底照相對于上下周邊視網膜裂孔及異常發現率較低。OCT能較為清晰地反映視網膜脫離，尤其對于淺脫離具有較高識別率，可對重點疑似區域進行核查。

2.3眼前節檢查視網膜脫離時，眼內炎性因子增多[21]，當患者術后出現新發的虹膜黏連等較嚴重的前房炎癥表現時，需仔細檢查眼底，警惕視網膜脫離復發。

3視網膜脫離患者PPV術后硅油眼復發性視網膜脫離的治療

視網膜脫離患者PPV術后硅油眼的復發視網膜脫離多需手術治療[22]，需重視手術時機及方案的合理選擇。

3.1再手術時機因在無視網膜脫離區域的首次PPV術中的視網膜光凝或冷凝形成較穩固黏連需要2～3wk[9]，而視網膜前膜的成熟約需6～12wk[23]，故目前較為常用的手術標準為黃斑未脫離者可嚴密監控6～8wk，等增殖膜成熟易剝時再行手術[13]，而累及黃斑者需及時手術[6]。Sharma等[4]的研究提示，硅油填充狀態下，黃斑區視網膜脫離的范圍及程度會得到一定程度的限制，這有益于患者術后視功能的恢復。

3.2手術方式根據每例患者視網膜脫離復發的特點及目前可選用眼內填充物的種類限制，可考慮選用的方法有：鞏膜外冷凝+鞏膜外加壓和(或)扣帶術；硅油下剝膜術；硅油置換視網膜復位術等，因手術眼為硅油填充狀態，故術中需注意前房乳化硅油滴的去除以獲得良好的手術視野[4]。

3.2.1鞏膜外冷凝+鞏膜外加壓和(或)扣帶術適用于赤道前局限性視網膜脫離，無明顯增殖，視網膜下無硅油者，Kornberg等[20]研究指出裂孔被頂壓及復位的視網膜能抑制視網膜色素上皮細胞的增殖與移行,可減少增生性玻璃體視網膜病變的發生。Acar等[24]報道術后1mo內復發的下方孔源性視網膜脫離采用該術式效果確切，不需要等待增殖過程的“成熟”,并發癥較少且廉價，良好的加壓嵴可頂壓裂孔并使其靠近硅油。研究發現視網膜裂孔復位良好后，PVR情況較手術前有減輕或沒有進展, 說明裂孔被頂壓及復位的視網膜能抑制視網膜色素上皮細胞的增殖與移行, 減輕PVR的發生[25]。術中尚需注意眼壓變化，發現眼壓較高時可放出部分硅油。 Wei等[13]建議在扣帶術視網膜下液吸收后做加壓嵴附近360度光凝以增強視網膜牢固性。臨床上該術式若效果不佳尚可進行Ⅱ期硅油置換視網膜復位術。

3.2.2硅油下剝膜術適用于增殖牽拉導致視網膜脫離者，劉三梅等[26]報道27G雙通道(無灌注)聯合閥門套管硅油眼復發性視網膜脫離治療方法通過硅油下剝膜，可聯合或不聯合鞏膜外加壓及環扎，該術式耗時較短，損傷小，并發癥少，減少再注入硅油費用，可能具有更高性價比。術中需注意眼壓的維持，必要時補充硅油或空氣[27]。增殖膜撕除后如仍有視網膜持續牽拉或縮短，則需改變術式行視網膜切開[13]。

3.2.3硅油置換視網膜復位術適用于眼后極部及周邊部需大范圍剝膜操作、視網膜下大量硅油、嚴重的視網膜下增殖、嚴重前部PVR或視網膜縮短者需要大范圍視網膜切開以復位視網膜者[28]。術中應仔細尋找裂孔，處理增殖膜。對于裂孔，需切凈裂孔周圍玻璃體，剝除增殖膜，切除失去彈性的裂孔邊緣，2級激光斑包繞裂孔3周，視網膜變性菲薄處注意控制激光參數以避免激光孔[9]；對于增殖嚴重，視網膜僵硬區域可考慮行視網膜切開，該方法還可直接去除潛在未發現的細小視網膜破損區[29]，但大范圍視網膜切開使得脈絡膜大面積暴露，易造成頑固性低眼壓，需慎重使用。另一種方法是聯合鞏膜扣帶術，其一方面可降低視網膜緊張度[8]，另一方面可縮短眼內硅油駐留時間從而降低硅油并發癥[13]。對于高齡患者(65歲以上)因保持體位困難，下方孔也可考慮聯合外加壓[10]，但也有學者報道，下方孔源性視網膜脫離PPV+硅油聯合鞏膜環扎對于患者沒有額外好處，不聯合環扎者術后功能恢復更好[30]。對于有晶狀體眼，術中聯合超聲乳化可以將周邊基底部PPV更干凈，直接減少前玻璃體牽引以及前部增生支架，且更易進行周邊視網膜檢查處理[29]。

4視網膜脫離患者PPV術后硅油眼復發性視網膜脫離的高危因素

4.1視網膜裂孔相關因素因原裂孔封閉不佳、重新開放或新裂孔產生，眼內液體或硅油進入視網膜下，造成的視網膜脫離復發，多見于術后早期復發者。因目前常用硅油比重小于水，較難對下方視網膜提供足夠支撐，故下方裂孔更易導致視網膜脫離復發[31]，常見以下情況。

4.1.1術中遺漏裂孔術中未能發現所有視網膜裂孔尤其是下方裂孔，如裂孔較小，裂孔位置周邊，隱藏于視網膜皺褶處等，有晶狀體眼中部分周邊視網膜常暴露不佳，易發生裂孔遺漏[32-35]。

4.1.2裂孔封閉不佳或重新開放裂孔封閉不佳或重新開放[33,35]常見原因有：(1)裂孔周邊視網膜光凝或冷凝不扎實，導致術后裂孔閉合不佳，巨大裂孔因其裂孔邊緣易收縮變硬，使得裂孔閉合困難，可仔細切除裂孔僵硬孔緣，兩個側角處的徹底PPV及扎實光凝或冷凝可降低視網膜脫離復發率[36]。(2)視網膜裂孔周邊玻璃體未切凈或增殖膜處理不徹底，牽拉未能完全解除。殘留的玻璃體可成為PVR形成的支架從而誘發視網膜脫離，因曲安奈德顆粒易被玻璃體捕獲，常用于術中玻璃體染色(0.1～0.3mL,40mg/mL)確認PPV是否徹底及玻璃體后脫離是否滿意，且可減少術后纖維增殖及PVR強度[37]。(3)患者術后體位保持不佳導致裂孔封閉不良[38]，需加強術后宣教提高患者體位依從性。魏勇等[39]的一項研究指出，高齡患者(大于60歲)體位保持常存在困難，且常見脈絡膜萎縮，裂孔愈合較慢，易復發視網膜脫離。(4)合并高度近視的黃斑裂孔[8,34]，黃斑裂孔無法通過光凝或冷凝封閉，高度近視者后極部視網膜下脈絡膜萎縮嚴重，白色鞏膜暴露，表現為黃斑“白孔”，后鞏膜葡萄腫使得局部視網膜張力增大，視網膜復位困難，加之黃斑區視網膜素質不佳[40]，術后愈合較差[39]。

4.1.3醫源孔Chen等[41]的一項Meta分析表明，20G PPV術的醫源孔發生率為12.78%(771/6033)，視網膜脫離復發率為2.52%(76/3010)，23G/25G微小切口玻璃體手術的醫源孔發生率為6.29%(330/5242)，視網膜脫離復發率為1.57%(63/4012)。樊文英等[42]回顧性分析玻璃體手術前不伴視網膜裂孔或視網膜脫離的379例404眼，發現術后出現周邊部視網膜裂孔者，92.7%位于有鞏膜切口象限，其中鞏膜三通道處：主操作手處52.7%，副操作手處(30.9%)，灌注口處(9.1%)，提示醫源孔可能與術中器械頻繁進出有關。醫源孔還常見于玻璃體與視網膜連接緊密的區域，如視網膜格變區或瘢痕區等。除術中仔細操作外，合理使用重水等降低視網膜活動度[27]、盡量減少不必要的眼內器械進出、避免過度光凝的激光孔[9]、高速PPV、使用帶套管的鞏膜穿刺針、合理的PPV參數、23G及以上微創玻璃體切割(microincision vitrectomy surgery,MIVS)等可降低醫源孔發生率[41]。尤其要避免下方的醫源孔，出現醫源孔時，可考慮使用電凝等方法及時標記以免術中遺漏封閉。

4.1.4新發裂孔黃欣等[6]通過回顧性分析52例硅油填充眼的復發性視網膜脫離患者，發現周邊部易新發裂孔，尤其以下方萎縮孔多見，并分析其原因可能包括：受嚴重PVR影響，下方視網膜多見萎縮灶，增殖病變易發生在下方，易加重視網膜牽拉，加之硅油浮力也使得下方視網膜長期處于牽拉狀態，容易產生視網膜裂孔。如裂孔發現較早尚未引起明顯視網膜脫離可考慮硅油下局部視網膜激光術。

4.2增殖膜相關因素因術后視網膜增殖膜牽拉造成視網膜脫離復發，常見的情況包括：PVR及PDR。

4.2.1 PVRPVR是較為常見的視網膜脫離復發原因[42]，術前牽拉未能有效解除可造成術后數周內復發視網膜脫離，而PVR尤其前部或視網膜縮短引起的復發性視網膜脫離則發生較晚[13]。硅油本身及其溶解聚集的眼內親脂物質可能會刺激視網膜前膜的增殖，這種影響對于內界膜受損的視網膜區域更加顯著[11]。硅油下的再增殖還可能來源于未妥善處理的視網膜裂孔及手術本身對眼內環境的擾動、術中玻璃體后脫離不充分、殘留玻璃體過多、視網膜前或下出血[8]、視網膜光凝及冷凝等本身也可刺激纖維蛋白的形成[43-44]。眼內硅油因其表面張力較大，一般難以通過視網膜裂孔進入視網膜下，但當裂孔較大且其邊緣因增殖牽拉或視網膜縮短等因素存在而明顯翹高時，硅油亦可進入視網膜下，隔離視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)與視網膜，紊亂其生理代謝，刺激視網膜下膜形成，加重PVR及視網膜縮短[14]。國內外研究指出：PVR≥C、下方或前段PVR為視網膜脫離復發高危因素[6,8,10,45-46]，視網膜切開雖可處理一些復雜視網膜脫離，但其本身亦會加重術后增殖及視網膜縮短導致視網膜脫離復發[47]。

4.2.2 PDR糖尿病視網膜病變患者血糖控制不佳或視網膜光凝不充分等會造成或加重PDR，嚴重者視網膜牽拉明顯，引起視網膜脫離復發[48]。

4.3高度近視高度近視者易復發視網膜脫離，硅油眼環境下亦如此[8,45]，眼軸增長可產生諸如視網膜變性劈裂、后鞏膜葡萄腫、脈絡膜萎縮等并發癥。周邊視網膜常存在進行性的視網膜萎縮，部分可形成新的視網膜裂孔[49]，且高度近視患者玻璃體易液化濃縮，在基底部及睫狀體平坦部玻璃體皮質與視網膜黏連比較緊密，術中難以清除干凈，殘留的玻璃體容易機化形成纖維增殖膜牽拉視網膜，從而引起視網膜脫離復發[32,35,50]。

4.4硅油填充不足或硅油乳化嚴重前次手術硅油填充明顯不足可造成視網膜脫離復發[8]，其原因包括：硅油的機械頂壓力不足，不能對病變區域視網膜提供持久可靠的支撐，同時眼內水油界面水的一側易聚集炎性因子，刺激前膜形成[51-52]，形成視網膜牽拉力；硅油填充不足時，還可引起眼內“硅油震蕩”，促使硅油乳化分散其表面張力，進一步降低頂壓效果，且乳化的硅油更易通過閉合不良的視網膜裂孔進入視網膜下腔造成視網膜脫離，這種情況在低黏度硅油中較明顯[52]。眼內出血或活躍的炎癥等也會加劇硅油的乳化。

4.5既往手術次數國內外學者報道[1,46]，多次眼內手術使得血-眼屏障受損嚴重，加重術后炎癥反應，刺激PVR和膜增殖[50-51]，增加視網膜脫離復發風險。

5總結與展望

近十年來隨著PPV手術量不斷增大，對于硅油眼復發視網膜脫離的研究越來越深入，作為一種較為特殊的視網膜脫離類型，該病目前尚無治療共識，給醫患雙方帶來較大壓力。

對于存在高危因素患者在術前談話時應予以充分說明，術前與術中對高危因素針對性預防，術后加強宣教以增強患者定期復查依從性，術后仔細復查有助于早期發現無主觀癥狀的視網膜脫離復發患者，尤其需注意下方視網膜的檢查。對于視網膜脫離復發患者，需個體化最佳診療方案，并進一步加強醫患溝通，取得患者的理解與配合。再次手術需注意視網膜的解剖復位及功能保護。尋找更為合適的眼內填充物、玻璃體手術技術的提高及設備的完善值得進一步研究。