MECT聯用氟西汀治療抑郁癥誘發癲癇1例

陳志民 李 雪 李 武△

(1濟寧醫學院精神衛生學院，濟寧 272013;2濟寧市精神病防治院，濟寧 272051)

青少年抑郁癥是以心境壓抑、不愉快、思維聯想遲緩，認知功能損害、意志活動減退以及軀體癥狀為臨床特征的心境障礙疾病，發病率約4%～8%，男女比例1∶2，其中經2種及以上抗抑郁藥物治療效果仍欠佳屬難治性抑郁癥。難治性抑郁癥治療周期較長，且治療效果欠佳，并影響患者及家屬治療信心，尤其是兒童青少年抑郁癥治療，用藥較為局限，其療效和安全性研究也相對較少?？挂钟羲幙稍黾幼詡?、自殺及沖動行為[1]，對于青少年難治性抑郁癥治療目前可考慮聯合藥物、心理及物理治療等。國內外一致認為無抽搐電休克治療(MECT)是當前治療抑郁癥及精神分裂癥極為有效和安全的治療手段，有效率達86.7%～94%，也被推薦治療青少年難治性抑郁癥[2]，治療一般8～12次，療效較為滿意。MECT安全性極高，死亡率約為0.01‰，其常見不良反應包括心律失常、延遲性呼吸暫停、頭痛、惡心及認知損害(如順行性遺忘)等。而本例MECT聯合氟西汀治療難治性抑郁癥患者后出現癲癇大發作，此并發癥較為罕見，報道如下。

1 病例資料

患者女性，14歲，漢族，未婚未育，初二學生，體型瘦弱，儀表姿態較為端正。因“心煩、少語、悲觀2年，加重3月”于2020年8月2日收入院治療。患者于兩年前無明顯誘因出現睡眠差，話少，情緒低落，興趣減低、自卑，自覺能力減低、不愿上學等，病情逐漸加重，自殺念頭頻繁出現，曾以吞服大量藥物、割手腕等方式自殺及自傷，于?？漆t院就診，門診診斷：不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作，服用草酸艾司西酞普蘭、阿戈美拉汀、丙戊酸鎂緩釋片等藥物治療，治療3月余，無明顯改善。患者入院時主要表現為頭痛不適，情緒低落、心煩、哭泣。既往史、個人史無特殊，體格檢查右手腕數道新生表淺劃痕。精神檢查：意識清，接觸被動，檢查欠合作，問話少答，有時頭痛，思維聯想遲緩，思維內容消極，未查及明顯幻覺妄想，情緒低落、自我評價低，有割手腕等自殺行為，少語、少動，意志活動下降，注意力不集中，記憶、智力正常，承認自己有病，可部分意識到自身情緒問題，對于自身表現無法完全解釋清楚，有治療愿望，自知力不完整，社會功能受損。實驗室檢查無異常發現，影像學檢查均未見異常。腦電圖、心電圖未見異常。宗氏抑郁自評量表76.25分，漢密爾頓抑郁量表(17項版)評分為35分。

入院診斷：不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作。

治療：入院后根據患者既往治療服用艾司西酞普蘭聯用阿戈美拉汀治療3月余，效果仍欠佳，考慮患者當前抑郁癥狀較重，自殺觀念強烈，遂給予鹽酸舍曲林100mg/次qd；碳酸鋰0.25g/次bid；草酸艾司西酞普蘭10mg/次qd，并逐步減停；喹硫平0.15g/次qn；心理輔導；采用經顱磁刺激治療，治療部位于左側背外側前額葉，頻率10Hz，刺激時間4s，時長20min，800個脈沖，治療約4周，期間未見明顯異常表現，舍曲林逐步加量，最大量加至200mg/次qd，治療1月后仍情緒低落、想哭，后調整用藥，交叉換藥，舍曲林減停，鹽酸氟西汀分散片20mg/次qd，最大量加至60mg/次qd；喹硫平0.1g/次qn；治療1月，治療效果仍不理想，情緒仍較差，低落，哭泣，較為緊張，不愿與人交流，思維聯想遲緩，睡眠差，間斷蘇醒，自我評價低，有自傷念頭，意志活動減退，病理性增強，部分自知力，漢密爾頓抑郁量表評分17分。經3種以上抗抑郁劑治療后，患者情緒仍較為低落，仍存在較為強烈的自傷、自殺觀念，與家屬溝通后，考慮行MECT，氟西汀減量至20mg/次qd，喹硫平維持原劑量使用。藥物減量第2天，患者于2020年9月24日首次行MECT，選擇波寬0.5ms，頻率10Hz，通電時間5.6s，電量50.5mc，能量10%，發作持續約5s，發作不完全，未見明顯肌群收縮，治療后未見不良反應。9月26日第2次MECT，將能量加至15%，余藥物及頻率等較前無變化，面部肌群可見收縮，治療后無明顯不適。9月28日行第3次MECT，治療后未見不良反應。9月29日下午16∶32，患者突然四肢僵直，呼之不應，倒地不起，意識不清、雙眼上翻、四肢抽搐，有輕微舌咬傷，無大小便失禁，持續2～3min，發作后表情迷茫，約20min后患者意識逐漸恢復，對發作過程不能回憶，急測血壓137/69mmHg，心率106次/min，患者屬突發癲癇癥狀，此前未見明顯異常，患者未訴特殊不適，癥狀持續時間僅為數分鐘，并逐漸緩解，排除癲癇持續狀態[3]，考慮為癲癇大發作。臨時予以地西泮5mg肌注、口服氯硝西泮1mg/次qn，口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉0.2g/次bid，次日將氟西汀停用，改用度洛西汀初始劑量20mg/次qd,逐漸加至60mg/次qd，同時暫停MECT。當晚復查腦電圖未見明顯異常波，為正常范圍腦電圖。2020年10月1日查房，患者情緒好轉，面帶笑容，夜間睡眠可，無明顯不適，未再癲癇發作，復查視頻腦電圖示：雙枕區以中波幅9～10Hz α活動為主，腦電圖正常；截至2020年10月20日，患者接觸較前主動，情緒較為愉悅，睡眠、飲食及二便正常。后因學業要求出院。出院后隨訪患者三月，患者目前服用度洛西汀、喹硫平藥物治療，情緒平穩，未再出現情緒低落、煩躁表現，同時未再出現抽搐等癲癇發作表現。

2 討論

回顧本案例診療全程，分析出現癲癇發作的可能性因素，包括影響癲癇發作閾值，抗抑郁藥物的使用，MECT引發癲癇發作機制等方面。并就此給予部分癲癇發作的處理建議。

2.1 癲癇發作的可能因素

本病例患者家庭環境方面家屬較為迷信，曾帶患者至神婆治療，且病程較長，就診時心理壓力較大。研究發現可能降低癲癇發作閾值因素包括睡眠減少、酒精及藥物使用、閃光燈的照射和壓力較大等[4]。藥物方面如氯氮平、頭孢菌素、氟喹諾酮、安非他酮和曲馬多等已被證明可以降低癲癇發作閾值，從而引起癲癇發作。目前研究認為藥物誘發的癲癇發作可不診斷癲癇[5]。該患者在接受MECT前已將藥物減至最低劑量，筆者認為藥物因素影響較小。本例行MECT，仍出現癲癇發作，經顱磁治療20次過程中患者未出現明顯癲癇樣表現，停用經顱磁治療數周后，仍未出現異常表現，因此患者治療間期出現癲癇大發作，考慮與MECT刺激劑量有關。

2.2 MECT與癲癇

MECT通過在短時間持續刺激和頻率不斷增加的刺激序列中傳遞電流直到癲癇發作，通過成功誘發癲癇進而緩解精神癥狀。MECT刺激劑量是產生癲癇所需的電刺激量,刺激劑量等于刺激持續時間、脈沖頻率、脈沖振幅和脈沖寬度的乘積。不良反應如近事記憶缺失，頭痛頭暈，惡心嘔吐等，可自行緩解。MECT后島葉灰質體積增加，促進精神病性癥狀的恢復，這一現象可能與電休克機制有關[6]。MECT過程中，出現癲癇閾值增加和癲癇持續時間縮短[7]，意味著MECT也有抗驚厥作用。但既往國外研究發現MECT繼發癲癇發作病例[8]，此例患者所采用的刺激能量為15%，引發的癲癇抽搐表現不明顯，且治療后有較長緩解期。若考慮癲癇發作和MECT的關系，即MECT提高了癲癇發作閾值，癲癇發作可能是MECT造成[9]。

2.3 抗抑郁藥與癲癇

目前指南不建議對輕度抑郁兒童及青少年患者使用抗抑郁藥，對中度至重度抑郁患者在經過3個月的特定心理治療試驗證明不成功后才使用藥物。眾多研究表明，大多數抗抑郁藥物相關的癲癇發作可能是藥物使用的超高劑量有關[10]，特別是藥物過量，這與動物癲癇模型一致[11]。一般兒童青少年首次無誘因發作概率為0.033%～0.082%[5],與一般人群相比，患有情緒障礙的患者癲癇發作的風險更高。文獻顯示當氟西汀藥物劑量在20～60mg劑量下癲癇的發生率為0.2%，即在服用氟西汀治療抑郁癥期間，癲癇發作風險較常人增加約7倍，也曾有報道奧氮平聯用氟西汀出現癲癇樣發作[12]?；仡櫺杂^察研究表明，經SSRIs類藥物治療后，27.5%頻繁癲癇發作的患者發作頻率出現降低，表明SSRIs可能產生了積極的抗癲癇作用[10]。研究發現SSRIs和SSNRIs在治療劑量下一般都是安全的，且不會加重癲癇發作頻率[10]?？挂钟羲幣c癲癇發作之間并未得到明確統一結論，本例患者經多種抗抑郁藥物治療前后，監測腦電圖未出現明顯異常波。因此，正在接受抗抑郁藥物治療的抑郁癥患者癲癇發作的發生可能是精神疾病自然病程的表現，而不是精神藥物的醫源性作用[10]。

2.4 癲癇發作治療

對于新發癲癇發作患者，腦電圖和影像學的具體結合對診斷癲癇是必要的。如果簡單認為一次發作結合一個病變或一次發作結合腦電圖癲癇樣尖刺自動滿足癲癇的診斷標準，那就過于簡單化了[7]，我們應完善病史、體格檢查、腦電圖和腦成像等資料，進行全面準確的診斷。在新發作癲癇后首次服用抗癲癇藥物的患者中，有7%～31%出現不良反應，最常見癥狀是嗜睡、頭暈、視力模糊、皮疹、注意力和記憶困難。有研究表明2/3新發作癲癇患者無須治療，但預防癲癇復發是必要的。對于新發癲癇患者，停止當前使用的精神類藥物及物理治療可能是最佳選擇；在考慮治療時，臨床醫生需要了解癲癇復發的風險、發作類型和病因、合適的抗癲癇藥物選擇以及預期的治療時間。初步治療建議靜脈注射苯二氮卓類藥物，必要時可重復使用[13]，為降低癲癇復發的可能性，暫停MECT；在選擇抗癲癇藥物時，應著重考慮治療開始時間即癲癇發作期，需要快速給予抗癲癇藥物，考慮使用一線單藥治療并且可用靜脈制劑的藥物包括苯妥英鈉、丙戊酸鹽、左乙拉西坦等?？拱d癇藥物的選擇還應考慮患者的共病、其他藥物的使用、年齡、性別和藥物費用等因素。

綜上所述,本例患者整個病程治療，接受多種抗抑郁藥治療后，部分藥物治療在時間上可能并未完全滿足“足量、足療程”標準，效果欠佳，行3次MECT后，出現意識不清、四肢抽動僵直等癲癇發作表現，患者癲癇發作時長較短，且為單次大發作，緩解后無持續反復表現，可與電療后持續狀態相區別，考慮患者用藥史及全程病史，本例出現癲癇發作可能是MECT的刺激劑量較高所造成。有研究建議在成人患者行MECT時減少抗精神病藥物劑量的使用[14]。

目前國內MECT間歇期患者出現癲癇大發作病例較為罕見，本例分析了患者MECT聯合氟西汀藥物治療過程中誘發癲癇發作的各種可能性因素，并提供治療參考，提示臨床醫務人員對于MECT治療需提高警惕，對其不良反應需進一步了解，為臨床MECT治療提供經驗。目前對于兒童青少年難治性抑郁癥患者MECT所需要的具體安全刺激劑量仍未得到明確結論，年齡、性別、疾病種類、所用藥物等因素都可能影響MECT有效安全刺激劑量，需進一步探索。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。