大型公立醫(yī)院引領(lǐng)的同質(zhì)化“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式構(gòu)建與應(yīng)用

劉坤 王珂 張雨晨 徐偲瑜 高敏 張蒙 劉爭(zhēng) 王埡 朱紅 黃浩

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.心內(nèi)科 b.國(guó)有資產(chǎn)管理部 c.護(hù)理部，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要通過(guò)“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)[1]。2018年7月《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]提出以人民健康為中心，以社會(huì)需求為導(dǎo)向，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理人員培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，增加護(hù)理服務(wù)供給，精準(zhǔn)對(duì)接人民群眾多樣化、差異化的健康需求。2019年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委確定了6個(gè)試點(diǎn)省份[1]，其他省份也進(jìn)行了積極的試點(diǎn)探索。但文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]表明，仍然存在一些不足之處值得我們深入研究：經(jīng)營(yíng)模式多以民營(yíng)為主、缺乏實(shí)體醫(yī)院的技術(shù)支撐、平臺(tái)管理欠規(guī)范、對(duì)護(hù)士的能力培養(yǎng)和考核存在不足、護(hù)理品質(zhì)與安全令人擔(dān)憂、難以覆蓋偏遠(yuǎn)地區(qū)等問(wèn)題?；诖?，我院作為大型公立醫(yī)院和西南地區(qū)疑難重癥診療中心，在利用自身優(yōu)勢(shì)醫(yī)療和護(hù)理資源的同時(shí)，也在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方面進(jìn)行了有益探索，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 同質(zhì)化“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式設(shè)計(jì)理念

居家護(hù)理是對(duì)出院患者的延伸服務(wù)，即患者可以在家庭環(huán)境中接受護(hù)理服務(wù)[5]。隨著人口老齡化，失能、高齡和空巢老人的增加，使得很多帶病生存的老年人對(duì)居家護(hù)理服務(wù)需求激增。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與衛(wèi)生健康工作的深度融合，部分地區(qū)出現(xiàn)了“網(wǎng)約護(hù)士”，為廣泛開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)提供了有利條件，但也存在著資質(zhì)不一及服務(wù)規(guī)范欠缺等問(wèn)題[3]。為了保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中質(zhì)量和安全，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提升護(hù)士執(zhí)業(yè)能力，切實(shí)維護(hù)廣大人民健康權(quán)益和生命安全，我院與武侯區(qū)衛(wèi)生健康局緊密合作，先期試點(diǎn)與3家社區(qū)醫(yī)院建立了基于互聯(lián)網(wǎng)+的分級(jí)協(xié)同護(hù)理服務(wù)模式，并通過(guò)同質(zhì)化管理來(lái)提升護(hù)理服務(wù)過(guò)程中所涉及的人員、耗材、信息與管理等的能力和品質(zhì)。

2 基于同質(zhì)化理念的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式構(gòu)建

2.1模式主體內(nèi)容明確 (1)提供主體：我院和以社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為服務(wù)提供主體。由我院主要負(fù)責(zé)基層護(hù)士能力提升和技術(shù)指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)院主要承擔(dān)患者線下護(hù)理任務(wù)。護(hù)士準(zhǔn)入條件：具備5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上技術(shù)職稱(chēng)；上崗條件：開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理服務(wù)前，應(yīng)接受護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)技能培訓(xùn)，考核通過(guò)后方能開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)；退出機(jī)制：護(hù)士違反相關(guān)法律法規(guī)和不良執(zhí)業(yè)行為記錄予以退出。(2)服務(wù)項(xiàng)目：根據(jù)我院前期針對(duì)社區(qū)居民和慢病患者開(kāi)展的護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查結(jié)果，結(jié)合我院專(zhuān)科護(hù)理開(kāi)展情況，和已開(kāi)展院內(nèi)護(hù)理門(mén)診的成熟經(jīng)驗(yàn)，在充分評(píng)估居家環(huán)境因素和執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，選定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較低、實(shí)施難度較小的護(hù)理操作，最終確定第一批護(hù)理項(xiàng)目為傷口換藥護(hù)理和PICC管路護(hù)理。(3)各方職責(zé)：我院作為大型公立醫(yī)院負(fù)責(zé)制定專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，并對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行理論和實(shí)操培訓(xùn)在后期服務(wù)開(kāi)展過(guò)程中進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；社區(qū)醫(yī)院護(hù)士負(fù)責(zé)承接患者護(hù)理服務(wù)需求，開(kāi)展線下(定點(diǎn)及上門(mén))護(hù)理服務(wù)。(4)服務(wù)價(jià)格：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格參考成都市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本及護(hù)士勞務(wù)技術(shù)價(jià)值等因素，與社區(qū)醫(yī)院和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商協(xié)商服務(wù)價(jià)格，定點(diǎn)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(含基礎(chǔ)耗材)為中換藥43.9元/次，PICC管路護(hù)理109元/次，上門(mén)護(hù)理增加相應(yīng)的路途時(shí)間成本和交通成本費(fèi)用。(5)護(hù)士排班：定點(diǎn)護(hù)理采用排班制進(jìn)行工作安排；上門(mén)護(hù)理由根據(jù)患者預(yù)約情況采用固定排班與護(hù)士休息時(shí)間自由接單相結(jié)合。

2.2建立管理制度與護(hù)理規(guī)范 為積極防范執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，我們完善了相關(guān)管理制度與流程。建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士準(zhǔn)入及退出管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士日?？己斯芾碇贫?、護(hù)士?jī)x表規(guī)范、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、電子護(hù)理文書(shū)管理制度、醫(yī)用耗材管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、人員培訓(xùn)考核制度、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)制度、安全(不良)事件管理制度、居家護(hù)理特殊情況應(yīng)急預(yù)案。通過(guò)制度化與規(guī)范化的培訓(xùn)及管理來(lái)引導(dǎo)護(hù)士熟悉互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)士的認(rèn)知和能力，切實(shí)保障互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與安全。在提升護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)和應(yīng)急能力的同時(shí)，建立了疑難護(hù)理患者在線會(huì)診與轉(zhuǎn)診方案，進(jìn)一步降低護(hù)士在線下護(hù)理過(guò)程中的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息平臺(tái)建立 基于與第3方科技公司的科研課題為基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)了大眾端小程序、醫(yī)護(hù)APP和平臺(tái)管理端3個(gè)主要應(yīng)用平臺(tái)，平臺(tái)管理端依據(jù)功能層級(jí)劃分，分為平臺(tái)總管理端和社區(qū)醫(yī)院子管理端。社區(qū)醫(yī)院子管理端主要用于社區(qū)醫(yī)院管理員對(duì)本機(jī)構(gòu)內(nèi)已加入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)的護(hù)士進(jìn)行人力資源與服務(wù)訂單、質(zhì)量追蹤管理和財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)等內(nèi)容進(jìn)行管理。并在2020年5-6月順利完成了社區(qū)定點(diǎn)護(hù)理和上門(mén)居家護(hù)理服務(wù)的全流程測(cè)試。可通過(guò)手機(jī)小程序和APP實(shí)現(xiàn)在線下單、訂單咨詢(xún)、線下護(hù)理和電子護(hù)理記錄全程追溯，并可在線進(jìn)行自我護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)。

2.4社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約入駐 為了有效增加護(hù)理服務(wù)供給，充分發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉和帶動(dòng)作用，提升基層醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)能力，我院與周邊社區(qū)醫(yī)院建立了長(zhǎng)效合作機(jī)制。2020年3月與武侯區(qū)衛(wèi)健局醫(yī)管中心簽訂了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”試點(diǎn)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)，同年8月與武侯區(qū)衛(wèi)健局簽訂了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”協(xié)同服務(wù)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)。通過(guò)與試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院的多輪現(xiàn)場(chǎng)溝通與專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理環(huán)境評(píng)測(cè)后，與區(qū)內(nèi)3家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)合作協(xié)議，并由社區(qū)醫(yī)院派專(zhuān)人對(duì)本單位入駐“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)的護(hù)士進(jìn)行管理。

2.5大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制 通過(guò)試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院的示范作用，逐步與更多的社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，以大型公立醫(yī)院的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)和專(zhuān)科護(hù)理能力為引領(lǐng)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的建立與應(yīng)用、專(zhuān)科護(hù)理能力提升培訓(xùn)的輸出等帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升護(hù)理服務(wù)能力，以普及面更廣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的提供主體，以此來(lái)保障基層護(hù)理服務(wù)的提質(zhì)增量。通過(guò)線上線下的課程與實(shí)操、實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程指導(dǎo)來(lái)持續(xù)提升基層護(hù)士的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理能力，以護(hù)理專(zhuān)家與基層護(hù)士聯(lián)合門(mén)診的形式開(kāi)展長(zhǎng)期的實(shí)地指導(dǎo)，并提升基層機(jī)構(gòu)護(hù)理影響力。對(duì)于特殊疑難重癥患者開(kāi)通大型公立醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理轉(zhuǎn)診綠色通道。通過(guò)基層護(hù)理服務(wù)能力的不斷提升，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理品牌影響力，吸引更多的患者在社區(qū)及家庭接受護(hù)理服務(wù)，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士有能力承接更多的專(zhuān)科護(hù)理需求。

2.6護(hù)士服務(wù)能力提升 王莉等[6]研究顯示，每次派出2名護(hù)士進(jìn)行上門(mén)護(hù)理，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有保障，部分患者在預(yù)約時(shí)希望是三級(jí)醫(yī)院或較熟悉的專(zhuān)科護(hù)士上門(mén)等偏好選擇，存在人力資源成本過(guò)高問(wèn)題。我院作為大型公立醫(yī)院、傷口專(zhuān)科護(hù)士和靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地，教學(xué)實(shí)力雄厚。為了有效提高參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士的執(zhí)業(yè)能力，針對(duì)性地構(gòu)建了專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)體系。根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的特點(diǎn)，聯(lián)合多家大型公立醫(yī)院組建了傷口護(hù)理和PICC護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)師資團(tuán)隊(duì)，并構(gòu)建了初、中、高級(jí)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理晉級(jí)培訓(xùn)課程體系和線下實(shí)操與考核要求。晉級(jí)理論采用線上學(xué)習(xí)的方式，隨時(shí)隨地利用空余時(shí)間夯實(shí)基礎(chǔ)與專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理知識(shí)，理論考試合格后方能進(jìn)入實(shí)操環(huán)節(jié)。晉級(jí)實(shí)操由專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理專(zhuān)家一對(duì)一帶教，助力學(xué)員操作技能快速提升，并嚴(yán)格考核評(píng)價(jià)，在學(xué)員學(xué)習(xí)操作熟練后，再由帶教老師督導(dǎo)學(xué)員獨(dú)立完成20例次合格專(zhuān)科操作后進(jìn)行督導(dǎo)專(zhuān)家組結(jié)業(yè)考核?？己撕细窈蟀l(fā)放結(jié)業(yè)證書(shū)，以保障同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)。每年平臺(tái)將組織護(hù)理專(zhuān)家對(duì)獲證護(hù)士進(jìn)行復(fù)評(píng)考核。建立護(hù)士能級(jí)進(jìn)階體系，實(shí)現(xiàn)患者需求與護(hù)士能力的精準(zhǔn)匹配。

3 同質(zhì)化理念的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式實(shí)施路徑

3.1服務(wù)申請(qǐng)與評(píng)估 患者或家屬通過(guò)微信小程序進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，填寫(xiě)個(gè)人身份信息等進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證；通過(guò)后患方填寫(xiě)病情資料并根據(jù)病情選擇相應(yīng)的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，并在下單時(shí)選擇附近社區(qū)醫(yī)院的定點(diǎn)護(hù)理或上門(mén)護(hù)理服務(wù)。定點(diǎn)護(hù)理由社區(qū)醫(yī)院子管理端負(fù)責(zé)人對(duì)訂單進(jìn)行審核并分派給本單位護(hù)士；上門(mén)護(hù)理由平臺(tái)總管理端進(jìn)行審核并分派訂單(平臺(tái)分派或護(hù)士/患者自主選擇)。

3.2訂單確認(rèn)與分配 患者提交訂單前要求詳細(xì)閱讀知情同意書(shū)和風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)并勾選確認(rèn)，并根據(jù)需求選擇定點(diǎn)護(hù)理或上門(mén)護(hù)理。定點(diǎn)護(hù)理可在入駐平臺(tái)的社區(qū)醫(yī)院內(nèi)選擇，并預(yù)約相應(yīng)的時(shí)間段，訂單提交后社區(qū)醫(yī)院管理端負(fù)責(zé)人會(huì)在24 h內(nèi)對(duì)訂單進(jìn)行審核并分派給所在社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士。上門(mén)護(hù)理則根據(jù)患方需求時(shí)間與入駐平臺(tái)護(hù)士的可提供護(hù)理服務(wù)時(shí)間進(jìn)行匹配，根據(jù)患方需求可指定護(hù)士接單、護(hù)士自主搶單或平臺(tái)匹配派單3種方式。經(jīng)護(hù)士確認(rèn)接單后訂單正式生效。

3.3線下護(hù)理服務(wù) 為確保護(hù)理執(zhí)業(yè)安全和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，每次都會(huì)派出具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)。定點(diǎn)護(hù)理時(shí)患方按訂單約定時(shí)間前往指定的社區(qū)醫(yī)院接受護(hù)理服務(wù)，通過(guò)使用訂單內(nèi)二維碼或短信驗(yàn)證碼進(jìn)行業(yè)務(wù)校驗(yàn)和患者身份確認(rèn)。定點(diǎn)護(hù)理由于護(hù)理人員不涉及外出護(hù)理，所以訂單費(fèi)用不涉及路程費(fèi)用。上門(mén)護(hù)理由入駐平臺(tái)的護(hù)士提供，出發(fā)時(shí)在系統(tǒng)點(diǎn)擊“出發(fā)”進(jìn)行簽到，APP即自動(dòng)開(kāi)啟定位功能。達(dá)到患方住所后，在護(hù)士端平臺(tái)上點(diǎn)擊“到達(dá)”簽到。護(hù)士應(yīng)著裝規(guī)范，佩戴平臺(tái)統(tǒng)一胸牌，并主動(dòng)向患方介紹并出示身份證明，取得患方的配合。身份核對(duì)采用訂單內(nèi)二維碼或短信驗(yàn)證碼，并在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn)。進(jìn)行環(huán)境評(píng)估及用物準(zhǔn)備后，開(kāi)始護(hù)理操作。操作完成后填寫(xiě)護(hù)理評(píng)估及處理記錄，與患方確認(rèn)護(hù)理完成及訂單費(fèi)用后結(jié)束訂單。線下護(hù)理結(jié)束后24 h內(nèi)，患者如有與本次護(hù)理相關(guān)的疑問(wèn)或健康咨詢(xún)，可通過(guò)訂單頁(yè)面與接診護(hù)士進(jìn)行線上溝通與解答。

3.4訂單支付與滿意度評(píng)價(jià) 服務(wù)完成后，如有除基礎(chǔ)耗材外的增項(xiàng)耗材和護(hù)理費(fèi)用，可通過(guò)微信小程序進(jìn)行訂單支付。支付完成后患方可針對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)技能、溝通方式及健康指導(dǎo)等方面進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。

3.5電子護(hù)理記錄 服務(wù)過(guò)程中，需要護(hù)士對(duì)患者專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理相關(guān)病情進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，根據(jù)病情給與針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，將護(hù)理評(píng)估及處理記錄在APP內(nèi)。對(duì)于有持續(xù)護(hù)理需求的患者，制定持續(xù)護(hù)理計(jì)劃。

3.6訂單追蹤管理與評(píng)價(jià) 訂單完成后由系統(tǒng)后臺(tái)不定期推送調(diào)查表以了解患方滿意度、意見(jiàn)與建議。各專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理訂單指派專(zhuān)人對(duì)已完成訂單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患方滿意度、護(hù)理評(píng)估與記錄進(jìn)行全流程質(zhì)量審核，同時(shí)組織護(hù)理專(zhuān)家隨機(jī)抽取訂單進(jìn)行綜合評(píng)審。同時(shí)，建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”安全(不良)事件管理制度，定期對(duì)相關(guān)事件進(jìn)行分析討論并落實(shí)改進(jìn)。

3.7社區(qū)護(hù)理聯(lián)合門(mén)診與雙向轉(zhuǎn)診 為有效落實(shí)分級(jí)診療和優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的下沉，保證社區(qū)專(zhuān)科護(hù)理疑難患者能夠得到有效治療護(hù)理，既要減少患者跑路，同時(shí)保障同質(zhì)化的護(hù)理品質(zhì)，建立了基于互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理的社區(qū)專(zhuān)家聯(lián)合門(mén)診和疑難患者護(hù)理會(huì)診及轉(zhuǎn)診方案。通過(guò)聯(lián)合門(mén)診的開(kāi)展，提升護(hù)士能力的同時(shí)逐步引導(dǎo)增加患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

4 實(shí)施效果

4.1建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)管理中心-入駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)-護(hù)士”三級(jí)管理架構(gòu) 在高效利用大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和管理平臺(tái)資源的同時(shí)，積極協(xié)同社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理引導(dǎo)社區(qū)增加“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”供給，利用平臺(tái)優(yōu)勢(shì)和區(qū)域影響力，納入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士，通過(guò)培訓(xùn)賦能社區(qū)護(hù)士，拓展線下定點(diǎn)護(hù)理和上門(mén)護(hù)理服務(wù)，由平臺(tái)管理中心對(duì)入駐平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行授權(quán)、指導(dǎo)和管理，平臺(tái)護(hù)士由其所屬醫(yī)院進(jìn)行直接管理，護(hù)士能力提升培訓(xùn)則由平臺(tái)統(tǒng)一進(jìn)行，由此建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)管理中心-入駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)-護(hù)士”三級(jí)管理模式。

4.2建立同質(zhì)化人才培養(yǎng)，提升護(hù)理技術(shù)水平 護(hù)士專(zhuān)項(xiàng)技能晉級(jí)均采用“線上學(xué)習(xí)、線下實(shí)操”的方式，線上學(xué)習(xí)包含初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)課程，須經(jīng)考核達(dá)到優(yōu)級(jí)才能進(jìn)入線下實(shí)操；線下實(shí)操由護(hù)理專(zhuān)家一對(duì)一帶教指導(dǎo)，合格操作須達(dá)到規(guī)定基數(shù)；考核達(dá)標(biāo)后方能獲得專(zhuān)項(xiàng)技能結(jié)業(yè)證書(shū)，并在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)開(kāi)展服務(wù)。護(hù)理專(zhuān)家還將定期對(duì)獲證護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)復(fù)評(píng)，終身持續(xù)技能提升，保障服務(wù)質(zhì)量。自成立以來(lái)已有來(lái)自全國(guó)18個(gè)省份59個(gè)城市243家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員參加了培訓(xùn)，其中831人進(jìn)行了線上理論學(xué)習(xí)，30人完成了線下實(shí)操并獲得資質(zhì)。

4.3協(xié)同社區(qū)醫(yī)院促進(jìn)線下護(hù)理服務(wù)拓展 單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到人力資源有限和輻射能力的影響，無(wú)法實(shí)現(xiàn)大區(qū)域的覆蓋，需要聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以點(diǎn)擴(kuò)面，共同實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)全覆蓋。基于此，通過(guò)專(zhuān)家社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)帶教、專(zhuān)家聯(lián)合門(mén)診、社區(qū)護(hù)士獨(dú)立操作等形式，促進(jìn)了居民對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)可，也提升了社區(qū)護(hù)理人員的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理能力。從2020年11月平臺(tái)運(yùn)行以來(lái)，截至2021年1月，共完成傷口護(hù)理33人次、PICC導(dǎo)管維護(hù)5人次。通過(guò)大型公立醫(yī)院進(jìn)行品質(zhì)引領(lǐng)并聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院提供同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)，獲得了患者的普遍好評(píng)?；颊叻答伣Y(jié)果顯示，23人次主動(dòng)填寫(xiě)滿意度，均表示滿意，其中有2人次建議優(yōu)化患者端下單填寫(xiě)內(nèi)容；另外15人次為默認(rèn)好評(píng)。同時(shí)，基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用低于大型醫(yī)院，可減少患者就診路程，降低時(shí)間成本。

5 不足與對(duì)策

5.1社保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的選擇 老年、慢病、失能人群由于長(zhǎng)期的疾病困擾和醫(yī)療費(fèi)用支出，經(jīng)濟(jì)因素成為影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”選擇的重要因素[7]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的費(fèi)用構(gòu)成和定價(jià)缺乏明確、統(tǒng)一的規(guī)范，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或平臺(tái)在開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中收費(fèi)差別較大[8]，過(guò)高或過(guò)低的收費(fèi)均不利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展?？梢詤⒖紘?guó)外老齡化國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”納入獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[9-10]。也希望對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的定價(jià)有更明確的指導(dǎo)意見(jiàn)或規(guī)范出臺(tái)，也利于更好的銜接醫(yī)保支付政策。居民希望能通過(guò)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶或者按一定比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

5.2護(hù)士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”新業(yè)態(tài)的逐漸興起，對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士需要開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)[11]。不僅要提升護(hù)士護(hù)理服務(wù)能力和專(zhuān)業(yè)技能，也需要增強(qiáng)突發(fā)狀況下的緊急救治和應(yīng)急處置能力，以應(yīng)對(duì)在居家環(huán)境下患者可能的病情變化，做好積極救治，降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。部分研究[3,12]表明，在組織開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”之前，相關(guān)平臺(tái)對(duì)是否開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理培訓(xùn)與崗前培訓(xùn)、是否有專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)要求不一，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)、考核標(biāo)準(zhǔn)也存在諸多不一致，但護(hù)士卻希望得到開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)的知識(shí)、技能、法律法規(guī)、溝通技巧、應(yīng)急預(yù)案等全方位的內(nèi)容。為了規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”安全，迫切需要權(quán)威的機(jī)構(gòu)或組織對(duì)從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)與考核。

5.3缺乏權(quán)威規(guī)范的培訓(xùn)組織管理 單家三級(jí)醫(yī)院的培訓(xùn)承載能力常常受到自身規(guī)模及人力資源的限制，需要兼顧臨床護(hù)理工作和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”教學(xué)及培訓(xùn)工作，線下實(shí)操一對(duì)一帶教的負(fù)荷能力受到限制。在龐大的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”需求面前，需要快速、大量的培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)士來(lái)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。面對(duì)這種矛盾，迫切通過(guò)建立統(tǒng)一的培訓(xùn)考核規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)現(xiàn)在不同的具有培訓(xùn)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間達(dá)到同質(zhì)化的培訓(xùn)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)或?qū)？坡?lián)盟的形式[13]實(shí)現(xiàn)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”人才的快速與高質(zhì)量培養(yǎng)。

5.4大型公立醫(yī)院參與聯(lián)動(dòng)的護(hù)士崗位職責(zé)與質(zhì)量評(píng)價(jià) 目前參與聯(lián)動(dòng)的大型公立醫(yī)院護(hù)士須兼顧本身的臨床護(hù)理崗位或門(mén)診專(zhuān)科護(hù)理崗位，自身也是參與院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)的教學(xué)老師，前期與社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行能力提升培訓(xùn)也是以項(xiàng)目的形式開(kāi)展的，并且會(huì)提供3個(gè)月的無(wú)償技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。在這個(gè)項(xiàng)目的開(kāi)展過(guò)程中也會(huì)按照醫(yī)院的管理要求對(duì)于帶教老師有相應(yīng)的績(jī)效補(bǔ)貼。基層醫(yī)院的護(hù)士需要不斷提升專(zhuān)科護(hù)理能力，所以對(duì)于這種能力提升的培訓(xùn)需求是長(zhǎng)期存在的。但是，目前對(duì)于開(kāi)展各專(zhuān)項(xiàng)或?qū)？苹ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，還缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，尚需要通過(guò)護(hù)理專(zhuān)家、學(xué)術(shù)組織以及相應(yīng)的行政主管部門(mén)來(lái)共同制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

6 小結(jié)

本研究在同質(zhì)化理念下構(gòu)建了基于大型公立醫(yī)院品質(zhì)引領(lǐng)的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)模式，通過(guò)積極賦能社區(qū)醫(yī)院及其護(hù)士，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸納進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，采用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)中心-入駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)-護(hù)士”三級(jí)管理體系來(lái)進(jìn)行有效的護(hù)士管理和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管與督導(dǎo)，取得了較好的成效。然而本平臺(tái)運(yùn)行時(shí)間較短，輻射范圍較小，模式也有待隨著運(yùn)行的進(jìn)一步拓展逐步完善。隨著護(hù)士培訓(xùn)體系的進(jìn)一步完善、定價(jià)體系的規(guī)范和醫(yī)保政策的跟進(jìn)，將能夠?yàn)楦嗟幕颊咛峁└咂焚|(zhì)的居家護(hù)理服務(wù)。