呼出氣一氧化氮在慢阻肺診治中的運用和相關進展分析

喬子奇，王洪光

1.天津市武清區中醫醫院肺病脾胃病科，天津 301700；2.天津市武清區中醫醫院放射科，天津 301700

慢阻肺全稱為慢性阻塞性肺疾病，屬臨床常見疾病，其臨床特征為持續性氣流受限，隨著臨床對該病診斷技術不斷完善，治療效果也隨之有了明顯提升。當前臨床對慢性阻塞性肺疾病病情評估及預后判斷的金標準依然為肺功能檢查，但臨床通過肺功能想要確實為患者提供治療指導、預后方案細節調整顯然是相對乏力，還有一個缺陷便是肺功能檢查不能幫助醫生了解患者氣道炎癥情況，而該指標一直是臨床對慢阻肺患者病情判斷及控制效果的一個重要判斷依據。對氣道炎癥指標當前從指導價值、準確性而言最佳檢測手段為支氣管活檢、灌洗液病理學檢測，但作為侵襲性操作必然引發患者的抵觸心理，且其費用高也限制了它在臨床的推廣。一氧化氮（NO）是呼吸道氣道炎癥的重要參考標準。呼出氣一氧化氮（FeNO）是對氣道炎癥情況判斷的重要輔助診斷手段，具有簡便、安全、精確、可重復等優點，但將該指標應用于慢阻肺患者的檢測還屬于不完善階段，雖然有對其臨床應用相關研究但卻存在爭議性，為更系統了解對慢阻肺患者應用FeNo檢測在其診治當中的臨床價值及相關進展，對近年來相關研究進行梳理后作出如下綜述。

1 FeNO檢測于慢阻肺診斷的應用

當前對FeNO檢測手段應用于慢阻肺急性加重期、慢阻肺緩解期所能夠取得的診斷、預后指導價值還存在爭議性，對于穩定期患者其作用差異討論更為激烈。大部分學者及研究數據［1-2］均支持FeNO檢測對于慢阻肺具有突出的輔助診斷價值，該指標對于慢阻肺的診斷機制在于慢阻肺進入急性加重期后因感染癥狀影響，NO合成會明顯減少。有學者通過臨床試驗檢測FeNO的臨床指導價值，納入對象包括慢阻肺疾病患者、哮喘疾病患者及健康對象，在對三組對象進行FeNO檢測后提示各組之間該指標均有顯著差異（P＜0.05），說明了FeNO指標對于判斷是否有呼吸道疾病以及鑒別慢阻肺與哮喘之間有重要價值，可幫助醫生診斷氣道炎性疾病，達到動態監測效果。另也有臨床［3］研究分別納入老年ACOS患者、慢阻肺患者、哮喘患者以及非呼吸系統疾病老年患者，對其進行FeNO指標檢測，所得數據顯示老年ACOS患者的FeNO指標相對于非呼吸系統疾病以及慢阻肺疾病患者更高，該指標低于哮喘疾病患者，組間兩兩比較，差異說明了FeNO具備突出的輔助診斷價值，對收治老年患者氣道炎癥水平有著一定的評估作用。FeNO指標對于氣道炎癥評估作用的研究有許多，但也有部分學者提出FeNO指標對于慢阻肺診斷無顯著臨床價值的論點，有學者［4］將慢阻肺、健康群眾納入研究對象中，在進行FeNO檢測后提示組間數據差異并無統計學意義（P＞0.05），認為該指標對于慢阻肺疾病的臨床應用價值有局限性。國外也有學者［5］對FeNO指標臨床價值展開研究，納入健康無吸煙習慣對象、健康存在吸煙習慣對象、慢阻肺有吸煙習慣患者、慢阻肺無吸煙習慣患者，對其進行不同流速FeNO指標進行檢測，分別為50 m l/s、100 m l/s、200 m l/s，即使處于不同流速下FeNO指標并無顯著差異，認為對慢阻肺診斷價值有不足。其實對各種研究文獻進行歸納后可發現FeNO指標檢測在對慢阻肺診斷有一定的輔助價值，且在鑒別慢阻肺、ACOS疾病有突出意義。當前FeNO指標依然被認為是對氣道炎癥進行評價的理想指標，無論是慢阻肺、ACOS或者是Asthma疾病而言其典型表現之一均為慢性氣道炎癥，但慢阻肺與Asthma疾病在效應細胞方面存在差異，分別為中性粒細胞、嗜酸粒細胞，從浸潤關系角度而言FeNO與嗜酸性粒細胞之間聯系性更強，因此對鑒別三種疾病有一定的指導價值。

2 對慢阻肺糖皮質激素治療應用的引導價值

FeNO指標對氣道炎癥從上述內容可知有一定評價價值，慢阻肺患者一般均具有慢性氣道炎癥表現，臨床常用激素藥物改善該炎性癥狀，因此對于糖皮質激素藥物臨床應用指導價值需要系統判斷。有研究［6］將處治慢阻肺包括急性加重期、緩解期患者以及健康群眾作為分析對象，對其進行FeNO檢測，在完成糖皮質激素治療后再次對患者進行FeNO檢測，提示慢阻肺疾病患者的FeNO指標顯著高于對照組，而急性加重期的慢阻肺患者相對于穩定期慢阻肺患者FeNO指標更高，說明了對慢阻肺患者進行FeNO指標檢測對于判斷氣道炎癥以及指導吸入糖皮質激素治療有評估引導效果。

3 慢阻肺FeNO指標與肺功能的聯系

FeNO指標和肺功能之間的關聯性當前還沒有統一的認知，但大部分學者均認為慢阻肺患者的FeNO指標變化對于評估肺功能并無重要作用［7］。例如有研究對AECOPD患者在治療干預前后對其FeNO及肺功能進行檢測，提示前后數據變化并無顯著差異（P＞0.05）。但依然有部分學者的研究認為肺功能和FeNO指標之間存在一定程度的聯系，有學者［8］對急性期的慢阻肺患者分別在治療前后對其FeNO指標與肺功能進行檢測，在治療后提示患者肺功能相關指標如FVC、FVC/pre、FEV1、FEV1/pre指標均出現明顯上升，而FeNO指標顯著下降，而治療后患者肺功能改善程度和患者接受干預前的FeNO指標之間存在正相關聯系，即在治療前患者FeNO檢測情況越好則患者預后質量越能夠得到保障，但對于慢阻肺穩定期患者而言兩者則難以尋求出明顯關聯性。結合相關研究［9］及數據分析，提示FeNO指標和肺功能之間可能存在聯系，但并不強烈，其中的小部分關系性需要深入探究，但應用FeNO指標檢測來替代肺功能卻可明確是不可行的。

4 慢阻肺FeNO指標與病情發展的關聯性

當前對于慢阻肺患者自身的FeNO指標與病情發展狀況之間的關聯程度還存在爭議，當前大部分學者認為兩者之間并無存在顯著關聯性［10］。有研究將年齡在40歲以上的慢阻肺門診患者臨床數據進行分析研究，對納入對象進行FeNO指標檢測并詳細完成慢阻肺病情分級，詳細分析數據后確認慢阻肺患者的FeNO指標與病情之間的關聯性并不明顯［11］。同時該研究進一步對老年急性期慢阻肺患者進行分析，以27ppb作為FeNO的“切點”數值，將其劃分為高數值組、低數值組，同時應用MMRC問卷對病情進行詳細分級，在數據當中發現了患者中高FeNO數值患者與低FeNO數值患者之間不同病情分布情況差異并無統計學意義（P＞0.05），說明FeNO數值要作為對老年慢阻肺患者病情判斷依據還欠缺一定的支持力度。另有個研究對慢阻肺患者進行長時間的觀察，以27 ppb作為FeNO數值的“切點”［12］，對高數值與低數值兩組患者進行痰培養，記錄抗生素頻率，在數據當中分析可知對于急性加重期的慢阻肺患者進行FeNO數值檢測并將其作為病情評估并不可靠。

5 FeNO數值檢測對慢阻肺診斷引導的局限性

當前依然有不少醫院缺乏檢測FeNO指標的專業設備，其還沒在臨床廣泛的普及應用。導致出現其推廣存在難度的主要因素在于對FeNO指標檢測準確性會出現偏差的因素很多，典型如飲食、激素、體型、吸煙習慣以及檢測細節等［13］，另一方面病情程度會降低患者依從性，病情越重其配合程度就越低，很多臨床醫生也并不具備有對慢阻肺患者進行FeNO數值檢測的意識，這些都不同程度的影響該檢測手段在臨床的應用。當前有大部分研究確認了FeNO數據的檢測在臨床可應用于對慢阻肺診斷、慢阻肺的活動程度還有部分藥物使用等方面的輔助引導，但這種檢測手段還是存在明顯的不足，諸如FeNO指標檢測對于慢阻肺的診斷只能擔任輔助地位［14］，在明確診斷方面支持力度不足，同時診斷方面當前還不具備統一量化標準，雖然在對慢阻肺病情活動性的判斷有指導價值，但對于病情較重的患者可能會因為存在氣道狹窄的變化，導致指標檢測所得數據明顯下降，FeNO數據檢測所得的結果無絕對性，結果的變異度偏大，因此在診斷的時候還是需要要求醫生對慢阻肺有系統的認知，在得到臨床數據的基礎上結合患者臨床表現［15］。

6 小結

慢阻肺發病率與死亡率均足以引起臨床對它的重視，該病本質為氣道炎癥，受到多種危險因素影響，作為慢性疾病一旦進入急性加重期或者出現相關并發癥都可能對病情、病程產生明顯影響，當前主要檢測指標有肺功能、動脈血氣分析兩種，但上述兩種指標缺乏量化氣道炎癥的作用。FeNO檢測被臨床廣泛應用于檢測氣道炎癥，其準確性已經得到臨床驗證，對于慢阻肺的檢測有突出臨床意義［16］。但需要準確認識的是FeNO檢測在實際臨床應用上還存在許多缺陷與局限性，而該指標的臨床應用文獻設計有部分缺乏合理性與科學性，因此要不斷探索，尋求對FeNO指標檢測在方法、設備方面的創新，遵循大樣本、多因素、多方式、設計縝密的原則，只有通過綜合性檢驗才能探索FeNO指標在臨床的應用價值與前景。