病案數字化在醫(yī)院信息利用中的效果評價

文/福建省醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 鄢鮮花

病案信息是重要的醫(yī)療資源，不僅是臨床醫(yī)師在診療過程中對患者的全面總結，同時也是反映醫(yī)院醫(yī)療質量及醫(yī)療水平的重要指標。對于醫(yī)院而言，病案作為重要醫(yī)療資料，不僅能夠為院內開展科研工作與教學管理提供大量參考數據，并且病案質量也與醫(yī)護人員、患者切身利益有著密切關聯(lián)，一旦病案信息發(fā)生問題，除了影響到醫(yī)療研究的開展，還會引發(fā)醫(yī)患糾紛，影響到醫(yī)院形象與社會地位。近年來，基于我國醫(yī)療法律法規(guī)與條例不斷實施、完善的背景下，病案作為一項主要文書，具有法律效力，通常需至少保存30年。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院病案科需向相關單位與負責人提供相應的病案復印資料，因此對于醫(yī)院管理而言，需重視對病案的管理工作。本研究的目的是為了探討將數字化病案管理應用在院內病案信息管理中的價值，現匯總本研究結果：

一、資料與方法

（一）基礎資料。本研究共選取紙質病案6429份，根據所實施的管理方法不同，分作2組。其中常規(guī)組應用的是傳統(tǒng)病案管理模式，實驗組應用的是數字化病案管理模式。另外選取50位醫(yī)務人員作為調查對象，統(tǒng)計并分析其對于不同病案管理模式的滿意情況。

（二）方法。1.常規(guī)組。以傳統(tǒng)的紙質病案管理方法，根據醫(yī)院病案管理規(guī)定與流程，展開病案收集、病案整理、病案裝訂及病案歸檔等管理，為院內管理者與醫(yī)務人員提供相關檢索服務，對外或者對內借調閱、復印病案等工作。2.實驗組。以數字化病案管理模式進行管理，借助高速連續(xù)掃描儀、數碼照相機、計算機終端及打印機等設備，對紙質病案展開收集、整理、掃描、編目、檢查與錄入等；建立并備份病案資料，促使各個科室的醫(yī)務人員在登錄院內信息管理系統(tǒng)后，能夠對病案資料展開打印、數據統(tǒng)計及調閱等。

（三）指標觀察及判定標準。1.觀察并統(tǒng)計2組病案管理錯誤發(fā)生情況，主要包括病案丟失、病案損壞、內容缺失及資料錯誤等；2.觀察并統(tǒng)計2組病歷檔案復印時間與調閱時間，隨機從2組內抽取出50份病案實施復印及調閱，統(tǒng)計2組所需時間；3.觀察并統(tǒng)計2組醫(yī)護人員對病案管理的滿意度，總分值為10分，得分越高表示滿意度越高。

（四）數據處理。數據應用SPSS18.0展開分析與處理，對于計數資料使用%百分數來表示，檢驗應用卡方值x2；計量資料則使用t值來表示，檢驗應用（x±s），P＜0.05提示有顯著差異。

二、結果

（一）觀察并統(tǒng)計2組病案管理錯誤發(fā)生情況。表1得出，相較于常規(guī)組，實驗組病案管理錯誤總發(fā)生例數較少（P＜0.05）。

表1 觀察并統(tǒng)計2組病案管理錯誤發(fā)生情況（n，%）

（二）觀察并統(tǒng)計2組病歷檔案復印時間與調閱時間。表2得出，與常規(guī)組相比，實驗組病例檔案及調閱所需時間均較短（P＜0.05）。

表2 觀察并統(tǒng)計2組病歷檔案復印時間與調閱時間（x±s，min）

（三）觀察并統(tǒng)計2組醫(yī)護人員對病案管理的滿意度。表3得出，實驗組醫(yī)務人員病案管理總滿意例數高于常規(guī)組（P＜0.05）。

表3 觀察并統(tǒng)計2組醫(yī)護人員對病案管理的滿意度（n，%）

三、結語

病案信息指的是患者在整個就診期間所產生的診療信息與病情信息，其真實性與可靠性較高，不僅是開展醫(yī)療科研工作的重要來源數據，同時也是衡量醫(yī)院醫(yī)療質量及管理水平的參考指標。可見病案信息和醫(yī)學發(fā)展有著密切關聯(lián)，醫(yī)院要想提高自身診治水平及服務質量，則應高度重視對病案信息的管理工作，且為了滿足時代發(fā)展需求，還應積極引入及應用新型管理模式，進一步提高對病案信息的管理水平，從而為醫(yī)療工作及醫(yī)學科研的開展提供可靠資料。為了有效維護醫(yī)護人員與患者合法權益，不僅應強化對醫(yī)療質量的管理工作，展開規(guī)范化建設的同時，還需對病案信息質量進行持續(xù)改進與管理。傳統(tǒng)的病案管理方法較為陳舊，且易發(fā)生病案損壞、丟失甚至缺失內容等問題，不滿足新形勢下醫(yī)院及患者的病案管理需求。故而，尋找到有效、科學的新型管理模式，對提升醫(yī)院經濟效益，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生，維持醫(yī)院社會地位與形象具有重要意義。

目前一些醫(yī)療結構逐漸開始以數字化管理方式來管理病例信息，通過借助掃描儀對病案展開掃描及存儲等工作，以此來實現數字化管理病案的目的。與傳統(tǒng)的病例檔案管理方式相比，將數字化病案管理應用在醫(yī)院病案管理中具有以下優(yōu)勢：1.提高對病案管理的效率。首先，由于紙質病案存在管理難度較大、保持要求較高、占用空間較大等特點，若以數字化信息管理方式，能夠將紙質的病例檔案轉變成信息檔案，可避免病案信息出現濫用、破壞、篡改或者丟失情況，確保病案信息完整及安全。其次，相較于紙質的病例檔案，在進行調閱及應用時，不僅易破壞病案信息，還浪費時間，而以數字化信息管理模式，可有效提高醫(yī)務人員的調閱效率以及對病案的應用。最后，通過建立圖像管理系統(tǒng)，并與臨床的檢驗系統(tǒng)進行連接，能夠實現信息化采集病例信息，從而使得病案管理更具備科學性、有效性及規(guī)范性，進一步增強醫(yī)院對病案的管理治療及管理效率。 2.提高醫(yī)學資源的利用率。將信息技術與數字化技術應用在病案信息的管理過程中，通過建立信息資源管理庫，可有效提升使用者信息檢索的有效率，有利于以最快速度得到病案信息，從而降低病案的查詢難度，提高醫(yī)學資源的利用率，為醫(yī)學研究者提供全面、科學的病案資料，確保研究成果及研究治療的準確性。本研究中，通過比較數字化病例信息管理在醫(yī)院病例管理工作中的實施效果，結果發(fā)現相較于常規(guī)組以傳統(tǒng)病案信息管理模式，實驗組病案管理錯誤事件發(fā)生率較低，這表明通過實施數字化管理，通過借助計算機、掃描儀等設備，以醫(yī)院現有信息平臺作為基礎，把紙質的病例檔案轉換成PDF文件，并儲存在計算機內，可確保病案長期保存及有效使用，進而有效減少病案管理發(fā)生錯誤事件的概率；實驗組病歷檔案復印時間與調閱時間顯著短于常規(guī)組，這表明以數字化信息管理方式，能夠顯著提高病案使用效率與醫(yī)務人員的工作效率，傳統(tǒng)的病案管理模式中，想要復印病案需經索引尋找到紙質檔案后，再經人工復印，所需步驟較多，且花費時間較長，再加上病案經多次入庫、抽調后，會加快其破損程度，而以數字化管理可直接輸入病案號，就能夠得到病案，再經打印機打印出來，可有效提高醫(yī)務人員的工作效率。本研究還顯示，實驗組醫(yī)務人員對于檔案管理的滿意度較高，這表明數字化病案管理能夠減少醫(yī)務人員的操作步驟，有利于提高其工作積極性與滿意度。

綜上所述，將數字化病例管理模式應用在醫(yī)院病案信息管理中，可取得顯著管理效果，值得推廣。