經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療技術(shù)在老年胃腸外科病人麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用

全麻誘導(dǎo)中發(fā)生的低氧血癥會(huì)引起心律失常、心肌梗死、腦梗死等災(zāi)難性后果[1]。老年病人因其生理結(jié)構(gòu)改變，肺彈性回縮力減弱、肺泡表面積減少、胸廓僵硬，導(dǎo)致氧儲(chǔ)備降低[2]。胃腸外科病人通常會(huì)在圍術(shù)期留置鼻胃管、鼻腸管進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。麻醉誘導(dǎo)期間，因鼻胃管、鼻腸管的影響，無創(chuàng)呼吸面罩不能完全貼合病人面部，影響預(yù)充氧和面罩通氣的效果[3]。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)技術(shù)已成功在監(jiān)護(hù)病房、急診室用于治療呼吸衰竭[4-5]，它在改善氧合的同時(shí)方便口咽部操作，如吸痰、氣管插管等[6]。近年來，HFNC在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，國(guó)外有將其用于困難氣道管理、清醒插管和麻醉誘導(dǎo)的報(bào)道[7-9]，但研究結(jié)果并不一致，且國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究較少。本研究擬探討HFNC在老年胃腸外科病人麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用，比較HFNC與面罩吸氧2種預(yù)充氧方式的優(yōu)劣。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2019年4月至2020年8月于我院行胃腸外科手術(shù)的80例老年病人作為研究對(duì)象，借助SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件，按2組1∶1比例、采用區(qū)組隨機(jī)化方法編程產(chǎn)生總數(shù)為80例的隨機(jī)序列表，HFNC組和面罩組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，能耐受手術(shù)和麻醉；(2)年齡65～80歲，BMI<30；(3)留置鼻胃管或鼻腸管；(4)病人簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Mallampatti分級(jí)Ⅲ級(jí)以上；(2)上呼吸道解剖異常或有手術(shù)史病人；(3)術(shù)前合并哮喘、支氣管炎、COPD等肺通氣換氣障礙疾病的病人；(4)中重度貧血病人；(5)術(shù)前合并心律失常、心臟傳導(dǎo)功能障礙等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。2組病人年齡、性別、BMI、吸煙史及術(shù)前Hb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 研究方法 2組病人入手術(shù)室后，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)。

HFNC組：經(jīng)Optiflow系統(tǒng)(Fisher & Paykel，New Zealand)吸純氧20 L/min，預(yù)充氧5 min后行麻醉誘導(dǎo)，依次給予咪達(dá)唑侖1～2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3μg/kg，待病人意識(shí)消失后給予順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，此時(shí)調(diào)節(jié)氧流量至40 L/min，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吹入純氧直至完成插管，待肌松藥完全起效后由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生經(jīng)可視喉鏡氣管插管。

面罩組：全麻面罩輕扣病人面部，以5 L/min的氧流量吸純氧5 min，預(yù)充氧結(jié)束后給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼及順式阿曲庫銨順序誘導(dǎo)。扣面罩開放氣道后經(jīng)麻醉機(jī)定容通氣3 min，調(diào)節(jié)潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～13次/min，而后由同一位麻醉醫(yī)生行氣管插管術(shù)。

在病人完成橈動(dòng)脈穿刺時(shí)(T0)、預(yù)充氧5 min后(T1)、注射順式阿曲庫銨3 min后(T2)和完成氣管插管即刻(T3)分別抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯涗浺陨?個(gè)時(shí)刻的PaO2和PaCO2。同時(shí)記錄T0～T3時(shí)刻的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2。將病人自主呼吸消失至完成氣管插管的時(shí)期(即T2～T3)定義為窒息插管期[6]，記錄窒息插管時(shí)間，并計(jì)算窒息插管期PaO2與PaCO2的變化值。

誘導(dǎo)期間維持HR 50～100 次/min，MAP8～12 kPa，BIS值低于70。若HFNC組病人誘導(dǎo)期間SpO2<90%，立刻改為面罩加壓通氣。

術(shù)后24 h內(nèi)完成病人舒適度調(diào)查，對(duì)誘導(dǎo)前的吸氧方式采用不記名問卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為舒適、一般和不舒適3項(xiàng)，每人只能選擇1項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 病人生命體征比較 2組病人T0、T1、T2和T3時(shí)刻的HR、MAP、SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。研究中未出現(xiàn)SpO2<90%的情況。

表2 各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較

2.2 2組PaO2、PaCO2以及窒息插管時(shí)間比較 2組病人T0 、T3時(shí)刻PaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HFNC組T1時(shí)刻PaO2顯著高于面罩組，T2時(shí)刻PaO2顯著低于面罩組(P<0.05)。HFNC組窒息插管期PaO2的下降值(T2-T3)顯著低于面罩組(P<0.05)。2組T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HFNC組T3時(shí)刻以及窒息插管期PaCO2的增加值(T3-T2)明顯低于面罩組(P<0.05)，見表3。HFNC組窒息插管時(shí)間為(77.3±14.1)s，面罩組為(76.7±12.5)s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.895)。

表3 2組PaO2、PaCO2比較

2.3 病人舒適度比較 2組病人均未出現(xiàn)鼻腔、口腔出血，圍插管期均未發(fā)生心律失常。2組術(shù)后拔除氣管插管，組間咽喉痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.138)。HFNC組病人舒適度明顯高于面罩組(P<0.05)，見表4。

表4 病人舒適度比較(n，%，n=40)

3 討論

HFNC主要通過空氧混合儀、濕化裝置以及高流量鼻塞為病人提供10～70 L/min恒溫恒濕的氧氣(21%～100%)[10]。Patel等[7]的一項(xiàng)研究納入25例困難氣道病人，圍插管期應(yīng)用HFNC技術(shù)，病人平均窒息時(shí)間為17 min，SpO2均高于90%。Humphreys等[11]的研究顯示，HFNC可以顯著延長(zhǎng)全麻患兒的安全窒息時(shí)限，且不影響二氧化碳清除。然而Shippam等[12]的一項(xiàng)針對(duì)妊娠期婦女的隨機(jī)對(duì)照研究卻發(fā)現(xiàn)，HFNC的預(yù)充氧效果劣于傳統(tǒng)的全麻呼吸面罩。

胃腸外科的老年病人因留置鼻胃管、鼻腸管，呼吸面罩無法緊密貼合面部，預(yù)充氧和面罩通氣效果不佳[3]。氣管插管過程中，由于不能使用呼吸面罩給氧，PaO2隨著窒息時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)行性降低。故本研究設(shè)想將HFNC技術(shù)應(yīng)用于胃腸外科老年病人的麻醉誘導(dǎo)，既規(guī)避了面罩覆蓋不嚴(yán)的缺陷，同時(shí)在窒息插管期可以持續(xù)給氧。

預(yù)充氧也稱去氮給氧，是麻醉誘導(dǎo)前不可或缺的重要步驟，其過程是吸入高濃度氧氣，替換肺內(nèi)的氮?dú)猓黾友鮾?chǔ)備，為氣管插管創(chuàng)造條件[13]。經(jīng)密閉的呼吸面罩給予5 L/min純氧3～5 min是經(jīng)典的預(yù)充氧方式。本研究中，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吹入純氧20 L/min預(yù)充氧5 min后，PaO2顯著高于傳統(tǒng)面罩給氧。由此可見，對(duì)于胃腸外科手術(shù)病人，HFNC預(yù)充氧的效果更好。在窒息插管期，HFNC組PaO2的下降值明顯小于面罩組，由此推測(cè)HFNC在窒息期仍能提供有效氧合，可能會(huì)延長(zhǎng)安全窒息時(shí)限，即自主呼吸停止到指脈氧降至90%的時(shí)間[14]。其作用機(jī)制復(fù)雜，首先是新鮮氣流沖刷口鼻咽部解剖無效腔，減少了二氧化碳重吸收。其次，高流量的氧氣產(chǎn)生一定水平的呼吸末正壓，增加了功能殘氣量，減少了肺不張，改善了氣體交換。再次，血液中氧氣和二氧化碳的溶解度不同，且Hb對(duì)氧的親和力較高，窒息期氧氣的彌散速度快，高流量的氧氣建立了從上呼吸道至肺泡、肺泡至肺毛細(xì)血管的氧氣壓力差，促進(jìn)氧氣由上呼吸道向肺毛細(xì)血管彌散。所以在無自主呼吸、無機(jī)械通氣的情況下也能維持滿意的氧合。

HFNC組病人在窒息插管期PaCO2含量雖輕微增加，但遠(yuǎn)低于面罩組病人。說明HFNC不增加二氧化碳的蓄積，其作用機(jī)制尚不明確，可能與高流量氧氣在聲門上形成高速湍流以及心源性震蕩有關(guān)。

綜上所述，HFNC用于胃腸外科老年病人，圍插管期預(yù)充氧效果好，窒息期PaO2下降值低，不增加二氧化碳的蓄積,其用于麻醉誘導(dǎo)期安全且舒適度高，值得在臨床上推廣。