基于溫病學理論對新型冠狀病毒肺炎的思考

黃菊芳，張揚武

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院，廣西 南寧 530000)

自2019年12月以來，中國接連報告不明原因肺炎病例。2020年2月11日，世衛組織正式將2019-nCoV引起的疾病命名為冠狀病毒病(COVID-19)。國際病毒分類委員會冠狀病毒研究組(CSG)將2019-nCoV命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2號(SARS-CoV-2)。目前COVID-19疫情正在全世界逐步蔓延。COVID-19以發熱、咳嗽、疲倦、肌肉酸痛、呼吸困難等癥狀為主要臨床表現[1]。西醫主要以抗生素、抗病毒藥物和皮質類固醇激素，以及神經氨酸酶抑制劑、RNA合成抑制劑等藥物治療[2]。但是這些藥物治療COVID-19的有效性及安全性仍缺乏多中心、大樣本臨床數據。

通過對COVID-19的病因病機、發病特點進行分析和總結，此病屬于中醫學“疫病”范疇，大多數學者認為COVID-19為寒濕疫[3-5]，其病機特點為寒濕外束，火熱內郁，并且在整個疾病的發生、發展過程中，濕、熱、毒、瘀、虛五個病理因素，相互影響、相互轉化[6-7]。從五運六氣分析，今年歲運為土運不及，六氣為太陽寒水，客氣是少陽相火，客運也是火運太過，客氣及客運顯示火邪為患，疫病蘊毒成瘀致虛，濕濁聚集中焦，寒熱交爭復加濕濁而化蘊毒成瘀，終成疫癘大患[8-9]。眾多研究發現[10-13]，COVID-19的首發癥狀以發熱為主，但也不局限于發熱，常常伴有干咳、乏力、肌痛、胃脘部痞悶、腹瀉便秘等癥狀，舌質變化以紅、絳紅、暗紅為主，初期為白厚膩苔，后期可為黃苔或少苔，甚則無苔。疾病可表現出由表入里、由輕轉重、由實致虛的演變規律。目前辨證分型以五期十證的辨證方案為主[14]。中醫治療COVID-19除辨證施治外，也涉及單方、驗方、中成藥等多種治療方案[15]。本文將從溫病學理論出發，對COVID-19的發病機制、兼證治療以及愈后調理進行探討，以期為COVID-19的防治提供參考依據。

1 COVID-19的基本病因病機

眾多學者研究后分析，COVID-19的發病主要概括為三個方面：①疫戾之氣(致病邪氣)；②正氣不足、邪氣入侵(個人的內在因素)；③乙亥年，終之氣(與環境、氣候因素相關)。西醫認為COVID-19與病毒感染以及機體免疫功能相關，而《黃帝內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”，指出了正氣不足難以抵抗外邪，是疾病發生的根本原因，即機體發病與否取決于病毒的強弱和正氣的盛衰，二者相互作用，導致了疾病發生。

中醫學認為COVID-19的基本病機為：疫毒由口鼻或皮毛而入，邪居肺衛，釀熱蘊毒；從衛傳氣，由氣及營，氣營兩燔，毒瘀互結；熱毒、血毒、濕毒損傷肺絡，損及心、肝、腎。病機特點為濕、熱、毒、瘀、虛[16]。①濕，源于感受外濕，濕性黏滯困于脾，脾陽不足，而生內濕，兩者相互影響；②熱，指感染疫毒之邪，濕邪入里化熱，熱毒灼肺，損傷肺絡；③毒，一方面是疫毒邪氣，為一種傳染性極強的致病因子；另一方面肺主氣，司呼吸，具有吸清呼濁，進行氣體交換的功能，可起到控制疫毒作用，但肺為嬌臟，易受疫毒侵襲，則肺的宣發肅降功能受損，邪毒浸淫臟腑，使得五臟功能失調；④瘀，是疫毒蘊結，入里化熱，血熱互結，煎熬成瘀，正如《醫林改錯》云：“血受燒煉，其血必凝”；⑤虛，為正氣不足，發病之初即有正氣虛，又稱“至虛之處，乃客邪之所”，病后因邪毒內居，氣血陰陽虧虛，也可致虛。

2 COVID-19與衛氣營血、三焦辨證

目前研究發現COVID-19的臨床表現主要為三大方面：一是以發熱為首發癥狀，可伴有惡寒；其次為全身不適，乏力，有肌肉痛、腹瀉便秘等癥狀；三是干咳少痰。少數病人起病初期有呼吸困難，可進一步發展為呼吸窘迫綜合征。說明COVID-19臨床表現與溫病的衛氣營血辨證是具有相似之處的。王孟英指出：“濕溫一證，即藏疫癘在內。”吳鞠通在《溫病條辨》中把溫病與風溫、溫熱、溫毒、冬溫等合述，說明了溫病與疫病的相互關聯，瘟疫是具有傳染性和流行性的疾病。故COVID-19的中醫治療可從衛氣營血、三焦辨證進行施治。

衛氣營血辨證與三焦辨證具有密切的聯系。從辨證分析，上焦肺經的“邪襲肺衛”證與衛分“風熱襲肺、燥熱襲肺”相合。“熱邪壅肺、肺氣不利”證與氣分“肺熱熾盛”證相一致；心包經的“邪陷心包”證與營分之“熱閉心包”“逆傳心包”相合。中焦的“胃熱熾盛、腸道熱結、脾胃濕熱”等證候與氣分證候基本相同。邪入下焦“肝腎陰傷、虛風內動”證與血分慢性階段相合。從疾病傳變分析，三焦辨證由上焦肺經傳變，逐漸傳入中、下焦，與衛氣營血辨證的順傳模式一致，上焦肺經不傳中焦直犯心包經的逆傳與衛氣營血辨證的特殊傳變形式相同。故在治療上、中、下三焦辨證可依據衛氣營血辨證進行施治。

初起邪在衛分、上焦以辛涼透邪為治療原則，使邪氣從表而解。正如《溫熱論》云：“在衛汗之可也”。予桑菊飲或銀翹散、桑杏湯、藿香正氣散或三仁湯等對證論治；氣分入邪，病在中焦，須清泄氣分。如《溫熱論》云：“到氣才可清氣”。予麻杏石甘湯、小陷胸湯加味、銀翹白虎湯、大承氣湯、小承氣湯、連樸飲等辨證論治；邪入營分，可發生熱閉心包或逆傳心包、熱盛動風等嚴重證候，可采用清營湯、安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹、羚羊勾藤湯等論治；邪熱深入血分，病在下焦，耗傷營陰、血熱熾盛，邪熱迫血妄行，可予犀角地黃湯、黃連阿膠湯、加減復脈湯、大定風珠等辨證論治。現代醫學治療COVID-19的重癥患者時會采用較大劑量激素沖擊治療，中醫藥治療則應該堅持利水滲濕的治療原則。

3 兼證的處理

3.1 痰飲

王孟英云：“凡視溫證，必察胸脘，如拒按者，……多兼痰濕。”故COVID-19中出現胸部憋悶，胃脘痞悶，泛惡欲嘔，無口干，或渴喜熱飲，舌苔黏膩等癥，為痰濕內阻，治宜利氣化痰燥濕，治療時可在主方中加入陳皮、半夏、茯苓、厚樸、枳實、蒼術、草豆蔻等，隨證加減；痰濕阻肺者，治宜清化痰熱、宣暢肺氣、祛除痰濁，常用瓜簍、浙貝母、海蛤殼、竹茹、制南星、前胡、桔梗、杏仁等，隨證加減；痰熱上蒙者，治宜清化痰熱、開竅醒神，可在主方中加入天竺黃、膽南星、石菖蒲、郁金、竹瀝等，隨證加減。

3.2 食滯

疫病常兼夾食滯，一為宿食停滯，未能完全消化；二為病中飲食不當，食滯中焦。證見胃脘部脹悶不適，噯氣反酸，腸鳴，舌質淡紅，苔厚膩，脈滑。飲食停于胃者，可用神曲、山楂、麥芽、砂仁、萊菔子等消食和胃；飲食留滯腸者，應用檳榔、萊菔子、枳實、厚樸、木香等通腑導滯；大便干結者可加玄參、火麻仁等潤腸通便；伴有大便溏者可加芡實、薏苡仁等健脾祛濕。

3.3 氣郁

氣郁者指病前或病中由于憂思過多、情志不暢，引起的氣機郁滯。癥見胸脅脹悶不適，每因情緒變化而加重，善太息，食欲不振，寐不安，二便尚調，舌質淡紅，苔薄白或白膩，脈弦。在治療時可加入疏肝解郁理氣之品，如木香、柴胡、白芍、香附、郁金、川楝子等。若伴有肝氣犯胃，胃氣上逆者，可加入陳皮、半夏和胃降逆；伴有頭痛不適者，加入白芷、川芎等，活血祛風止痛。

3.4 血瘀

疫病兼有血瘀者，病初期則見血瘀癥狀為久瘀，病后熱毒內陷出現血瘀癥狀者為新蓄。癥見胸脅刺痛，或少腹硬滿疼痛，舌質暗淡，舌下脈絡青紫，苔白膩，脈弦或澀。治療時瘀結輕者可加入赤芍、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀。瘀結重者可用桃仁承氣湯通瘀破結。伴有斑疹遍布全身者，可加入生地、丹皮、赤芍、紫草等涼血行瘀。

4 愈后調理

雖然病毒得以控制，機體得以恢復，但氣血陰陽和五臟六腑尚未完全恢復，要改善臟腑氣血功能，仍須采取合適的調理方法，防止病毒復發，使機體達到中正平和狀態。除了在精神、飲食，起居和避免外邪侵襲等情況外，中藥調理也是一個重要的方面。若出院后煩躁易怒、疲倦不適、心神不寧、食欲不振等，都體現了余邪未清、體虛未復，需要選擇適當的處方予以愈后調復。

4.1 余毒未盡

4.1.1 益氣除熱法 疫病后，仍有少氣無力，反復低熱，口干，心煩不寐，二便調，舌質紅，苔少而干，脈虛數，為氣液已虛而余熱未清，可用竹葉石膏湯加減，清解余熱，清養肺胃。

4.1.2 健脾祛濕法 脾虛生濕，癥見飲食難消，四肢無力，大便溏泄，下肢浮腫，舌質淡，苔白膩，脈沉細，治宜健脾利濕、益氣和中，方用參苓白術散加減。

4.1.3 芳香醒脾法 癥見胃脘部痞悶不適，饑不欲食，納少，寐一般，舌質淡紅，苔薄白，治宜除濕熱、醒脾氣，可用五葉蘆根湯加減。

4.1.4 益胃生津法 熱邪之毒傷陰，津液未復，癥見口干，咽喉干燥，食欲不振，大便干結，舌紅少苔，脈細數，治宜益胃生津、增液潤腸，可用益胃湯聯合增液湯加減治療。

4.1.5 清熱除煩法 病后癥見虛煩不得眠，胸骨后堵悶感，納寐一般，舌質紅，苔稍黃，脈細數，方用梔子豉湯加減。

4.2 體虛未復

4.2.1 益氣補血法 癥見面色少華，氣短，有氣無力，疲倦不適，唇舌爪甲無華，二便調，舌質淡，苔薄白，脈沉細或虛弱無力等，為氣血虧損，尚未完全恢復，治宜益氣養血，常用當歸補血湯或八珍湯加減。

4.2.2 益氣滋陰法 癥見精神不振，食欲降低，口干口苦，寐一般，大便干結，小便調，此為氣虛、津液虧虛，則應益氣滋陰，可用生脈散加減。

4.2.3 養心安神法 病后，心陰未復，心神不寧，癥見入睡困難，夢多，心慌，舌質淡紅，苔少，脈偏數，治以養心安神，可用朱砂安神丸或酸棗仁湯加減。

5 討論與總結

本次COVID-19的暴發正值冬春交季，氣候由寒轉溫，陽氣上升，故陽盛體質之人易受疫邪感染，此類病患以清熱解毒處方為主，而陰虛陽亢內熱者以滋陰清熱處方為主，脾胃虛寒者，慢性胃腸道疾病患者不可用。COVID-19首發于肺系，疫邪易乘虛而入，素體氣虛、陽虛人群以益氣固表處方為主，加強肺衛的固護，而陽盛及陰虛體質者、高血壓、腦血管病患者慎用。根據COVID-19 “疫毒夾濕”的特點，素體痰濕與濕熱的人群以芳香辟穢清熱化濕處方為主。

注重不同地區地理條件、氣候、居住條件等環境因素的影響，北方以外寒內熱多見，而南方則以溫邪夾濕多見，北方地區應清熱，輔以化濕，而南方則祛濕清熱同時并進。各地方應根據本地的地理特點、飲食習慣、生活習慣等指導中醫的預防和治療。應高度重視老年人，特別是伴有多種基礎疾病人群的預防，如慢性咳喘者應用補益肺脾腎類處方，冠心病者應用益氣活血類處方，糖尿病患者給予補氣養陰類處方，血液病患者采用養血補血類的中成藥，具有一定的預防作用。

從整體醫學的觀念來看，COVID-19和其他疾病一樣可防可控，也可以治療。針對COVID-19病毒而言，目前尚無特效藥物，但已經明確是新生的冠狀病毒，針對病毒的疫苗及特效藥在不久的將來也會研制出來。然而，也要認識到病毒會變異，要消滅自然界的病毒是不現實的，要從根本上控制病毒的產生也是不能實現的，但是可以利用中醫藥對易感人群采取有效的防治措施，增強機體的免疫功能，避免及降低疾病的發生風險。因此，防治COVID-19，需要現代醫學與中醫藥相互協作，取長補短，并且在治療COVID-19的過程中，應當更注重循證醫學的研究。