韓樹堂治療便秘型腸易激綜合征經驗擷菁

張 旭，胡 妍，肖 婷，韓樹堂

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

便秘型腸易激綜合征(Constipation irritable bowel syndrome，IBS-C)是一種以腹部不適或腹痛、排便困難或間隔時間延長為常見主癥，持續或間斷發作，同時往往伴有焦慮、抑郁等精神癥狀，卻又缺乏腸道結構或生化指標異常等客觀依據的功能性腸病，是腸易激綜合征的一種常見亞型[1]。目前本病機制尚未完全闡明，發病可能與腸道功能失調、微生物群紊亂、免疫異常及炎癥、內臟高敏感、遺傳、腦-腸軸互動失司、心理精神狀態等有關[2]。西醫治療多采用對癥處理，如促進腸道蠕動、調節微生態等，但近期及遠期療效均不佳。近年來研究證實中醫藥在IBS-C治療方面臨床療效確切[3]。韓樹堂教授，江蘇省中醫院消化內鏡中心主任醫師，師承首屆全國名中醫劉沈林教授，盡得薪傳，從醫三十余載，臨證經驗頗豐，對IBS-C的診治有獨到見解，現將韓教授辨治IBS-C的經驗總結如下。

1 病因病機

古代醫籍中尚未有對IBS-C的明確記載，現多依據具體臨床癥狀將其歸屬于中醫學“便秘”“腹痛”“腸郁”等范疇[4]。目前普遍認為本病主要病因無外乎外邪侵襲、飲食不節、情志失調、勞傷虧損四個方面。本病基本病機為大腸傳導失司，病位在大腸，但與脾(胃)、肝、肺、腎等臟腑的功能失常密切相關，正所謂“魄門亦為五臟使”。脾主運化及升清，脾氣升則水谷精微方能輸布有常，進而濡潤大腸；胃主受納及降濁，大腸的傳導和變化本質上是胃降濁功能的延續。若中焦脾胃升降失和，則水谷精微、糟粕等的轉輸、傳化、排出受阻，大便不通難行。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，通則不滯，散則不郁，調暢全身氣機，以此影響全身各臟腑的功能。若肝失疏泄，則脾不升清，胃難降濁，氣血津液輸布失常，腸腑不潤而傳導失司，大便艱澀難行。唐宗海《醫經精義》曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導。”肺為水之上源，通調水道，主宣發、肅降，進而調節全身水液輸布；肺與大腸相表里，主一身之氣，若宣肅失常，則津液不布，腸道失潤，傳導失職，大便干結難行；《景岳全書》曰：“腎為胃之關，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主”；《蘭室秘藏》云：“腎主五液，津液順則大便如常……津液虧少故大便秘結。”腎司二便，主水，是陰陽之根，五臟六腑發揮其正常的功能離不開腎陰的滋潤和腎陽的溫養。腎陰不足，則大腸不得陰之濡潤，便下困難；腎陽不足，則大腸不得陽之溫煦，寒凝內結而大便艱澀。鄭岳花[5]認為“濕邪內壅”是關鍵的病理因素，阻滯氣機，閉塞腸腑；楊倩[6]指出“濁毒蓄積”是導致本病發病的重要因素，治療上當以化濁解毒通腑為要；孫建華[7]強調“心神失調”在本病發展始末的重要性，治療上主張針藥并舉，著重調神健脾。韓教授認為，IBS-C發病無外乎兩大方面：一是氣機阻滯導致的大腸傳導失常，糟粕滯留，大便秘結；二是津液虧虛、輸布失常導致的大腸失于濡養，燥熱內結。大腸傳導失常，無異于“無帆舟緩”，主要責之于外感六淫、飲食不節、情志失調等所致的肝失疏泄、脾不升清、胃不降濁、肺失宣降。大腸失于濡養，無異于“無水舟停”，主要責之于肝氣不利、脾失布精、肺失通調水道、腎失主水。從虛實角度來論，韓教授認為本病為本虛標實之證，布散失常、陰液虧虛、腸腑失于濡養為虛，氣機郁滯、大腸傳導失司為實。在氣機郁滯、大腸傳導失司方面又可再分虛實，中焦虛損為本，肝郁為標，肝郁脾虛，肝脾氣滯。

2 臨證經驗

2.1 健運中焦，升降同調

中焦脾胃乃后天之本，氣血生化之源。一旦中焦虛損，則機體運化功能失常，氣血津液生化無源或無力行舟，以致腸腑干澀，失于濡養而見便秘。此外，中焦脾胃為氣機升降之樞紐，脾氣升清，胃氣降濁，升降相因，氣機通暢，腸腑乃和。一旦升降失常，則清氣不升，濁氣不降，進而影響大腸傳導功能而見腹脹、便秘之癥。因此韓教授認為本病的發病中焦虛損是根本。健運中焦方面，韓教授臨證中常用生白術、茯苓、炙甘草等藥健脾助運，其中喜用生白術尤甚。《本草求真》言：“白術既能燥濕實脾，又能緩脾生津，且其性微溫，服之能健脾消谷，為補脾臟第一要藥。”韓教授認為生白術質潤多脂，功擅健脾益氣，重用時則以通便潤腸為專，長期臨證經驗得出量控制在30～60 g為佳，此乃“補藥之體作瀉劑，但非重用不為功”。現代藥理學研究也證實，白術中含有的揮發油組分、水洗脫液組分及多糖組分可促進腸道蠕動[8]。氣機升降方面，韓教授臨證時一方面使用柴胡、青皮、陳皮、厚樸、烏藥、檳榔等藥物行氣導滯、通降腑氣；另一方面少佐配伍祛風藥物，如薄荷、防風、羌活等，發揮其上升、發散之性，鼓動腸腑，促進排便，欲降反升，升降同用。

2.2 疏柔共濟，調暢氣機

肝為風木之臟，性喜條達升發而惡抑郁，主疏泄，調暢氣機，使得通而不滯、散而不郁，五臟氣機通達調和。一旦肝疏泄失職，則氣不通而阻滯，不散而郁結，最終通降失常，傳導失司，糟粕內停不下行而秘結。《醫經精義》言：“大腸傳導，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤腸之故，所以肝病宜疏泄大腸，以行其郁結也”，因此韓教授認為本病以肝氣郁結為標，根據“木郁達之”原則，治療上要以疏肝解郁、調暢氣機為大法，常以柴胡疏肝散合四磨湯為主方加減，主要藥物包括黨參、柴胡、烏藥、青皮、陳皮、木香、枳實、檳榔、香附等。《岳美中論醫集》指出：“肝性多郁，宜瀉不宜補，肝性至剛，宜柔不宜伐，內寓相火，極易變動。”肝體陰而用陽，肝藏血，血屬陰，故肝體為陰；肝為剛臟，喜柔潤而惡剛燥，故肝的功能活動為陽。由此韓教授提出調肝的總原則是養肝陰而制肝用，藥物選擇上以育陰養血藥物為主，如白芍、當歸、烏梅、生地黃、麥冬等。總之，韓教授主張調肝通暢氣機不是一味盲目疏肝，而是疏肝與柔肝并舉，相互共濟，方能通暢氣機，使大腸傳導有度，則便秘自消。

2.3 分清虛實，通補有度

韓教授認為，無論是氣機阻滯導致的大腸傳導失常，還是津液虧虛、輸布失司所致的腸腑失于濡養，歸根結底可用虛實二字囊括概之。對于肝失疏泄、氣機失調，繼而影響脾氣升清、胃氣降濁、肺氣肅降，導致周身氣機郁滯和紊亂、大腸傳導失常，此為實；對于中焦虛損、脾不布精，通調失常、肺不行水，腎失主水、陰陽不濟三方面所致的津液虧損、腸腑失濡，此為虛。由此韓教授進一步提出，本病實證患者治療上當以通為要，謹防傷正；虛證患者治療上要以補為通，通補結合。本病實證多由氣機郁滯所致，氣機調達則腸腑自然通暢，臨證中韓教授常用六磨湯合四逆散為主方加減疏理氣機，配合潤腸通便藥如火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、桃仁、杏仁等進一步保持腸腑通暢，效果不佳時加大黃、番瀉葉等通下導滯之品，短期應用，時刻防止正氣耗傷。對于氣滯的輕重程度，韓教授在用藥上也很有講究。病輕者多用柴胡、木香、陳皮、枳殼；病重者多用檳榔、萊菔子、沉香、枳實。對于本病虛證的治療，韓教授多從益氣養血、健運中焦著手，臨證中常用歸脾湯、黃芪湯為主方加減，配合滋陰生津藥如生地、玄參、麥冬等增水行舟，以補為通。同時，補虛的過程中不可妄下功伐，峻利逐之，否則津液走，氣血散，易導致病情惡化。

2.4 開宣肺氣，通暢腸腑

肺為水之上源，以其宣發肅降之機能使水液下輸大腸；同時肺主氣，參與調節人體臟腑氣機升降出入，肺氣的開合一定程度上制約大腸的傳導功能。韓教授長期臨證過程中，主張肺氣的調理實則是氣機升降治療的延伸。基于“肺與大腸相表里”的密切關系，韓教授在治療IBS-C時別出心裁從開宣肺氣著手，常以苦杏仁、紫蘇子、桔梗、紫菀、枇杷葉等藥宣肺升清，提壺揭蓋，開肺氣、啟魄門，此乃“腑病治臟，下病治上”之法，亦即取“上道開，下竅泄，開天氣以通地道之功”之意，每獲意外之效。

2.5 從腎論治，調和陰陽

腎為陰陽之根，職司二便，正如《景岳全書》言：“腎為胃之關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。”韓教授提出，IBS-C的病機中腎雖不是核心因素，但本病患者中年老體弱的亦不在少數。總的來說，年老體弱者天癸逐漸衰竭，腎陰不足則易津枯血燥，腸道失于濡潤；腎陽不足則易溫煦推動無力，開合失司，大便艱澀難出。因而對于腎元不足的本病患者，最重要的是具體分清是陰虛還是陽虛，或是陰陽俱虛，進而調和腎之陰陽。腎陰虛者，常以增液湯聯合六味地黃丸化裁；腎陽虛者，常用濟川煎加減。韓教授強調，在調和腎之陰陽的過程中遣方用藥上要以和緩為主，所用藥物盡量為補藥之體，兼有緩瀉之用，如肉蓯蓉、制首烏、熟地黃、當歸、山藥、懷牛膝、枸杞子等。同時謹遵“陽中求陰，陰中求陽”的原則，否則易陷入陽生陰長、陽殺陰藏的失調局面。

2.6 調暢情志，攝生保健

韓教授指出，IBS-C本質上雖是功能性疾病，但病程遷延，病情易反復，治療效果不理想，往往極大影響患者情緒，進而使患者產生抑郁、焦慮等負面情緒以及軀體癥狀。若患者明顯郁郁不歡，興致乏陳，可予柴胡、郁金等藥加強疏肝解郁之效；若患者時常焦慮不安，睡眠質量差，可予酸棗仁、合歡皮、首烏藤等藥安神寧心。一般來說，負面情緒又會使患者對內外環境的刺激更為敏感，不利于病情恢復。因此韓教授強調，在藥物治療的基礎上，與患者充分溝通，詳細耐心解釋病情，使患者正確認知疾病，保持良好情緒，避免緊張心態也是必不可少的一環。攝生保健方面，韓教授常叮囑患者忌油膩、辛辣、濃茶、寒涼等刺激性食物以及剩飯、剩菜等腌制隔夜之品的攝入，忌長期使用瀉藥，防止反射性加重和依賴性，建議多增加新鮮蔬菜、水果、粗纖維等的攝入。起居要有常，可順時針方向有規律地進行腹部揉按促進腸道蠕動，恢復大腸傳導功能。平素增強體育鍛煉，勿久坐少動，定時排便，養成良好的排便習慣。

2.7 衷中參西，以中為要

韓教授認為中醫藥在IBS-C的治療方面有著無可替代的優勢，中醫藥辨證論治效果顯著，可彌補西醫對癥處理后多數患者癥狀改善不佳的事實。此外，韓教授臨證過程中常在中藥治療的基礎上酌情運用微生態制劑以增強療效，促進病情恢復。微生態制劑可為腸道有益菌提供滋長和繁殖的優良環境，由此在腸黏膜表面形成后天的生物屏障，以此屏障作用減少循環中細胞因子的水平，降低內臟敏感性，阻礙鈣離子通道表達，最終不同程度上緩解IBS-C患者便秘、腹痛及腹脹等不適癥狀，有顯著的協同增效作用[9]。王磊等[10]臨床研究得出，治療組的乳果糖聯合美常安治療IBS-C，其療效明顯優于對照組的單用乳果糖治療，由此可見微生態制劑可增強IBS-C的治療效果。因此韓教授在臨證用藥時多以中藥為主、西藥為輔，中西藥有機結合。

3 驗案舉隅

馬某，女，52歲，2019年9月10日初診。患者訴大便干結難解伴腹痛腹脹間作3年余，加重1周。3年前患者因過怒后開始出現大便干結質硬難解，3～5日一行，時有腹脹腹痛，無黏液膿血，無里急后重，無惡心嘔吐。患者遂至當地社區衛生院就診，予乳果糖口服溶液(杜密克)30 mL/d口服+開塞露1支塞肛prn對癥治療2天后大便暢通，腹痛腹脹癥狀漸消。后患者每于情志異常后便秘伴腹痛腹脹癥狀反復，間斷予對癥處理能稍有好轉。1周前患者癥狀難以控制，遂至我院消化內鏡中心門診就診，查結腸鏡示：慢性結直腸炎，未見明顯異常。血尿常規、肝腎功能及甲功七項結果均未見明顯異常。患者愁苦萬分，為求進一步診治，遂至韓教授專家門診就診。刻下：患者神清，精神煩躁，大便干結難解，已7日未通，腹痛腹脹明顯，胸脅脹悶，噯氣頻作，時有口干，無惡心嘔吐，無反酸燒心，食欲不佳，夜不能寐，小便正常，近期體重未見明顯增減。舌質紅，苔少，脈細弦。中醫診斷：便秘(氣滯腸燥證)；西醫診斷：便秘型腸易激綜合征。治宜調和肝脾、行氣導滯、潤腸通便。方取柴胡疏肝散合四磨湯、增液湯合東垣潤腸方加減。處方：柴胡10 g、枳實10 g、陳皮6 g、烏藥10 g、檳榔10 g、生地黃15 g、玄參10 g、麥冬15 g、生大黃6 g(后下)、當歸10 g、白芍15 g、羌活10 g、火麻仁20 g、全瓜蔞20 g、苦杏仁10 g、炙甘草5 g。14劑，每日1劑，分2次水煎服。囑患者調暢情志，平和心態，生活規律，飲食清淡，定時如廁。

二診：2019年9月24日，用藥后首日患者大便即通，便質日益軟化，現基本保持2～3日一行，腹脹腹痛癥狀好轉，但患者仍訴情志波動較大，納寐不佳。上方去生大黃，加生白術30 g、合歡皮10 g、酸棗仁10 g，余不變，守方繼進。

三診：2019年10月8日，用藥后患者大便已成形，質軟，現基本保持1～2日一行，情志舒暢，無腹痛腹脹，噯氣未作，納食可，夜寐安，舌質紅，苔薄白，脈細。守方繼進以進一步鞏固療效。

按：韓教授指出，便秘型腸易激綜合征的診斷歸根結底是排除性診斷，其確立是基于完善的輔助檢查結果未見明顯異常。本案患者以情志失調為誘因，肝氣郁結，橫逆脾土，肝脾氣滯，壅滯不暢，不通則痛，故見腹痛腹脹、胸脅脹悶、噯氣頻作、精神煩躁；患者3年內間斷口服乳果糖以及使用開塞露塞肛緩解癥狀，加之長期氣滯引發的津液布散功能失司，最終共同導致陰液耗傷，腸道失潤，燥熱內生，故見大便干結難解、口干、舌質紅、苔少。因此治療上以行肝脾氣滯、滋陰潤腸通下為大法。該方由柴胡疏肝散合四磨湯、增液湯合東垣潤腸方加減而來。方中柴胡、烏藥、檳榔、枳實、陳皮行肝脾氣滯；生地黃、玄參、麥冬潤腸滋陰，增水行舟；生大黃后下增強攻積通便之效，及時緩解患者大便干結不通的現狀；全瓜蔞、苦杏仁、火麻仁三者潤腸通便，其中苦杏仁兼可開宣肺氣，布散津液，提壺揭蓋，開上竅以通下竅；白芍緩急柔肝止痛，當歸養血潤腸，二者養陰柔肝，合增液湯又可酸甘化陰生津；羌活乃東垣潤腸方中特色用藥，為風藥中之潤劑，與檳榔、枳實相配，發揮其上升、發散之性，升降同調，欲降先升；炙甘草調和諸藥。二診時患者大便通暢，諸癥緩解，此時應以補為通，不可妄用攻伐之品，故去生大黃而用生白術30 g潤腸通便，以補開塞，同時健運脾氣，開胃納食；此外患者情志及睡眠狀況均不佳，故加用合歡皮增強疏肝解郁之效，加用酸棗仁安神寧心。三診時患者大便通暢，便次及便質均已正常，諸癥已消，故續方鞏固療效。

4 結語

韓教授認為，中醫在便秘型腸易激綜合征治療方面有著獨特優勢，其根本還是在于對本病病機的精準把握，從大腸傳導失常及腸腑津液虧虛二者為切入點，通過整體調治，以健脾疏肝為主，兼而配合理氣、潤腸、養陰、宣肺、柔肝等多法隨證加減，臨證思路清晰，療效顯著。