張蓓教授治療肺癌用藥經驗

于禮建，戎煜明，黃圓圓，張 蓓*

(1.廣州醫科大學附屬腫瘤醫院 中西醫結合一科，廣東 廣州 510095；2．中山大學腫瘤防治中心 中醫科，廣東 廣州 510060)

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，屬中醫“肺積”“咳嗽”“咯血”“肺痿”“息賁”等范疇。張蓓教授是廣東省名中醫、中山大學名醫、首批廣東省名中醫師承項目指導老師、第六批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫藥腫瘤臨床研究30余年。在多年的腫瘤疾病的臨床實踐中，張教授非常強調中醫辨證論治，同時也主張中西醫結合，取長補短，在中醫治療肺癌方面有非常豐富的臨床經驗。

1 病因病機

肺癌屬中醫“肺積”“咳嗽”“咯血”“肺痿”“息賁”等范疇。《難經·論五臟積病》云：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，復大如杯，久不己，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺壅。”首提“息賁”病名，并指出其常見的臨床表現。《諸病源候論》云：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于腑藏之氣所為也。”強調其發病乃臟腑虛弱、陰陽不和，受之于邪所致。《雜病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊。息賁，肺積病也……皆由肺氣虛，痰熱壅結，宜調息丸、息賁丸，當以降氣清熱，開痰散結為主。”指出其發病基礎乃肺氣虛，痰熱瘀互結遂成此病，并提出一些治療法則。

張教授認為，肺癌的發生是在肺氣虧虛的情況下，人體臟腑陰陽失調，毒邪趁機侵襲入肺，致使肺失宣降，氣機不利，血行瘀滯，痰濁內生，毒邪結聚，日久膠結成為腫塊。可見，肺癌的發病基礎是肺氣虛，繼而出現實證(痰、瘀、毒)或虛實夾雜證，最終致使整個機體虛損。

2 運用五行藏象理論，確立不同用藥法度

五行學說主要是以五行的特性和生克乘侮規律來闡釋人體五臟的生理特點、病理聯系以及與外在的環境聯系。而藏象學說是以藏象為研究中心，涉及臟腑和形體官竅等生理、病理及臟腑之間的相互關系等內容。作為一名專業中醫人，張教授非常強調中醫基礎理論的學習，認為只有深刻理解和掌握這些基本理論知識，臨證時才能做到“知常達變”，學以致用。張教授認為，肺癌的病位在肺，屬“本虛標實”之證，本虛以“氣虛、陰虛及氣陰兩虛”為主，臨證常以肺氣虛多見，久病及腎，病久則導致肺腎陰虛、陰陽兩虛；標實則不外乎“痰、瘀、毒”。張教授治療肺癌，主張運用五行藏象理論，強調順應相關臟腑生理特點，并結合其病理表現，在臨證實踐中確立不同的治療法則，分別施以遣方用藥。

2.1 善用“培土生金”法以補肺氣

《素問·五臟生成》云：“諸氣者，皆屬于肺。”《素問·六節藏象論》云：“肺者，氣之本。”中醫藏象學說認為，肺主氣司呼吸，氣是人體賴以維持生命活動的最基本物質，人身之氣均由肺所主。肺的呼吸勻調通暢是氣生成和氣機調暢的根本條件。張教授認為，肺癌病位在肺，屬本虛標實之證，其發病基礎是肺氣虧虛，接受手術、放化療等西醫”祛邪”治療后，其正氣彌虛，《難經》云：“損其肺者，益其氣……”故在不同的治療階段均應注重補益肺氣。根據五行相生規律，肺屬金、脾屬土，土能生金，一方面，“母能令子虛”，若脾病則不能為“生氣之源”以輸肺而合成宗氣，則致肺氣亦愈虛，即所謂“土不生金”，若脾氣運化失職，痰飲水濕內生，痰飲蘊積于肺，影響肺氣的宣發和肅降，導致呼吸不利，喘咳并作，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；另一方面，“子不養母”，子病及母，肺病喘咳，久則傷氣，肺氣虛衰，可引致脾氣虧虛。在治則方面，“虛則補其母”，在補益肺氣的基礎上，應注重健脾補氣，即所謂“培土生金”法，張教授臨證時常以四君子湯為基礎方健脾益氣，通過補脾土達到補益肺金的目的，脾氣健運，肺氣也隨之逐漸恢復。若氣虛甚者加人參、北芪、五味子；若脾虛濕盛加薏苡仁、扁豆、山藥以健脾利濕；若兼食滯加麥芽、內金、神曲開胃消食；若兼氣滯痰濕者加陳皮、法夏、木香、砂仁等行氣化痰燥濕。

2.2 善用“養陰清肺”法治療放射性肺損傷

清·吳澄《不居集》云：“金性喜清潤，潤則生水，以滋臟腑。若本體一燥，則水源漸竭，火無所制，金受火燥，則氣自亂而咳嗽……”強調肺為清虛之臟，具有“喜潤而惡燥”的生理特點。順應肺臟的生理特點，結合肺癌以“氣虛、陰虛及氣陰兩虛”為主的病理特點，張教授在辨證論治的基礎上，常選用麥冬、天冬、沙參及蘆根等養陰清肺之藥，對于放射治療引起的放射性肺損害，尤注重養陰清肺，并積累了極為豐富的治療經驗。

放射性肺損傷是肺癌放療過程中較常出現的并發癥，包括早期出現的放射性肺炎和較晚出現的放射性肺纖維化。其主要的臨床表現為呼吸困難、咳嗽、氣短，甚至咯血等，屬中醫學“喘證”“咳嗽”“肺痹”“肺痿”的范疇。張教授認為，肺為嬌臟，放射線又為火毒之邪，經火毒燔灼，肺陰耗傷，灼傷血絡，津虧血少。故陰虛內熱為主要病理特點，治宜養陰清肺。張教授主張在放療同期和放療后均可配合中藥治療，一方面可減輕放療急性不良反應；另一方面還能預防放射性肺損傷的發生。臨證除了選用麥冬、天冬、沙參和蘆根等養肺陰、清肺熱之藥，還常選配魚腥草、蒲公英、黃芩、青天葵等清熱解毒藥以消除放療引起的肺部炎癥。放射日久，耗傷氣陰則“肺熱葉焦”，阻遏氣機，導致肺絡瘀阻。治療應在養陰清肺的基礎上，加用活血通絡藥，如丹參、丹皮、赤芍、蜈蚣、地龍等。動物實驗研究也證實“養陰清肺”法不僅能有效防治放射性肺炎、放射性肺纖維化，還能治療肺癌本身，可通過抑制腫瘤細胞增殖和影響腫瘤新生血管的形成，發揮治療肺癌的作用[1-3]。

2.3 善用防風、玉屏風以祛風御邪

《醫學源流論》云：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。”《薛氏醫案》云：“肺主皮毛而在上，是為嬌臟，形寒飲冷則傷肺。” 張教授認為，肺為嬌臟，主皮毛，肺位最高，邪必先傷，無論外感、內傷或其他臟腑病變，皆可及于肺而發生咳嗽、氣喘、咯血等病癥。結合肺癌患者肺氣本虛，故治療要非常注重祛風御邪，臨證時單藥首選防風，合方則用玉屏風。防風最早收載于《神農本草經》，列為草部上品[4]，時珍曰：“防者，御也。”其攻療風最要，故名。屏風者，防風隱語也。張教授強調，防風乃“風藥中之潤劑”，善行周身，以祛風邪，為治風通用之品，既能攻又能守，有邪祛邪，無邪固表，因其微溫不燥、甘緩不峻，性較緩和，故可不拘時令，四時皆可選用；若表虛自汗，平素極易感冒者，則可選用名方玉屏風散。正如《古今名醫言論》所云：“故治風者，不患無以驅之，而患無以御之；不畏風之不去，而畏風之復來。何則？發散太過，玄府不閉故也……防風遍行周身，稱治風之仙藥，上清頭目七竅，內除骨節疼痹，外解四肢攣急，為風藥中之潤劑，治風獨取此味，任重功專矣。惟黃芪能補三焦而實衛，為玄府御風之關鍵，且無汗能發，有汗能止……是補劑中之風藥也。故防風得黃芪，其功愈大耳。白術健脾胃，溫分肉，培土即以寧風也。夫以防風之善驅風，得黃芪以固表，則外有所衛，得白術以固里，則內有所據，風邪去而不復來，當倚如屏，珍如玉也。” 現代藥理研究亦表明，單藥防風除了有解熱、鎮痛、抗炎、抗菌、抗過敏、抗凝血及抗血栓作用外，還有一定的抗腫瘤、調節機體免疫功能等作用[5]，而玉屏風散也同樣具有增強免疫、抗腫瘤等作用[6-8]。

2.4 喜用輕清宣散歸肺經藥

中醫藏象學說認為，肺為華蓋，居上焦，主宣發肅降，宣發與肅降是肺的基本生理功能，也是肺氣的升降出入運動的具體表現形式。所謂宣發，即宣通發散之意；所謂肅降，即清肅下降之意。肺稟清虛之體，其用宣降，肺位居上，其氣既宣又降，但以清肅下降為主，為其常。若肺氣失于宣散，則可出現呼吸不利、胸悶、咳嗽以及鼻塞、流涕、噴嚏、無汗等癥狀；若肺氣失于肅降，則可見呼吸短促，上氣，喘鳴咳痰等肺氣上逆之候；前者以咳嗽為主證，而后者則以喘促、氣逆為主證。張教授認為，肺癌病位在肺，肺為華蓋、嬌臟，主皮毛，開竅于鼻，一旦受邪，初期臨床常出現肺氣失宣的證候，其主要表現為咳嗽、咯痰為主證，結合南方氣候特點，治療當以“治上焦如羽，非輕不舉”為法，用藥以輕清、宣散為貴，臨證常選用桑杏湯為基礎方加減治療，常選用的歸肺經藥如桑葉、杏仁、沙參、麥冬、桔梗、紫苑、百部、蔞皮、浙貝、枇杷葉、前胡、化橘紅、甘草等，隨證加減：表虛易受邪，常配防風以疏風固表；肺陰虛明顯，則加天冬、蘆根等養陰清肺；鼻塞、流涕者加辛荑花、蒼耳子祛風通竅；咯血者加仙鶴草、白茅根等涼血止血；兼食滯則加內金、麥芽、神曲消食導滯。若以咳喘痰多為主證者，則治以降氣平喘、祛痰止咳為法，常選用的歸肺經藥為杏仁、蘇子、紫苑、前胡、化橘紅、法夏、茯苓、甘草等。沈晨君[9]通過檢索1989-2008年關于肺癌中醫治療的文獻，經綜合分析后發現，治療肺癌最常用的26味藥性味分別為甘、苦、辛、寒、溫、平，歸經為肺、脾經。可見，在肺癌的治療中選用入肺經的藥物可起到引藥歸經、提高療效的作用。

3 選用抗癌類中藥以攻邪控瘤

張教授認為，痰、毒、瘀、虛貫穿于肺癌的產生以及發展過程中，是主要的病理機制。故強調在扶正的基礎上，應非常注重攻邪。正如《醫宗必讀·積聚》所云：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”張教授治療肺癌，除了強調根據正邪力量對比確立攻邪原則外，還結合患者接受西醫治療的不同階段確立攻邪原則。具體來說，對于初治患者，針對此時“正氣尚強、邪氣也盛”的特點，尤其是尚未開始或不愿接受手術或化放療的患者，可考慮在中醫辨證的基礎上選擇大劑量、多種類的抗癌類中藥以求“多方位”“多靶點”攻邪控瘤，常靈活選用具有清熱解毒、化痰散結、活血化瘀及解毒通絡等功效的抗癌類中藥，如生天南星、蜈蚣、紅豆杉、喜樹果、皂角刺、重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、三七、三棱、莪術等；而在圍手術期或放化療期間，治療以補氣活血、健脾和胃、養陰潤肺為主，以補虛扶正、平調陰陽使機體正氣盡快恢復，強調此階段應盡量避免使用抗癌類中藥；針對術后和放化療后患者，根據腫瘤殘留情況，一般可分為已控和未控兩種情況，由于此階段患者大多數正氣已虛，張教授主張在扶正的基礎上進行抗癌類中藥的維持治療。針對分期較早、腫瘤已控且復發轉移風險性較低的患者，張教授通常在辨證的基礎上酌情選用一到兩味抗癌類中藥進行鞏固治療，而對于腫瘤未控(包括復發轉移的患者)或分期較晚且復發轉移風險較高的患者，張教授則主張在扶正的基礎上選用大劑量有毒中藥如生南星、蜈蚣等進行維持治療；另外，張教授還喜用蒲公英、重樓、皂角刺、白花蛇舌草、蜈蚣、生南星等藥物降腫瘤標志物CEA，臨證每獲良效。值得注意的是，張教授認為抗癌類中藥也同樣存在耐藥性問題，故臨證運用時可以交替選用不同類型的抗癌中藥，以盡可能降低其耐藥性。

4 巧治腫瘤多種并發癥

肺癌的臨床表現復雜，其中遠處轉移是晚期肺癌常見的并發癥之一，主要包括腦轉移、骨轉移、肝轉移、腎上腺及其他器官轉移，并出現相應器官的臨床表現。針對不同部位轉移，張教授主張西醫辨病與中醫辨證相結合，根據不同的病變部位，通常會選擇不同的中藥進行治療。腦轉移瘤患者臨床常出現頭暈頭痛，視物不清，肢體麻痹或半身不遂，意識障礙，甚則肢體抽搐、舌硬不語等癥狀。張教授認為，腦轉移瘤的發生主要與“風、痰、瘀、毒、虛”關系密切，故在辨證治療的基礎上應用蟲類藥如蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等熄風通絡散結；白茅根、車前草、豬苓及燈芯草等利水消腫；川芎、白芷、天麻活血祛風平肝止痛。骨轉移瘤以骨痛為主要臨床表現，中醫認為“不通則痛”“不榮則痛”，臨證時張教授喜用透骨消、補骨脂、骨碎補等中藥補腎壯骨、通絡止痛。肝轉移瘤患者容易出現納呆、乏力、黃疸、厭食、便溏等癥狀，張教授治療肝轉移瘤常在健脾的基礎上加用入肝藥，故臨證常以四君子湯為基礎方加山藥、薏苡仁、云芝、綿茵陳、雞骨草等以健脾保肝祛濕。此外，惡性胸腔積液也是肺癌常見并發癥之一，張教授常在固扶正氣的基礎上以葶藶大棗瀉肺湯加減治療，以瀉肺利水改善肺功能。

5 病案舉隅

患者曾某某，男，82歲，2018年9月17日初診。患者因咳嗽、咯血絲痰3月，無發熱、胸痛，到中山大學附屬第一醫院就診，行PET/CT示左肺上葉尖后段中央型肺癌累及上葉支氣管，前緣累及肋胸膜，伴左鎖骨上、縱隔、肺門淋巴結轉移，右肺下葉背段腫塊，考慮周圍型肺癌(多中心起源)。直乙交界處結節，惡性待排。2018年9月4日行左肺腫物穿刺活檢，病理示：低分化腺癌。EGFR、ALK基因檢測及PD-L1檢測均為陰性。診斷為：左肺低分化腺癌伴縱隔、肺門、左鎖上淋巴結轉移 EGFR(-)、ALK(-)，右腫塊性質待查。患者拒絕行放化療。刻下：精神尚可，咳嗽、痰多，黃白相間，偶胸痛，納寐欠佳，二便調，舌黯紅、苔薄白、脈浮滑。處方：防風15 g，桑葉15 g，北杏15 g，紫苑15 g，化橘紅3 g，瓜蔞皮12 g，香附12 g，青皮6 g，兩面針30 g，蜈蚣5條，雞內金15 g，麥芽30 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服。2018年9月25二診：精神好轉，胸痛、咳嗽明顯減輕，偶咯血，有痰，白稀痰，胃納欠佳，頭暈，大便干結難解，小便調，舌黯紅、苔白膩、脈細滑。處方：桑葉15 g，北杏15 g，浙貝15 g，桔梗15 g，枇杷葉12 g，生天南星60 g(久煎)，蜈蚣5條，重樓20 g，火麻仁30 g，厚樸18 g，三七粉3 g(沖服)，兩面針30 g，雞內金15 g，麥芽30 g，甘草5 g。14劑，1劑/d，水煎服。2018年10月9日三診：精神一般，腹脹，偶有胸痛，偶咳嗽，咯白痰，量較多，呃逆，反酸，納差，頭暈，乏力，二便調，舌黯紅、隱瘀，苔白、脈細滑。處方：太子參15 g，白術15 g，茯苓15 g，甘草5 g，防風15 g，浙貝15 g，瓜蔞皮15 g，北杏15 g，生天南星60 g(久煎)，火麻仁30 g，蜈蚣5條，延胡15 g，雞內金15 g，麥芽30 g。14劑，1劑/d，水煎服。此后在上方(以大劑量生南星抗癌毒藥為主)基礎上隨證加減，堅持服藥3個月。2019年1月22日四診：精神好，偶胸痛，深呼吸時明顯，涎多，呃逆，返酸，偶腹痛，納寐可，二便調，舌黯紅、隱瘀，苔薄白、脈細滑。處方：太子參15 g，白術15 g，茯苓15 g，甘草5 g，防風15 g，香附12 g，青皮6 g，三七粉3 g(沖服)，兩面針30 g，延胡18 g，川楝子15 g，火麻仁30 g，厚樸18 g，喜樹果6 g，雞內金15 g，麥芽30 g。28劑，1劑/d，水煎服。此后在扶正的基礎上仍堅持服用含大劑量生南星、蜈蚣等藥材的有毒中藥，末次就診時間2019年8月20日。期間多次復查CT，病情穩定。

按：本案患者為肺癌中晚期患者，屬中醫“肺積“的范疇。患者年老體弱，難以耐受放化療毒副反應，患者選擇純中醫藥治療。縱觀整個治療經過不難發現，張教授非常注重正邪力量對比，治療初期，患者體質尚可，急則治其標，患者以”咳嗽、痰多“為主證，”治上焦如羽，非輕不舉“，張教授選用輕清宣散藥為主，方中以桑葉、杏仁、桔梗、紫苑、蔞皮、浙貝、枇杷葉、化橘紅諸藥輕清宣散、化痰止咳；青皮、香附、兩面針行氣活血止痛；蜈蚣解毒抗癌；雞內金、麥芽運脾消食；甘草調和諸藥。經服中藥7劑后，二診患者咳嗽、咯痰、胸痛諸證大減，但仍有白稀痰，胃納欠佳，大便干結，舌苔白膩，此時正氣尚可，在原方基礎上加大劑量抗癌毒藥生天南星、重樓、三七加強祛邪力量，加厚樸、火麻仁行氣通腑氣、泄腸積。三診時患者出現腹脹、頭暈、納差、乏力、反酸等癥狀，為脾虛痰濕內阻之象，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃氣虛，受納與健運乏力則納差、乏力；清陽不升則頭暈；脾虛氣滯則腹脹。此時正氣已虛，加之抗癌中藥為攻伐之品，故治療應在扶正的基礎上以祛邪散結，故以四君子湯為主方大建中州，同時減重樓；加防風御邪祛風；加延胡行氣除脹止痛。此后堅持服用含大劑量生天南星、蜈蚣抗癌藥3個月，患者并未見明顯不良反應，在扶正的基礎上耐受性良好，且臨床療效令人滿意。

6 結語

張教授認為肺癌的發病基礎是肺氣虛，“痰、瘀、毒”是其主要的病理機制。在中醫治療肺癌的具體臨證實踐中，主張運用五行藏象理論，確立培土生金、養陰清肺、祛風御邪、輕清宣散等不同用藥法度；強調參西衷中、分階段靈活選用化痰、祛瘀、解毒等不同功效抗癌類中藥以攻邪控瘤；強調病證結合，分部位巧治腫瘤多種并發癥，臨床療效顯著，值得傳承與發揚光大。