《傷寒雜病論》痞證治療整理研究*

陳迎瑩，王 蓉，華國安

上海市浦東新區光明中醫醫院消化內科，上海 201300

《傷寒雜病論》為漢代名醫張仲景所著，因時間久遠原書散佚，經西晉王叔和輯復，宋代林億等人校訂，形成《傷寒論》流傳至今，現以明代趙開美所刻的宋本為主要版本。又有林億等人根據館閣殘留的一部《傷寒雜病論》節略本《金匱玉函要略方》重新編纂為《金匱要略方論》，現為《金匱要略》，以鄧珍本仿宋刻本為主要版本。本研究根據這兩個版本的《傷寒雜病論》，從仲景同期和早期的本草學文獻角度研究張仲景對痞證的治療，為臨床治療痞證提供參考。

1 《傷寒雜病論》中痞證的概念

痞從音否。否為《易經》六十四卦中的一個卦名。卦象為坤下乾上，以示陰陽阻塞，不相通暢。《康熙字典》［1］對痞的解釋：“《說文》：痛也。徐曰：又病結也。《增韻》：氣隔不通。《玉篇》：腹內結病。《廣韻》：腹內結痛。《正字通》：方書不痛者為痞滿，痛者為結胸。胸痹，有因下而結者，從虛及陽氣下陷治之；有不因下而痞者，從上虛及痰飲、食郁、濕熱治之。”《傷寒雜病論》中對痞證的描述為心下滿而不痛，常伴有心下硬。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》記載：“病發于陰，而反下之，因作痞也”“若心下滿而硬痛者，此為結胸也……但滿而不痛者，此為痞。”［2］55《傷寒論·辨不可下病脈證并治第二十》記載：“陽微則不可下，下之則心下痞硬。”［2］133可見《傷寒雜病論》中痞證表現為胸腹脹滿不通，由中陽不足，外邪干之使氣機不暢導致。《諸病源候論》［3］解釋痞為臟腑痞塞不宣通，表現為腹內氣結脹滿，時時壯熱，與《傷寒雜病論》相符。

2 《傷寒雜病論》中痞證的診治

2.1 瀉心湯治療水熱互擾心下之痞證《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》［2］59-61中以 5 種瀉心湯治療痞證：嘔而發熱者用半夏瀉心湯，干噫食臭，腹中雷鳴下利者用生姜瀉心湯，干嘔心煩不得安者用甘草瀉心湯，關上浮者用大黃黃連瀉心湯，惡寒汗出者用附子瀉心湯。5 方加減變化，但共同用藥為黃芩、黃連。《神農本草經》載：“黃芩‘味苦平，主治諸熱黃疸，腸澼泄利，逐水’，黃連‘味苦無毒，主治熱氣，腸澼腹痛下利’。”［4］69，159兩者可清熱、逐水，可見瀉心湯治療痞證的病機為水熱停聚心下，干擾中焦氣機。

嘔為心下有水飲，加半夏、干姜化飲止嘔。《名醫別錄》載：“干姜主治‘中惡’，半夏消‘心下急痛堅痞，時氣嘔逆’。”［5］130，198張仲景常用半夏與姜配伍治療嘔吐，如小半夏湯。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》記載：“嘔家本渴，渴者為欲解；今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。”［6］47人參和甘草亦可除滿止嘔。《名醫別錄》［5］23-24載人參治療“心腹鼓痛，胸脅逆滿，霍亂吐逆”，甘草“主溫中，下氣，煩滿”。可見半夏瀉心湯主要加強了止嘔作用。干噫食臭，雷鳴下利者用生姜瀉心湯。此方在半夏瀉心湯的基礎上減少干姜用量，增加生姜止泄、除臭。《神農本草經》［4］139姜可治“腸澼下利，生者尤良，久服去臭氣”。干嘔心煩者用甘草瀉心湯，其在半夏瀉心湯的基礎上加大甘草用量以補中下氣除煩。

關脈浮者提示陽明熱盛。《傷寒論·辨脈法第一》云：“脈浮而大，心下反硬，有熱……屬腑者，不令溲數，溲數則大便硬。”［2］6而大黃能“破癥堅積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”［4］239，可“平胃下氣，除痰實，腸間結熱，心腹脹滿”［5］179。大黃黃連瀉心湯在黃芩、黃連的基礎上加大黃清陽明熱邪，消積聚。惡寒汗出為外有風寒未解，與內有腹滿不通同在。據《神農本草經》［4］235附子“主風寒……溫中……破癥堅積聚血瘕”。附子瀉心湯在大黃瀉心湯基礎上加附子祛風寒又加強消積聚作用。

5 個瀉心湯以清熱逐水為主，又針對具體癥狀化裁，可應對各種水熱互擾心下的痞證。另外《傷寒論·辨發汗后病脈證并治第十七》記載大柴胡湯亦可治痞：“傷寒發熱，汗出不解，心下痞鞕，嘔吐而下利者，屬大柴胡湯。”［2］127此方由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實和大棗組成。《神農本草經》［4］144記載柴胡主治心腹腸胃中結氣。《名醫別錄》［5］34，97，108記載柴胡除痰熱結實 ；枳實除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急、痞痛、逆氣；芍藥去水氣，治中惡。可見大柴胡湯有清熱除水、消痞止嘔的功效。但是大柴胡湯適應的痞證伴有發熱、嘔吐、下利，為熱結在里，邪在少陽和陽明。

2.2 枳術湯等治療痰飲之痞證痞證除了水熱互擾心下外，還有與熱邪無關，僅與痰飲有關者。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”［6］57-58此為心下水飲，白術配伍枳實可加強消痰水除脹滿作用。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》記載：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防已湯主之。”［6］46-47據《神農本草經》［4］98，237半夏治頭眩，茯苓主驚邪恐悸。膈間水飲嘔吐、頭眩、心悸者，以半夏消痰除痞止嘔止眩，配伍生姜祛痰止嘔，茯苓消痰止悸。膈間水飲喘滿為甚，吐下不愈者用木防己湯。據《名醫別錄》［5］86，199防己“主治水腫”，石膏療“暴氣喘息”。方中木防己消水，石膏平喘，人參補肺氣，桂枝散結氣，共奏消水平喘功效。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》曰：“傷寒發汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”［2］62汗、吐、下后外邪已解，水飲仍存，導致噫氣、痞滿，以半夏瀉心湯去黃連、黃芩清熱之品，增加生姜劑量以溫中降逆，旋復花和代赭石加強降逆作用治療噫氣［4］228，244。而且旋復花亦有消心脅痰水的功效［5］186。

痞證多為傷寒治療后的變證，中焦或下焦陽氣受損。桂枝人參湯療“太陽病外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者”［2］63。此為太陽風寒在表兼有太陰虛損，用桂枝解表寒，白術、干姜、人參、甘草溫中止利。《傷寒論·辨發汗吐下后病脈證并治第二十二》云：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者”用五苓散［2］161。瀉心湯不效，推知并非熱邪，當為停飲，水道不利。《神農本草經》［4］23，51，98記載茯苓可療“口焦舌干，利小便”，豬苓“利水道”，澤瀉“消水”。《名醫別錄》［5］14，19，22，30記載茯苓除“膈中痰水”；澤瀉“除五臟痞滿”“逐膀胱三焦停水”；白術“消痰水”“除心下急滿”；桂枝“止煩”。諸藥共用可消水除痞、止渴除煩、通利小便。

部分痞證位置略高，位于心胸。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》記載：“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之”“胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”［6］31-32。此為胸中寒飲，氣機不暢導致胸痛、心中痞。桂枝生姜枳實湯以枳實除水消痞、止痛降逆，桂枝溫中、散結氣、治心痛［4］91，［5］108，生姜祛痰消水、降逆下氣。枳實薤白桂枝湯在枳實和桂枝的基礎上加薤白溫中去水散結氣，厚樸消痰下氣，瓜蔞除胸痹［5］102-103，163。也可以人參療心腹鼓痛，胸脅逆滿，配白術和干姜溫中消水除滿。

上述諸方以白術、枳實、半夏、桂枝、姜、茯苓為主要藥物，不用黃芩、黃連。據《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》［6］44-45病痰飲者“當以溫藥和之”“當從小便去之”。白術和枳實苦溫燥濕；半夏和姜辛溫化飲；桂枝甘熱通陽；茯苓淡平利水；諸藥配伍可加強消水化飲的作用。

3 結語

《黃帝內經》提出痞滿病在脾胃二經。《素問·五臟生成篇》曰：“腹滿月真脹……過在足太陰、陽明。”［7］通行本《傷寒論》列瀉心湯清熱逐水治痞，選用黃芩、黃連為主要藥物，側重于胃腸；《金匱要略》溫中化飲消痞，選用白術、枳實、半夏、桂枝、姜、茯苓為主要藥物，側重于脾。痞之病機在于氣結，由中陽不足，水飲熱邪干之導致，仲景在選藥組方時證癥相參，值得現代中醫醫師學習。