消化道結核33例臨床分析

方高潮 李春艷

1 溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江省溫州市 325000； 2 大連醫科大學附屬第一醫院

消化道結核是一種常見的肺外結核，多繼發于肺結核，以回盲部結核最為多見。近年來，隨著消化內鏡檢查技術的普遍開展，消化道結核的發現也逐漸增加。由于其臨床癥狀多樣而無特異性，容易誤診和漏診?，F對某兩家醫院近10年來收治的33例消化道結核病例的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例消化道結核病例包括腸結核32例，食管結核1例；男26例，女7例，年齡11～76歲；35歲以下13例，36～60歲16例，60歲以上4例；病程12d～7年。腸結核的診斷依據中華醫學會消化病學分會的診斷標[1]。食管結核病例術后病理發現干酪樣壞死性肉芽腫而確診。

1.2 研究方法 應用Excel統計軟件對33例消化道結核病例的人口學特征、臨床表現、診療情況等方面進行分類匯總分析，進行回顧性研究。

2 結果

2.1 患病部位 腸結核患者中有27例詳細描述病變部位，以回盲部多見(占55.56%，15/27)，其次為空回腸(占44.44%，12/27)，升結腸8例，肝曲、橫結腸、降結腸、乙狀結腸各2例，其中16例病變累及2個或2個以上部位。食管結核1例，病變位于食管中上段。

2.2 臨床表現 腸結核臨床表現以腹痛、腹脹多見(占84.38%，27/32)，其次為腹瀉(占40.63%，13/32)，腹瀉便秘交替2例，便血2例，消瘦、乏力16例，發熱、盜汗16例。并發腸梗阻或不全梗阻10例，腸穿孔2例。腸結核合并HIV感染1例，腹腔惡性腫瘤1例；合并腸外結核22例，其中肺結核19例。食管結核1例，主要表現為進食哽噎感，無明顯胸骨后疼痛及結核毒血癥狀；合并肺結核。

2.3 實驗室檢查及輔助檢查 淋巴細胞數降低占45.45%(15/33)；血紅蛋白減少占30.30%(10/33)；白蛋白減少占42.42%(14/33)；C反應蛋白(CRP)升高占76.19%(16/21)；血沉(ESR)增快占73.33%(22/30)；PPD陽性占41.18%(7/17)；T-SPOT陽性占81.25%(13/16)。33例患者中胸部X線或CT檢查提示肺結核17例，陽性率51.52%。腸結核患者行腹部CT檢查20例，提示腹部占位或腫物5例，腸壁增厚、增粗12例，腹腔淋巴結增多、增大或鈣化9例；行下消化道造影檢查4例，提示腸腔狹窄2例，激惹征2例，充盈缺損1例，不規則龕影1例。內鏡下腸結核以潰瘍型多見(62.50%)；食管結核見食管外壓型隆起，超聲內鏡示隆起處管壁結構破壞，見不均勻低回聲腫塊，壁外多個淋巴結。行內鏡下組織活檢21例，4例檢出干酪樣壞死性肉芽腫，1例抗酸染色為陽性。

2.4 診療情況及預后 腸結核患者中3例誤診為炎癥性腸病(其中誤診克羅恩病2例)，6例誤診為結腸癌，1例誤診為闌尾炎。均為入院初期誤診，病理回報后確診。13例行手術治療，其中11例術后病理確診結核，2例提示肉芽腫性改變。術后恢復均良好。18例行診斷性抗結核治療，治療4～6周后癥狀均緩解。食管結核1例，病初誤診為食管平滑肌瘤，術后病理回報后確診，術后病情好轉，出院后繼續抗結核藥物治療。

3 討論

消化道結核是常見的肺外結核，多為慢性病程，以中青年多見[2]。全消化道均可發生結核，以腸道結核，尤其是回盲部結核最為常見，胃及食管結核較為罕見[3]。本研究中36～60歲16例，60歲以上4例，提示中老年患者并不少見，中老年人消化道結核也應該引起重視。

腸結核臨床表現以腹痛為主，多為臍周或右下腹隱痛；幾乎所有食管結核患者均存在不同程度的吞咽困難或進食哽噎感。并發癥以腸梗阻、腸穿孔較為常見，消化道出血罕見。由于消化道結核缺乏特異性臨床表現，應與潰瘍性結腸炎、克羅恩病、淋巴瘤、結腸癌等鑒別。本組腸結核病例以腹痛、腹脹多見，并有排便習慣改變、腹部包塊、便血等。并發腸梗阻或不全梗阻10例，腸穿孔2例，并有誤診為炎癥性腸病、結腸癌等。食管結核病例僅表現為進食哽噎感，曾誤診為食管平滑肌瘤。因此臨床上對于消化道梗阻、穿孔的病例，除注意胃腸道腫瘤、炎癥性腸病外，還應高度警惕消化道結核。消化道結核多繼發于肺結核，而HIV患病率的升高也是近年該病發病率升高的重要原因之一[4]。本研究33例患者中合并消化道外結核者23例(其中肺結核20例)，合并HIV感染1例。對于存在消化道癥狀的消化道外結核患者，尤其是肺結核，或合并HIV及應用免疫抑制劑者，需警惕消化道結核可能。

多數消化道結核患者可存在輕至中度貧血，而白細胞計數大多正常，部分患者可出現白蛋白減少。CRP和ESR是主要的炎癥急性時相反應指標，其值升高有助于判斷消化道結核的活動程度。另有研究表明結核病患者有細胞免疫功能受損時可導致外周血T淋巴細胞亞群降低，故血清淋巴細胞減少對于消化道結核輔助診斷具有一定參考意義[5]。本研究33例患者中外周血淋巴細胞數減少占45.45%，血紅蛋白減少占30.30%，血清白蛋白減少占42.42%，CRP升高占76.19%，ESR增快占73.33%。這些血清學指標檢測方便、快捷、費用低，尤其CRP升高及ESR增快對診斷結核有幫助，但缺乏特異性，僅能對可疑病例的診斷或排除診斷提供參考。PPD試驗強陽性及T-SPOT試驗陽性對消化道結核診斷具有重要參考價值。本研究中PPD陽性率為41.18%，低于T-SPOT試驗的81.25%。有研究表明T-SPOT試驗對于肺外結核的診斷具有較高的敏感性[6]。而PPD試驗對在消化道結核的診斷中假陽性率高，特異性低[7]。對該病的診斷，T-SPOT試驗較PPD試驗具有更高的參考價值。痰液及糞便查找結核桿菌對消化道結核診斷也有一定參考價值。

消化道結核常繼發于開放性肺結核，故胸片提示陳舊性或活動性的肺結核病灶對該病的輔助診斷具有一定參考價值。而胸部CT可檢出更小或更隱蔽的肺內病灶，可彌補胸片的不足。本組33例患者均行胸片或胸部CT檢查，其中17例提示肺結核，陽性率51.52%。對于消化道造影檢查，腸結核患者陽性表現主要為腸腔狹窄、充盈缺損及激惹征，雖缺乏特異性，但在該病的定位診斷中仍有重要的參考價值。腹部CT檢查對腸內結核病灶的敏感性較消化道造影檢查有所不如，但對于腹腔內結核，尤其是淋巴結結核的定性及定位診斷有顯著優勢[7]。典型的消化道結核的影像學檢查改變有助于該病的輔助診斷，但其表現不典型時，也可導致與腸道腫瘤、克羅恩病、淋巴瘤等疾病相混淆[7]。

消化內鏡可直接觀察消化道內部情況，是診斷消化道結核的一種重要輔助手段。多項研究表明腸結核患者內鏡下可見黏膜充血、水腫，潰瘍形成，形態、大小各異的增生結節或假息肉，腸管狹窄等，且以潰瘍型多見[1,4]。本組腸結核患者內鏡所見以潰瘍型為主。內鏡下組織活檢是確診消化道結核的重要手段，但陽性率不高。本研究中僅4例者檢出干酪樣壞死性肉芽腫。有研究表明，多部位、深處組織取材及陰性患者重復取材可有效提高陽性率，而常規病理檢查之外加做抗酸染色或結核桿菌培養也有助于明確診斷[1,8]。本研究14例行手術治療的患者中12例術后病理確診消化道結核，余2例也高度懷疑結核，可見術后病理檢查對該病診斷具有重要價值。

早發現、早診斷、早治療及規范抗結核治療對于改善消化道結核預后具有重要幫助。本研究中采用四聯抗結核療法對18例懷疑消化道結核的患者進行治療，4～6周后所有患者病情均有所改善，提示診斷性抗結核治療對該病的診治有重要的價值。

總之，消化道結核臨床表現無特異性，其診斷需結合其一般臨床癥狀、實驗室檢查、影像學改變、內鏡下表現等，病理檢查有助于確診，必要時還可行診斷性抗結核治療。隨著影像學新技術的開展以及內鏡醫師對該病認識的不斷提高，其診斷的準確性也得到提高。