側方椎間融合技術治療成人退變性脊柱側凸：焦點與爭議

海涌 劉景偉

成人退變性脊柱側凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 好發于 50 歲以上人群，其病理基礎是椎間盤及小關節的非對稱性退變，常常伴有腰椎椎管狹窄，椎體側方滑移等[1-5]。ADS 患者的臨床癥狀主要為頑固性腰背痛、間歇性跛行、下肢放射痛以及進行性脊柱側后凸畸形。目前隨著社會發展及人口老齡化，ADS 患者已經越來越多，其也成為影響中老年人生活質量的一個重要疾病。目前，臨床上 ADS 患者的保守治療效果欠佳，往往需要手術治療[6-11]。

傳統的后路減壓截骨矯形手術作為治療 ADS 的主要術式，可以解除患者神經壓迫，恢復患者冠狀面及矢狀面平衡等，從而獲得較好的臨床療效[12-15]。但是傳統后路減壓手術也存在創傷大、手術時間長、術中出血多、術后恢復慢等問題，尤其是對老年人，其身體狀況有時難以接受[13-17]。近些年來，隨著腰椎側方椎間融合技術 ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 的發展，其已被廣泛應用于治療各類腰椎退變性疾患。LLIF 可以與后路內固定相結合，采用微創的手術方式，獲得間接減壓的同時，在冠狀面及矢狀面失平衡的恢復方面具有很大的優勢。同時因其具有創傷小、手術時間短、出血少、植骨面積大、融合率高、住院時間短、術后神經并發癥少、恢復快等優勢，已經被廣泛應用于 ADS 的治療[18-25]。

一、LLIF 治療 ADS 的適應證與禁忌證

ADS 手術治療的主要目的是椎管減壓以及脊柱平衡的恢復。目前包括斜外側入路腰椎間融合術 ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF )、極外側入路腰椎間融合術 ( extreme lateral interbody fusion，XLIF )、直接外側椎間融合術 ( direct lateral interbody fusion，DLIF ) 和側前路腰椎間融合術 ( lateral-anterior lumbar interbody fusion，LaLIF ) 等在內的多種 LLIF 都被應用于復雜 ADS 的治療[19-26]。LLIF 可以應用于 L1～S1的任何節段。研究認為OLIF 治療 ADS 患者的適應證為：側凸頂點主要位于 L1～5，Lenke-Silva 分級 Ⅰ～Ⅴ 級。術前 CT 和 MRI 檢查證實腰大肌和腹主動脈之間存在 OLIF 操作空間。患者表現為嚴重腰腿痛，影響日常生活，經至少 3 個月正規保守治療效果不佳[19-25]。LLIF 治療 ADS 的禁忌證主要包括嚴重的腹膜后疾病史或手術史、ADS 伴有發育性腰椎管狹窄或重度腰椎管狹窄、ADS 伴 Ⅲ° 和 Ⅳ° 椎體滑脫及側方滑移、腰椎重度關節突關節退變以及肋骨 ( 胸段 ) 及髂骨阻擋的腰椎節段等[27]。

二、LLIF 治療 ADS 能否減壓充分而獲得滿意的臨床療效嗎？

Katz 等[20]對 27 例接受 LLIF 加一期后路內固定的 ADS 患者進行近 2 年的隨訪，患者平均年齡 66 歲，平均手術節段為 3.7，平均手術時間為 203 min，74% 的患者術中出血量 < 100 ml。術后及末次隨訪時患者的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數 ( oswestry disability index，ODI ) 以及SF-12 量表評分等較術前明顯改善。Li 等[19]對 37 例接受 LLIF 的 Lenke-Silva 分級為 Ⅴ 或 Ⅵ 級的重度 ADS 患者進行 2 年以上隨訪，其中 25 例為 Lenke-Silva Ⅴ 級，12 例為 Ⅵ 級。結果發現 LLIF 可以有效降低 ADS 患者術后的 Lenke-Silva 分級，且患者術后 Lenke-Silva 分級的改善與患者術前 Lenke-Silva 分級、是否進行前柱松解以及應用前凸 cage 等相關。Patel 等[28]對 15 例接受 OLIF 的 ADS 患者進行平均 2 年以上隨訪。患者平均年齡為 67 歲，平均手術 3 節段，平均后路附加內固定 6 節段。術中平均出血量為 863 ml，平均手術時間為 7 h。患者腰痛與腿痛 VAS 評分以及 ODI 較末次術前明顯改善。末次隨訪患者融合率達 86%。作者認為，OLIF 聯合后路內固定可以減少 ADS 患者骨盆固定及截骨的需求。Wang 等[29]對 11 例接受 OLIF 結合側方內固定治療的ADS 患者進行平均 9.7 個月的隨訪。患者平均年齡 71.5 歲，平均手術 1.5 節段，平均手術時間為 144 min，術中平均出血量為 94.5 ml。末次隨訪患者 VAS 評分與 ODI 明顯改善。

三、LLIF 可以良好地恢復 ADS 患者冠狀面平衡嗎？

與成人脊柱畸形不同，退變性脊柱側凸患者冠狀位 Cobb’s 角度一般不大。LLIF 通過帶或者不帶角度的cage，平行于上下終板插入椎間隙可以對冠狀位失平衡獲得良好的矯形效果。ADS 的椎間盤退變和椎間隙狹窄導致關節囊和黃韌帶緊縮，關節突關節脫位，中央管、側隱窩和椎間孔繼發性狹窄。在 LLIF 較大尺寸的cage 插入后，纖維環前部及后部，前縱及后縱韌帶會被拉緊，從而將 cage 牢固固定。

Katz 等[20]發現 LLIF 術后患者的冠狀位主彎從術前的 21.1° 矯正至 7.9°，Wang 等[29]也發現患者冠狀位主彎 Cobb’s 角從術前 15.3° 改善至 5.9°，冠狀位偏倚 ( 頸 7 鉛垂線到骶骨中線的垂直距離 ( offset between central sacral vertical line and C7vertebra plumb line，C7PL-CSVL ) 從 2.1 cm 減小至 0.7 cm。

對于 ADS 患者而言，脊柱矢狀位參數與患者臨床癥狀以及生活質量息息相關[30]。根據國際脊柱側凸研究學會發布的退變性脊柱側凸的 SRS-Schwab 分型，患者矢狀位參數脊柱矢狀位軸 ( sagital vertical axis，SVA )、骨盆傾斜 ( pelvic tilt，PT ) 以及骨盆入射角 - 腰椎前凸匹配 ( pelvic incidence-lumbar lordosis，PI-LL ) 被列為三個重要評估指標。國外團隊以西方人口為研究對象，認為患者的矢狀位理想參數應矯正至 SVA < 50 mm，PT < 20°，-10° < LL-PI < 10°[31]。筆者團隊在研究了大量國人矢狀位參數后認為國人 ADS 患者術后 PI-LL 在10°～20° 為理想狀態[32]。

四、LLIF 可以良好地恢復 ADS 患者矢狀面平衡嗎？

一直以來，很多學者認為 LLIF 雖然在冠狀位具有良好的矯形效果，但是對 ADS 患者矢狀位的改善作用有限。Acosta 等[33]研究了 DLIF 治療腰椎退變疾病后脊柱冠狀面及矢狀面的影像學變化，發現 DLIF 可有效地對腰椎進行節段性、區域性的冠狀面矯形，但對矢狀面矯形效果有限，單獨應用 DLIF 不適用于改善矢狀面失衡。但是近些年來，隨著 LLIF 技術的發展以及對 LLIF 研究的逐漸深入，對于脊柱矢狀位改善的報道也越來越多。Katz 等[20]發現患者腰椎前凸從 47.3° 恢復至 52.6°，PI-LL 不匹配從術前的 11.4° 改善至 6.4°。Patel等[28]也發現患者術后 SVA、LL、PT 和骶骨傾斜 ( sacral slope，SS ) 等較術前明顯改善且末次隨訪無矯形丟失。Wang 等[29]發現矢狀位患者腰椎前凸從 34.3° 恢復至 48.2°，LL-PI 不匹配從 15.4° 改善至 7.0°，SVA 從7.0 cm 改善至 2.9 cm。

而對于重度僵硬性的 ADS，LLIF 對于矢狀位參數的改善是否存在天花板效應呢？Cho 等[34]研究發現單節段 SP 截骨 ( Smith-Petersen osteotomy，SPO ) 腰椎前凸平均可以改善 10.7°，單節段 PSO 平均改善 31.7°。Zhu等[35]進行系統回顧與 Meta 分析后發現 OLIF 組患者腰椎前凸平均改善 20.6° ( 19.1°～39.6° )，OLIF 聯合后柱截骨組患者腰椎前凸平均改善 74.2° ( -1°～73.2° )。OLIF 組每節段平均改善 6.9°，OLIF 聯合后柱截骨組每節段平均改善 14.8°。Kim 等[31]研究發現，通過松解前縱韌帶以及應用帶前凸角度的 cage 同樣可以達到每節段10.7° 的腰椎前凸矯正。因此對于矢狀位嚴重失平衡的患者，通過聯合后柱截骨、松解前縱韌帶、應用帶前凸角度的 cage 等，可以滿意的矢狀位矯形效果。

五、LLIF 入路的選擇

國際脊柱研究學組[36]對 LLIF 治療 ADS 進行多中心隨訪 2 年以上研究，比較了 23 例凸側入路和 40 例凹側入路 LLIF 治療 ADS 的臨床療效，結果表明兩種入路在矯形效果和臨床癥狀改善方面無顯著差異，總體并發癥也相似，但在 L4～5節段凹側入路的并發癥較凸側更高 ( 31.6%vs.63.3%，P< 0.05 )。Scheer 等[37]研究也表明凹側和凸側入路均能獲得良好的臨床效果，且影像學矯正程度無顯著差異，但凹側入路術后神經并發癥較高。Kepler 等[38]對 40 位志愿者進行研究后發現，LLIF 入路神經血管損傷的風險，L1～2，L2～3，L3～4左右無差異。L4～5右側 ( 44.3% ) > 左側 ( 20.9% )。Wang 等[39]研究發現 L1～2至 L4～5之間腰大肌與大血管 ( 下腔靜脈，腹主動脈 ) 間有明顯的安全間隙，左側入路比右側入路間隙平均大 3～5 mm。

六、LLIF 治療 ADS 手術策略

國際脊柱研究學組在 2014 年提出了 ADS 微創治療決策流程 ( minimally invasive surgery deformity，MISDEF )[40]。該流程結合患者冠狀面側凸程度、矢狀面曲度以及脊柱骨盆參數，將 ADS 的嚴重程度分為3 級。一級：SVA < 6 cm、PT < 25°、LL-PI 不匹配 < 20°、冠狀面 Cobb’s 角 < 20°；手術建議：責任節段微創減壓內固定。二級：SVA < 6 cm 或 SVA > 6 cm 的柔韌性彎曲、PT < 25°、LL-PI 不匹配 < 20° 且冠狀面 Cobb’s 角 >20° 或 LL-PI 失匹配 > 20° 且 TK < 60°；手術建議：對頂椎區或整個彎曲范圍進行減壓和椎間融合。三級：SVA> 6 cm 的僵硬彎曲、PT > 25° 的柔韌性彎曲、TK > 60°；手術建議：開放截骨矯形，必要時融合至胸椎。

2019 年國際脊柱研究學會 ( the International Spine Study Group，ISSG )[41]對 MISDEF 進行改良后提出了MISDEF2，將 ADS 嚴重程度分為 4 級。一級：SVA < 6 cm、PT < 25°、LL-PI 不匹配 < 10°、冠狀位角度 <20°；建議：單純減壓微創手術或責任節段固定。二級：LL-PI 不匹配 < 30°、胸椎后凸 < 60°、胸腰交界后凸 <10°、冠狀位角度 > 20°；建議：多節段微創手術伴或不伴減壓融合。三級：SVA > 6 cm、LL-PI 不匹配 > 30°、胸椎后凸 > 60°、胸腰交界后凸 > 10°；建議：微創手術前柱松解、PSO 以及可膨脹椎間融合器，聯合開放入路。四級：脊柱融合或者僵硬、5 個節段以上包含 L5～S1的融合或者超過 10 個節段需要治療或者已經存在內固定；建議：開放截骨手術，融合部分胸椎。

Mummaneni 等[42]提出了 ADS 的 6 級分型手術流程，流程中主要參考指標為神經癥狀、腰痛、冠狀面側凸大小、矢狀面平衡、胸椎和腰椎曲度等參數，對于 1～4 級的患者可以選擇微創手術治療，5～6 級的患者則建議行開放手術治療。

LLIF 治療腰椎退變性疾患時，必須加用內固定還是也可以選擇 stand-alone 方式；加用內固定開放手術效果更好還是經皮置釘效果更好；內固定是側方還是后方效果更好，仍存在較多爭議。但是目前，LLIF 治療ADS 的文獻報道，基本以加用后方內固定為主，置釘方式可以選擇開放或者經皮置釘[19-25,28]。

七、LLIF 治療 ADS 的并發癥

1. 雖然 LLIF 治療 ADS 患者有其獨特的優勢，但是其并發癥也不容忽視。文獻報道 LLIF 治療 ADS 術后并發癥發生率達 42%～69%[35]。主要包括腰骶叢神經損傷、腰大肌損傷、交感干損傷、血管損傷、腹部臟器損傷、椎體骨折、假關節形成、cage 塌陷、術后感染、出血及血腫形成等。其中最常見的是腰骶叢神經損傷和 cage 塌陷，腰骶叢神經損傷多為一過性，可在保守治療后好轉。而 cage 塌陷多發生于骨質疏松患者、終板處理過度等[43-48]。血管和臟器的損傷雖然發生率較低，但是一旦發生后果是災難性的。因此應當熟知 LLIF 的解剖與入路，重視學習曲線，盡量避免嚴重并發癥發生。

2. 此外，患者的非手術區并發癥如下肢靜脈血栓、肺栓塞、肺炎、泌尿系統感染等也應該引起足夠的重視，因為 ADS 患者年紀偏大、多數患者合并內科疾患，脊柱矯形手術的創傷相對較大、麻醉時間相對較長，非手術區并發癥或許是致命性的，不容忽視。

八、未來展望

目前來說，LLIF 治療 ADS 的療效是可靠的。當前關于腰椎側方椎間融合技術應用的中國專家共識及其研究方法已經發表[27,49]。LLIF 治療 ADS 具有保護脊柱后方結構、避免侵擾椎管、減少神經損傷風險、術中出血少、手術時間短、恢復脊柱序列能力強、減少手術固定節段、提高椎間融合率、加快患者術后康復等優勢。雖然目前國內外學者對于 LLIF 治療 ADS 有較多且深入的研究，但是在很多方面仍較大爭議。另外目前已發表的大多數研究為回顧性、小宗病例、短中期隨訪的研究，對于 LLIF 治療 ADS 的前瞻性、多中心、大宗病例、中長期隨訪的研究仍有待進行。