PICC相關(guān)性血栓評估表的建立及臨床應用

許建芬 秦怡 葛兆霞 殷貴蘭

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)具有易于掌握，操作簡單、安全，留置時間長，可減少穿刺次數(shù)，降低藥物對血管的刺激作用，且氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著低于中心靜脈導管(CVC)的優(yōu)點[1-2]。但是，隨著 PICC 在臨床的普及，其相關(guān)并發(fā)癥也初露端倪。其中，PICC導管相關(guān)性血栓被認為是最常見同時也是最嚴重的并發(fā)癥之一[3]，且其在不同人群中的發(fā)生率是不同的。有系統(tǒng)評價顯示，危重癥病人該病的發(fā)生率最高為13.91%；其次是惡性腫瘤病人為6.67%[4]。另有研究稱，通過量表篩査獲得的PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生率為24.2%，明顯高于觀察臨床癥狀獲得的發(fā)生率4.3%[5]。因此，評估并篩選可能發(fā)生血栓的高危人群非常重要。然而，現(xiàn)有的血栓評估表多適用于下肢靜脈血栓和肺栓塞，對上肢靜脈血栓缺乏針對性。本研究旨在建立PICC導管相關(guān)性血栓的危險因素及其評估表，并評價其有效性，為預防PICC導管相關(guān)性血栓的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年9月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院老年科行PICC置管的病人360例，隨機分為觀察組和對照組各180例，其中男202例，女158例，年齡65～84歲，平均(72.3±2.21)歲。納入標準：(1)由本院靜脈導管治療(靜療)組專科護士置管，并在本院接受治療和維護的病人；(2)年齡≥65 歲；(3)預期留置導管時間超過2個月；(4)能耐受彩超檢查。所有病人均自愿參加本研究且知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：(1)有靜脈血栓栓塞癥病史；(2)急性化膿性炎癥期；(3)伴有出血或血液病；(4)合并心衰；(5)病情危重的昏迷或抽搐病人；(6)PICC置管次數(shù)>1次者。2組病人的性別、年齡、置管時間、置管位置等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 PICC相關(guān)性血栓評估表建立方法 設(shè)計思路：結(jié)合PICC相關(guān)性血栓危險因素[6]及老年科病人的特點。具體內(nèi)容包括四部分：(1)眉欄：病人姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷。(2)引起血栓發(fā)生常見或可能因素：年齡≥65歲、臥床時間≥72 h、有靜脈血栓栓塞癥病史、靜脈曲張、肥胖(BMI≥28)、冠心病/心臟瓣膜病、急性心肌梗死、房顫、惡性腫瘤、腸炎、睡眠呼吸暫停綜合征、癱瘓或卒中、起搏器植入、終末期腎病、甲狀腺功能減退、貧血、吸煙史、糖尿病、置管途徑外傷史、置管途徑放射治療史、血管手術(shù)史、血管導管置管史、胸部手術(shù)史、血纖維蛋白原異常、高黏滯綜合征、肝素引起的血小板減少癥、半胱氨酸異常。所有評估內(nèi)容中有記錄“1分”，無記錄“0分”，評估總分≥5 分，應在護理記錄中呈現(xiàn)護理問題。(3)信息欄：記錄護士的姓名，病人或家屬確認簽名及評估時間。(4)附注：評估時間是指PICC置管當天，評估總分≥5 分，每日白班再評估1次，病情變化隨時評估。

1.3 干預方法 (1)對照組：采用PICC置管前常規(guī)評估：評估治療方案、病人配合度、心理狀態(tài)以及輸液治療的最佳時間，從而確保穿刺的成功率。(2)觀察組：PICC置管當天，病區(qū)靜療專科護士利用置管前健康宣教的機會，按照所建立的PICC相關(guān)性血栓評估表的內(nèi)容對病人進行評估，協(xié)同管床醫(yī)生的建議得出評分，累計總分。護士按評分結(jié)果對病人實施預防，并依次實施分級護理干預。

護理措施: PICC置管當天，病區(qū)靜療專科護士利用置管前健康宣教的機會，按照評估表的內(nèi)容對病人進行評估。要求對每1例PICC置管的病人都進行評估，且由評估表改進小組成員中至少一人在評估完病人后對記錄內(nèi)容進行檢查，對記錄單中發(fā)現(xiàn)的問題促其改進。根據(jù)累計總分的不同分為3個等級，并依此實施分級護理，使預防措施落實到位。(1)評分≤1分，屬于低危，發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風險較低。護理干預措施：常規(guī)健康宣教，早期物理預防包括：①手指伸屈運動：五指依次伸屈活動；②旋腕運動：平臥或坐位，手臂伸直，手中立位，在無痛感或輕微疼痛的情況下，腕關(guān)節(jié)向遠端最大限度伸直0°～45°，保持3～5 s，手回中立位；腕關(guān)節(jié)向近端最大限度上勾0°～20°，保持3～5 s，手回中立位；以腕關(guān)節(jié)為中心360°繞環(huán)旋轉(zhuǎn)，5 min重復1次，每天5～8次(病人盡量主動完成，盡力保持動作幅度最大)，2組動作交替進行；③手握彈力球運動：每次握球持續(xù)2 s休息2 s；④屈肘運動：肘部屈伸活動；⑤雙手梳頭運動：雙上肢緩慢上舉致頭部兩側(cè)，做梳頭運動。(2)評分2～4分，屬于中危，有發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風險。護理干預措施：健康宣教加物理預防，出血風險降低后加用克賽、速必凝等抗凝藥物預防。(3)評分≥5分，屬于高危，發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風險極大。護理干預措施：藥物治療加物理預防綜合干預，并加強健康宣教。要求在電子信息系統(tǒng)中填寫評估表上報院靜脈血栓栓塞癥組，由其核心成員根據(jù)病人的實際情況審核評估內(nèi)容的準確性，檢查擬采取防護措施的針對性、有效性和全面性，最后作出結(jié)論或提出指導意見、反饋給科室。科室再結(jié)合反饋意見進行護理干預的總結(jié)，以降低或杜絕導管相關(guān)性血栓的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學分析 研究所得的數(shù)據(jù)資料使用Excel 2003錄入計算機，采用SPSS 18.0進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組180例病人，有8例發(fā)生導管相關(guān)性血栓，發(fā)生率為4.44%；接受常規(guī)護理干預的對照組有20例發(fā)生導管相關(guān)性血栓，發(fā)生率為11.11%(20/180)，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

PICC作為目前臨床唯一一項授權(quán)由護理人員進行操作的中心靜脈置管，護理人員對于PICC相關(guān)性血栓的管理起著至關(guān)重要的作用，而有效預防血栓發(fā)生的措施則是對置管病人進行風險評估，及時對高危病人進行干預。目前臨床上關(guān)于PICC相關(guān)性血栓的風險評估工具尚不完善，多是借鑒已得到成熟應用的深靜脈血栓評估工具進行評估，缺乏PICC危險因素的特異性[7]。因此，構(gòu)建一個預測PICC相關(guān)性血栓發(fā)生危險的評估模型也是亟待需要的。

本研究針對PICC后不同血栓風險等級的病人，探索了分級護理干預。研究結(jié)果顯示，應用PICC相關(guān)性血栓評估表的病人發(fā)生PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理評估的對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，說明評估表對預測老年P(guān)ICC置管的高危病人， 降低導管相關(guān)性血栓的發(fā)生尤為重要。且評估表的設(shè)計，能直觀地反映出病人是否存在或具有潛在的血栓發(fā)生風險。同時也為臨床教學和促進流程改造提供了寶貴的資料，有利于預防措施的改進與經(jīng)驗總結(jié)。

評估是個動態(tài)的過程，尤其是老年高危病人，需要根據(jù)病情變化隨時評估，再制定出相應的護理措施。在PICC相關(guān)性血栓預防護理中，加強護理人員責任心教育，明確崗位職責，嚴格交接班，完善并落實檢查措施是預防的關(guān)鍵。