國(guó)際居民評(píng)估工具的概述及其在老年人群中的應(yīng)用

湯龍 姚黎清

全球老齡化已經(jīng)變成世界各國(guó)政府最為關(guān)心的問(wèn)題之一，尤其發(fā)達(dá)國(guó)家。據(jù)2015年美國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)：從2015年到2030年，全球老齡人口總數(shù)將會(huì)從9億增長(zhǎng)為14億，且超過(guò)80歲以上的人口數(shù)目增長(zhǎng)率較其他年齡段的增長(zhǎng)率更為迅速[1-2]。研究顯示，隨著老年人年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人的心理和生理變化相較于年輕人更為復(fù)雜，主要表現(xiàn)在認(rèn)知障礙、基本日常生活活動(dòng)能力下降、跌倒、理解能力受損、抑郁、虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良和不穩(wěn)定體質(zhì)等方面，這些問(wèn)題會(huì)造成照顧者或醫(yī)療人員不能及時(shí)地了解老人的真正需求，從而使得照護(hù)質(zhì)量下降[3-4]。因此，世界各國(guó)提倡對(duì)老年人的評(píng)估要進(jìn)行老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，以全面地了解老年人的真實(shí)狀況，從而提供最真實(shí)的照顧需求。國(guó)際居民評(píng)估工具(International Resident Assessment Instrument，interRAI)是目前被世界多國(guó)在養(yǎng)老院、護(hù)理院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中采用的對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估照護(hù)的CGA工具之一。interRAI不同于其他醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)工具，其主要關(guān)注年老體弱并存在復(fù)雜問(wèn)題的人群，強(qiáng)調(diào)老年人的剩余能力、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和預(yù)后情況，利用跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)和定量多重整合評(píng)估量表，從而最大程度提高照護(hù)質(zhì)量[5-6]。Salahudeen[7]研究發(fā)現(xiàn)，interRAI在節(jié)約和合理分配醫(yī)療資源、提高臨床醫(yī)療診療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量以及降低居家老年人不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和死亡率等方面有著出色表現(xiàn)。目前，我國(guó)基層醫(yī)療資源和老年照護(hù)資源有限，且存在地理分布差異，同時(shí)資源整體質(zhì)量偏低。因此，本文基于國(guó)內(nèi)外發(fā)表的證據(jù)，系統(tǒng)地總結(jié)了interRAI的內(nèi)涵和在老年人群中的應(yīng)用，以提高老年照護(hù)質(zhì)量。

1 interRAI

1.1 interRAI的內(nèi)涵 interRAI起源于1987年的居民評(píng)估最小數(shù)據(jù)集，并在1991年引入美國(guó)，在美國(guó)的護(hù)理院或社區(qū)場(chǎng)所使用和推廣[8]。目前，全球已有30 多個(gè)國(guó)家的研究人員和臨床醫(yī)生通過(guò)非營(yíng)利網(wǎng)絡(luò)來(lái)共同研究interRAI，致力于通過(guò)研發(fā)并實(shí)施interRAI來(lái)提高世界各國(guó)老年人或殘疾人的護(hù)理質(zhì)量。interRAI擁有整合的健康信息系統(tǒng)，共享一種語(yǔ)言，解決了不同地區(qū)不同評(píng)估工具中不一致的臨床概念問(wèn)題，最終方便科研人員進(jìn)行關(guān)于interRAI論證結(jié)果的溝通；同時(shí)在不同的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中，“共同語(yǔ)言”可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員為被照護(hù)者在不同地點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)提供連續(xù)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，降低轉(zhuǎn)診不必要流程對(duì)照顧者狀況的影響[9]。

1.2 interRAI的構(gòu)成 interRAI由福利和社區(qū)健康評(píng)估工具(community health)、家庭照護(hù)評(píng)估工具 (home care)和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估工具(long-term care facilities)等20多個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成。其中家庭照護(hù)評(píng)估工具、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估工具、急癥后期評(píng)估工具(post-acute care)和急癥期評(píng)估工具(acute care)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)大量使用，其信效度也在不斷被驗(yàn)證[10]。

每一個(gè)interRAI的子系統(tǒng)均由評(píng)估表、使用手冊(cè)、臨床評(píng)估報(bào)告、評(píng)估和篩查標(biāo)尺以及質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)等部分構(gòu)成，其最大的特點(diǎn)就是具有統(tǒng)一的“臨床概念”與“評(píng)估編碼”。

interRAI子系統(tǒng)的評(píng)估量表由多個(gè)內(nèi)容組成，這些內(nèi)容從社會(huì)與生活環(huán)境、生理功能、臨床資料和心理狀況等方面來(lái)收集病人信息，其最大特點(diǎn)是對(duì)評(píng)估量表中的問(wèn)題與答案做出了統(tǒng)一的編碼與定義(“共同語(yǔ)言”)，這就是interRAI能成為國(guó)際化評(píng)估工具的重要原因。interRAI子系統(tǒng)的使用手冊(cè)是對(duì)評(píng)估量表的定義和對(duì)編碼進(jìn)行詳細(xì)的解釋和指導(dǎo)，有助于評(píng)估人員更好地理解評(píng)估量表并進(jìn)行實(shí)際操作；同時(shí)這也是開展高質(zhì)量評(píng)估的主要基礎(chǔ)。隨著電子系統(tǒng)的建立，這些內(nèi)容可以嵌入電子評(píng)估量表中，更加方便評(píng)估人員的使用，從而提高評(píng)估效率。

interRAI子系統(tǒng)的臨床評(píng)估報(bào)告是系統(tǒng)根據(jù)評(píng)估表評(píng)估出的結(jié)果，其產(chǎn)生過(guò)程結(jié)合了相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)權(quán)威指南，有助于照顧者或醫(yī)療人員關(guān)注老年人的主要問(wèn)題與潛在病因，從而提高老年人的照護(hù)質(zhì)量，降低老年人嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

interRAI子系統(tǒng)的評(píng)估和篩查標(biāo)尺可以動(dòng)態(tài)地評(píng)估老年人的健康狀況的變化，讓照護(hù)人員或醫(yī)療人員及時(shí)地了解老年人的健康狀況并做好預(yù)防措施。這些標(biāo)尺也可以作為臨床研究科研的參數(shù)，為以后老年人相關(guān)的研究做好數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。隨著軟件系統(tǒng)的不斷開發(fā)，這些標(biāo)尺數(shù)據(jù)可以更好地在研究者之間流動(dòng)，從而提高研究人員的數(shù)據(jù)采集效率[11-13]。

2 interRAI在老年人群中的應(yīng)用

2.1 在老年照護(hù)質(zhì)量中的應(yīng)用 相比于其他人群，老年人通常伴隨著機(jī)體功能退化、多重慢性病和不穩(wěn)定體質(zhì)等問(wèn)題，這些問(wèn)題會(huì)嚴(yán)重影響老年人的照護(hù)質(zhì)量。因此，為老年人群提供高質(zhì)量的照護(hù)已成為全球大多數(shù)醫(yī)療系統(tǒng)的主要挑戰(zhàn)[14]。目前世界30多個(gè)國(guó)家對(duì)interRAI的論證結(jié)果發(fā)現(xiàn)，interRAI可以有效地提高長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)(長(zhǎng)照機(jī)構(gòu))對(duì)老年人的照護(hù)質(zhì)量[15]；甚至一些研究發(fā)現(xiàn)interRAI可能比目前長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)中一些常見的CGA工具更好地為老年人群提供評(píng)估照護(hù)。Parsons等[16]在新西蘭長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)的老年人中利用interRAI與新西蘭最常見的老年綜合評(píng)估工具進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)interRAI可以為老年人確定更多的健康與預(yù)防護(hù)理的需求，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高老年人照護(hù)質(zhì)量。Sinn等[17]通過(guò)使用interRAI對(duì)長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)的5950名老年人進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析，結(jié)果表明interRAI可以在老年人轉(zhuǎn)診時(shí)，為其提供連續(xù)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，從而降低老年人不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，同時(shí)在諸多老年評(píng)估工具中，interRAI的評(píng)估結(jié)果與老年人真實(shí)情況最具相似性，因此推斷interRAI可以通過(guò)敏感捕獲老年人潛在問(wèn)題和提供連續(xù)醫(yī)療照護(hù)來(lái)提高養(yǎng)老院的照護(hù)質(zhì)量。

InterRAI的第二代家庭照顧質(zhì)量指標(biāo)(home care quality index，HCQIs)作為interRAI的一部分，被用來(lái)評(píng)估interRAI制定出的老年人照護(hù)計(jì)劃的質(zhì)量，分析其優(yōu)缺點(diǎn)并且確定老年人照顧過(guò)程中哪些問(wèn)題需要注意，尤其在日常生活能力方面；同時(shí)，其也可以用來(lái)與其他的CGA結(jié)果進(jìn)行比較。Foebel 等[18]在歐洲11個(gè)國(guó)家，用interRAI收集接受家庭照顧的3785人的照顧數(shù)據(jù)，并用HCQIs對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明，相較于其他CGA，interRAI制定出的照護(hù)計(jì)劃可以更好地滿足老年人群的需求，提高老年人群的參與度，從而提高老年人照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，并且也有助于照顧者及時(shí)掌握老年人狀況變化，尤其在老年人的日常生活能力和疼痛方面。

2.2 在老年診療中的應(yīng)用 interRAI主要是通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)部算法產(chǎn)生精確的評(píng)估結(jié)果，為醫(yī)護(hù)人員在制定方案時(shí)提供理論支撐，從而提高老年診療質(zhì)量。一項(xiàng)在香港進(jìn)行的為期1年的前瞻性隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在基于interRAI推送評(píng)估結(jié)果的診療模式下的老年人健康狀況評(píng)分比傳統(tǒng)診療模式下的老年人要高[19]。由于interRAI系統(tǒng)運(yùn)算是基于相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)權(quán)威指南，因此其產(chǎn)生的結(jié)局指標(biāo)可以有效地提示醫(yī)生，讓醫(yī)生可以全方位和多角度地診斷病人，從而更好地提高老年人的積極性，最終提高診療質(zhì)量。在日本的一項(xiàng)研究中，研究者隨機(jī)將兩座城市老年人分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組要求護(hù)理管理者采用interRAI對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估和制定計(jì)劃，并在試驗(yàn)期間通過(guò)評(píng)估產(chǎn)生的結(jié)果與老年人進(jìn)行互動(dòng)，而對(duì)照組則采用常規(guī)護(hù)理方法，結(jié)果表明：interRAI可能會(huì)提高護(hù)理管理者的疾病預(yù)防技能、與病人的溝通能力，并可制定更符合老年人狀況的照顧方案，從而提高體弱多病的老年人自信心，促進(jìn)老年人在照護(hù)場(chǎng)所積極地進(jìn)行醫(yī)囑訓(xùn)練，最終有助于老年人的恢復(fù)[20]。一項(xiàng)在美國(guó)西北部地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)interRAI全面評(píng)估和收集住院病人的數(shù)據(jù)，再通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)部的算法得出病人延遲出院風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)與整體狀況指標(biāo)，可以幫助醫(yī)護(hù)人員判斷住院病人的延遲出院風(fēng)險(xiǎn)與住院治療效果，從而向病人提供最佳的治療方案，及時(shí)將病情穩(wěn)定的老年人轉(zhuǎn)到社區(qū)或家中進(jìn)行照護(hù)，從而最大程度地降低老年病人醫(yī)源性感染，提高診療質(zhì)量[21]。

2.3 在老年資源分配與控費(fèi)中的應(yīng)用 人口老齡化的加快和殘疾負(fù)擔(dān)的增加，對(duì)中高收入國(guó)家的衛(wèi)生保健系統(tǒng)提出了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。由于世界各國(guó)可用醫(yī)療預(yù)算有限，政策制定者就需要在如何以最高效的方式分配醫(yī)療資源的問(wèn)題上做出正確的決定[22]。interRAI可先對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估，然后收集評(píng)估產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和確定老年照護(hù)的強(qiáng)度、頻率和內(nèi)容，再通過(guò)案例分類系統(tǒng)(case-mix classication systems)將確定的強(qiáng)度、頻率和內(nèi)容轉(zhuǎn)化為每周的強(qiáng)度、頻率和內(nèi)容，最后用資源利用分組系統(tǒng)(resource utilization group Ⅲ，RUG-Ⅲ)通過(guò)3個(gè)維度來(lái)確定老年人最適宜的照顧強(qiáng)度[23-24]，這產(chǎn)生的方案既可以充分地保障老年人的照顧質(zhì)量又不造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，從而給老年人最經(jīng)濟(jì)的照顧方式。近30年來(lái)，世界30多個(gè)國(guó)家中不斷實(shí)踐和驗(yàn)證顯示：interRAI是一個(gè)科學(xué)可靠的照護(hù)分級(jí)體系標(biāo)準(zhǔn)，其可以有效地管理醫(yī)療資源和減低照顧費(fèi)用。interRAI的不同套件有不同的資源利用分組系統(tǒng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析老年病人潛在風(fēng)險(xiǎn)并將老年病人進(jìn)行分級(jí)，最終根據(jù)不同級(jí)別給予不同照顧方案，可以降低老年人不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，從而減少不必要的財(cái)政支出以及過(guò)度醫(yī)療浪費(fèi)[25]。interRAI可以有效地節(jié)約醫(yī)療照顧費(fèi)用，主要是通過(guò)下述方面：降低重復(fù)評(píng)估和干預(yù)項(xiàng)目、減少護(hù)理院的束縛性措施、改善藥物管理和質(zhì)量控制、降低潛在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，避免重復(fù)住院，及時(shí)將老年人從醫(yī)院轉(zhuǎn)到護(hù)理院或社區(qū)家庭等[26]。一項(xiàng)在新西蘭的研究結(jié)果表明：與常規(guī)護(hù)理(平均 26.6 d)相比，隨機(jī)分配至使用interRAI組的受試者在出院前的住院時(shí)間(平均 20.9 d)較少，并且在出院回家后 12 個(gè)月內(nèi)重復(fù)住院的次數(shù)較少，同時(shí)從入院到出院轉(zhuǎn)到其他地方的 12 個(gè)月內(nèi)，使用interRAI組的整體醫(yī)療費(fèi)用較常規(guī)組低[27]。

2.4 在老年人轉(zhuǎn)診與遠(yuǎn)程醫(yī)療中的應(yīng)用

2.4.1 在老年人轉(zhuǎn)診中的應(yīng)用：interRAI的運(yùn)行特點(diǎn)是一次評(píng)估，多次使用，避免重復(fù)評(píng)估和無(wú)效評(píng)估。首先，老年人在同一個(gè)醫(yī)院、養(yǎng)老護(hù)理院或社區(qū)中，其性別、年齡等基本信息無(wú)需重復(fù)咨詢，評(píng)估時(shí)間通常選擇在入院前、出院時(shí)和病情發(fā)生變化時(shí)。其次，老年人在不同醫(yī)院、養(yǎng)老護(hù)理院進(jìn)行轉(zhuǎn)院時(shí)，由于interRAI有統(tǒng)一的編碼，老年人的部分核心信息可以不必重復(fù)評(píng)估，這就使得老年人在不同地點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，其信息可以得到良好的溝通，為老年人的醫(yī)療連續(xù)性提供有利的保障。目前，為了獲得老年人轉(zhuǎn)診的高效性，世界多國(guó)都建立了與interRAI相匹配的數(shù)據(jù)庫(kù)，這為interRAI提供了數(shù)據(jù)保障和為今后關(guān)于老年人相關(guān)的研究提供了數(shù)據(jù)支持。數(shù)據(jù)庫(kù)可以與不同醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)相連接來(lái)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的傳送。同時(shí)，interRAI的被評(píng)估者不限于本人，也可以是老年人的照顧者或醫(yī)療人員。評(píng)估人員可以通過(guò)詢問(wèn)本人、其照顧者或其醫(yī)療人員來(lái)獲取部分基本信息，其他核心信息可以從數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取，這就極大地提高了轉(zhuǎn)診的效率[28-30]。同時(shí)當(dāng)本人存在意識(shí)障礙或者其他原因?qū)е聼o(wú)法接受評(píng)估人員評(píng)估時(shí)，也可以保障評(píng)估與治療的連續(xù)性。

2.4.2 在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的應(yīng)用：遠(yuǎn)程醫(yī)療主要由實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療(電話或視頻咨詢)或異步遠(yuǎn)程醫(yī)療(使用電子郵件或通過(guò)以因特網(wǎng)為基礎(chǔ)的其他在線方法)構(gòu)成。異步遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)點(diǎn)是不需要復(fù)雜的調(diào)度，減少與病人的交互時(shí)間，降低了成本，并可能使其適用于更多的病人[31]。目前，不管是我國(guó)還是國(guó)外，老年醫(yī)療都存在一個(gè)問(wèn)題：基層醫(yī)療基礎(chǔ)比較薄弱，尤其在鄉(xiāng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，大部分高質(zhì)量的老年學(xué)專科醫(yī)生都集中在大城市[32]。因此，尋求一條老年遠(yuǎn)程醫(yī)療的道路尤其重要。在澳大利亞的一項(xiàng)關(guān)于基于interRAI的遠(yuǎn)程醫(yī)療的試驗(yàn)，研究人員將175人隨機(jī)分到干預(yù)組(基于interRAI的遠(yuǎn)程醫(yī)療)和對(duì)照組(傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療)，結(jié)果顯示：醫(yī)療人員在做出臨床分診決策時(shí)，基于interRAI的CGA系統(tǒng)在線進(jìn)行的老年評(píng)估的可靠性不亞于傳統(tǒng)評(píng)估，具有較高的可信度[33]。同時(shí)interRAI在遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)收集的數(shù)據(jù)可以有效地轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在interRAI系統(tǒng)中，為今后遠(yuǎn)程醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)提供了有力的保障[34]。但是，這目前還是探索階段，因此需要廣大研究人員一起研究論證。

3 小結(jié)

interRAI是諸多CGA工具中信效度最好的評(píng)估工具之一，其下屬不同子系統(tǒng)決定著其可以適應(yīng)不同的場(chǎng)景、不同的人群甚至不同的用途(不同類型的臨床研究和政策分析，改善臨床服務(wù)質(zhì)量、政策評(píng)估、衛(wèi)生服務(wù)和流行病研究的信息源)，讓其相較于其它老年評(píng)估工具在未來(lái)的發(fā)展中更具活力。雖然我國(guó)對(duì)interRAI的接觸時(shí)間較西方國(guó)家晚，但是interRAI在我國(guó)大陸地區(qū)試驗(yàn)過(guò)程中取得了良好成績(jī)并且證明其在老年人群實(shí)踐中具有良好的信效度[35-36]。目前我國(guó)的interRAI模式大多還是基于他國(guó)的interRAI模式，由于中國(guó)歷史文化的獨(dú)特性，包括中國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)民文化、中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)文化和我國(guó)社會(huì)主義意識(shí)形態(tài)[37]都會(huì)影響interRAI的實(shí)效性。因此，希望我國(guó)今后進(jìn)行居民評(píng)估工具的驗(yàn)證時(shí)要充分考慮到中西文化背景差異、我國(guó)特有傳統(tǒng)文化以及我國(guó)不同地方的人文因素，從而更好地驗(yàn)證interRAI在我國(guó)的實(shí)效性，為我國(guó)老年人群提供高質(zhì)量的服務(wù)。