序貫式精準化非人工氣道管理在老年顱后窩神經病變術后病人中的應用

陳華玉 許勤 李菊花 王彬彬 丁敏 李沖

顱后窩神經病變在神經外科住院手術病人中較為常見，包括小腦腫瘤、腦膜瘤、聽神經瘤和顱后窩血腫等，治療常以顱后窩開顱手術為主[1]。顱后窩神經損傷病人術后易發生咽喉部感覺運動功能遲鈍或缺失，容易引起嗆咳及誤吸，從而導致肺部感染，術后意識障礙的老年病人尤甚，因此對該類病人的氣道管理顯得尤為重要[2]。有研究表明，序貫式護理[3]和精準化護理越來越多地被重視，更多應用在臨床常規護理之中，并有一定的療效，有助于住院病人的恢復[4]。序貫式護理是指以時間或者病人的臨床表現為轉換時機，切換治療護理措施。本研究將序貫式精準化非人工氣道管理應用在顱后窩神經病變術后老年病人的護理中，旨在減少病人開顱術后并發癥，改善預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年1～12月在我科住院的顱后窩術后意識障礙病人70例作為對照組，期間均采用常規非人工氣道管理；同時選取2019年1～12月我科住院的顱后窩術后意識障礙病人67例作為研究組，期間均采用序貫式精準氣道管理。對照組年齡60～81歲，平均(66.4±4.94)歲，男38例，女32例；研究組年齡60～79歲，平均(66.25±4.15)歲，男31例，女36例，2組病人一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)診斷為顱后窩神經病變且需要手術治療；(2)術后出現意識障礙，需要進行氣道管理。排除標準：(1)曾有肺部手術史的病人；(2)合并胸肺部其他疾病史；(3) 有肋骨骨折、鎖骨骨折或胸椎骨折、影響呼吸的頜面部骨折的病人；(4)術后立即轉入ICU治療的病人。

1.2 方法

1.2.1 常規非人工氣道管理：對照組病人采用常規氣道管理。(1)濕化措施：① 采用表面濕化方式進行雙腔鼻導管吸氧。② 霧化面罩間斷或持續濕化，濕化液常規選擇生理鹽水；同時給予q8h藥物霧化。霧化藥物：普米克令舒1 mg+愛全樂500μg+生理鹽水10 mL。(2)胸部物理治療：翻身拍背，每2 h促排痰1次，排除顱內高壓、肺栓塞、生命體征不穩定等禁忌證后，給予高頻震蕩治療,2次/d。(3)根據有無梗阻使用鼻咽或口咽通氣道，保證病人氣道通暢[5]。

1.2.2 序貫式非人工氣道管理：在常規氣道管理的基礎上，同時采用序貫式非人工氣道管理，通過動態評估痰液性狀和呼吸道痰液瘀滯情況，逐級遞增或逐級遞減序貫采取相關氣道管理措施，以保持氣道的通暢，滿足病人的氧合需求。(1)以痰液是否達到Ⅰ°～Ⅱ°[6]為轉換時機，分層級遞進或遞減濕化方式：一般病人使用表面濕化行雙腔鼻導管吸氧，使痰液黏稠度為Ⅰ°～Ⅱ°；表面濕化不滿意，則選用霧化面罩間斷或持續濕化；霧化面罩間斷或持續濕化不滿意，選用持續加溫加濕氣道濕化方式；需要時，遵醫囑同時給予藥物霧化。每次吸痰時評估痰液黏稠度、4 h濕化目標。若術前病人痰液黏稠且量多，術后則直接從霧化面罩持續濕化序貫做起[7]。(2) 以病人是否能自主咳嗽為轉換時機，選擇不同深度吸痰方式：咳嗽反射減弱者，刺激病人口鼻腔引起咳嗽反射咳出痰液，并經口鼻腔淺層吸痰；咳嗽反射消失者，經口鼻腔深部吸痰。(3)以意識障礙格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分<12分為轉換時機，選擇不同口腔護理方式 ：GCS評分>12分的病人使用含銀離子的漱口液進行漱口，每班1次；GCS評分<12分不能漱口者，使用含銀離子漱口液及可抽吸式牙刷行口腔刷洗，每班1次，保持口腔清潔。序貫的目標：在氣道濕化滿意的基礎上能及時清理呼吸道分泌物，呼吸道內未有痰液瘀滯，氣流通暢，血氧達標[8]。

1.2.3 精準非人工氣道管理：研究組的病人在采用序貫式非人工氣道管理的同時，采用精準化人工氣道管理，采取更精確針對性的治療措施以達到最優化的治療效果，具體如下：(1)濕化溫度的精準化：① 對于痰液Ⅱ度以上黏稠的病人，采用持續加溫濕化，加溫濕化裝置采用濕化液加溫以及管道加溫的形式，病人吸入口鼻腔的溫度根據痰液黏稠度、量的變化及時調整加熱的溫度。② 濕化液的精準選擇：高鈉病人采用滅菌注射用水，正常和低鈉病人采用生理鹽水[9]，有利于電解質的平衡。(2)胸部物理治療的精準化：至少每班聽診雙肺情況，每周胸部影像學檢查以確定肺部痰液淤積區域，翻身拍背時，重點叩擊痰鳴音集中部位，重點高頻震蕩該區域。(3)術前氣道管理方案的制定：小腦部位病變和手術病人，小組成員中至少有1名主管護士參與其術前討論，了解病變部位、手術方式及可能出現的術后并發癥，制定適合該病人術后氣道管理的方案，并跟蹤效果。

1.3 觀察指標 (1)觀察并統計2組病人出現吸痰并發癥的情況：氣道黏膜有無出血，包括口鼻腔黏膜破潰，吸痰過程中病人有無低氧(血氧飽和度低于95%持續1 min)、腦疝發生。(2)觀察和記錄術后氣道管理期間2個時間段(3～5 d與6～10 d)的肺部感染發生率。肺部感染診斷標準：《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》和《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》中相關診斷標準，臨床體征主要為咳嗽、咳痰，聽診肺部有啰音，發熱(37.5 ℃～40.0 ℃)，白細胞計數>10.0×109/ L，中性粒細胞比率>0.78，胸部平片或CT顯示間質性改變或斑片狀影。(3)比較2組病人氣管插管率。(4)比較2組病人的平均住院時間。

2 結果

2.1 2組病人吸痰并發癥發生情況的比較 對照組在氣道管理過程中發生氣道黏膜出血31例，吸痰時發生低氧血癥17例，研究組發生氣道黏膜出血17例，吸痰時發生低氧血癥7例，2組比較，差異均有統計學意義。

2.2 2組病人肺部感染發生率的比較 對照組3～5 d內發生肺部感染9例，發生率為12.86%;研究組3～5 d內發生肺部感染2例，發生率為2.99%，2組比較，差異有統計學意義。對照組6～10 d內發生肺部感染11例，發生率為15.7%;研究組6～10 d內發生肺部感染3例，發生率為4.48%，2組比較，差異有統計學意義。

2.3 2組病人需要氣管插管情況比較 術后對照組氣管插管3例(4.29%)，研究組氣管插管2例(2.99%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組病人平均住院天數比較 對照組平均住院時間為(18.79±0.60) d，研究組平均住院時間為(17.48±0.22) d，2組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 不良反應 2組病人住院期間均未發生腦疝。

3 討論

顱后窩神經病變因其位置的特殊性，包括很多重要的神經結構，因此行顱后窩手術的風險較大，術后并發癥多，對于術后意識障礙病人，非人工氣道護理對降低術后病人并發癥和促進病人恢復具有較為重要的作用。

本研究結果表明，觀察組病人的吸痰并發癥顯著低于對照組(P<0.05)，表明了該方式的選擇明顯優于傳統的氣道管理模式，與以目標為導向的序貫式護理措施避免了過度的氣道管理操作有關。同時在濕化效果滿意的基礎上進行吸痰，吸痰的負壓值不會過低，吸痰時間減少，及時評估肺部情況及時吸引，避免了痰液的蓄積。對于手術病人，術后肺部感染是常見并發癥，尤其老年病人術后并發肺部感染的風險高，是重點防治對象。本研究發現序貫式精準化管理病人的肺部感染發生率明顯得到了改善，無論前期感染還是后期感染均有明顯改善(P<0.05)。同時，序貫式精準非人工氣道管理有效減少了病人的住院天數(P<0.05)，促進了術后病人更快康復。

綜上所述，將序貫式精準化非人工氣道管理應用到顱后窩術后老年病人中，可降低并發癥的發生，改善病人的預后，值得相關科室進一步推廣和使用。