中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021)(四)

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

胃和減重手術(shù)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)在胃外科領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對較少，不同文獻(xiàn)報道ERAS的具體措施有所差異，給臨床應(yīng)用帶來了一定困難。近年來ERAS在胃外科領(lǐng)域的推廣應(yīng)用、臨床研究水平及證據(jù)等級均有所提高，為體現(xiàn)ERAS在胃手術(shù)患者中的研究進(jìn)展，外科及麻醉領(lǐng)域的專家通過文獻(xiàn)檢索并結(jié)合臨床經(jīng)驗修訂本指南，以促進(jìn)胃手術(shù)患者的快速康復(fù)。

1 術(shù)前宣教

醫(yī)護(hù)團隊?wèi)?yīng)有針對性地與患者和家屬進(jìn)行溝通交流，建立互信，營造溫馨、友好的就醫(yī)氛圍。可采用宣教手冊、視頻、展板等形式，向患者介紹各項ERAS措施的重要性和注意事項，通過心理預(yù)康復(fù)，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒；充分調(diào)動患者的主觀能動性，提升參與感，形成正反饋，協(xié)助患者在圍術(shù)期更好地配合各項治療措施。

建議：采用多種形式向患者介紹圍術(shù)期的各項治療措施，以提高其對治療的依從性(證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

2 術(shù)前預(yù)康復(fù)

2.1 術(shù)前營養(yǎng)評估和治療

營養(yǎng)風(fēng)險與術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、醫(yī)療費用、生活質(zhì)量等臨床結(jié)局具有相關(guān)性。術(shù)前推薦采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。NRS 2002評分≥3分者具有營養(yǎng)風(fēng)險。應(yīng)對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，常用的指標(biāo)有體質(zhì)量丟失量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、去脂肪BMI、血漿白蛋白水平等，有條件時可采用患者主觀整體評估量表(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)進(jìn)行營養(yǎng)評估。術(shù)前營養(yǎng)治療的指征及方式詳見總論部分。

建議：術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，對營養(yǎng)狀況較差的患者給予合理的術(shù)前營養(yǎng)治療，首選口服營養(yǎng)補充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)(證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

2.2 減重手術(shù)術(shù)前飲食管理

術(shù)前飲食控制的目的是減少肝臟的體積，降低減重手術(shù)的難度。術(shù)前低熱量飲食(1000～1200 kcal/d)2～12周，平均可減少肝臟體積約14%；術(shù)前10～63 d極低熱量飲食(400～800 kcal/d)可減少肝臟體積5%～20%[1]。

建議：減重術(shù)前至少2周低熱量飲食(1000～1200 kcal/d) 或極低熱量飲食(400～800 kcal/d)(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

2.3 減重手術(shù)術(shù)前血糖管理

術(shù)前血糖控制方案建議聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助制訂，同時參考中國2型糖尿病防治指南。對圍術(shù)期糖尿病患者推薦的血糖濃度控制目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L，圍術(shù)期應(yīng)加強血糖監(jiān)測，預(yù)防低血糖。手術(shù)準(zhǔn)備應(yīng)優(yōu)化代謝指標(biāo)控制，以糖化血紅蛋白水平<7.0%、空腹血糖濃度<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖濃度<7.8 mmol/L為目標(biāo)值，對于存在嚴(yán)重合并疾病或低血糖風(fēng)險高的肥胖患者，可將血糖濃度控制目標(biāo)放寬到10.0～13.9 mmol/L，術(shù)前糖化血紅蛋白可接受水平應(yīng)達(dá)到<9.0%。

術(shù)前24 h應(yīng)停用格列酮類、格列奈類和二肽基肽酶Ⅳ抑制劑。對于術(shù)前僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可控制血糖達(dá)標(biāo)的患者，可不使用胰島素。術(shù)前監(jiān)測血糖，超過血糖控制目標(biāo)時應(yīng)給予胰島素治療。對于血糖控制不佳的患者，手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥，給予胰島素治療。基于原胰島素劑量，手術(shù)當(dāng)天早上應(yīng)給予原劑量 60%～80% 長效胰島素或 50% 中效胰島素，停用所有的速效或短效胰島素[2]。

術(shù)中需加強血糖監(jiān)測，血糖濃度控制目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L。建議術(shù)中采用葡萄糖-胰島素-鉀(GIK液)聯(lián)合輸注，并根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。同時需注意術(shù)中低血糖，可輸注5% 葡萄糖液100～125 mL/h，以防止低血糖[3- 4]。

建議：圍術(shù)期需加強對2型糖尿病患者的血糖監(jiān)測，以血糖濃度7.8～10.0 mmol/L為控制目標(biāo)，對超過者優(yōu)先給予胰島素治療(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

2.4 術(shù)前呼吸系統(tǒng)管理及預(yù)康復(fù)

參見總論部分。

減重手術(shù)患者常合并睡眠呼吸障礙性疾病(sleep-disordered breathing，SDB)，如肥胖低通氣綜合征或阻塞性睡眠呼吸暫停，術(shù)前需根據(jù)患者具體情況采用無創(chuàng)氣道正壓通氣以改善慢性高碳酸血癥等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

肥胖患者氧儲備功能和缺氧耐受性低下，加之呼吸道解剖改變以及頭頸部脂肪的大量沉積，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)時易發(fā)生面罩通氣、喉鏡暴露和氣管插管困難以及由肺不張或氣道阻塞導(dǎo)致的氣管拔管后呼吸窘迫。術(shù)前應(yīng)通過病史、頭頸部查體和影像學(xué)檢查等提高對困難氣道的預(yù)測與識別。超聲可動態(tài)、實時地評估聲門上、聲門和聲門下結(jié)構(gòu)，并可清晰地展現(xiàn)頸部軟組織與氣道的關(guān)系，為難以發(fā)現(xiàn)的困難氣道提供重要的參考證據(jù)。對于高風(fēng)險的困難氣道患者，如頸圍≥44.5 cm、BMI≥45 kg/m2、年齡>46歲、男性、高M(jìn)allampati評分等，應(yīng)備好各種緊急氣道管理設(shè)備，并做好使用表面麻醉下纖維支氣管鏡引導(dǎo)的清醒氣管插管準(zhǔn)備。

建議：術(shù)前肺功能評估和肺功能訓(xùn)練、戒煙、戒酒等有助于減少術(shù)后并發(fā)癥；運動預(yù)康復(fù)可改善心肺功能，提高對手術(shù)的耐受性(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

2.5 合并幽門梗阻患者的術(shù)前處理

幽門梗阻患者往往合并水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂或營養(yǎng)不良，梗阻導(dǎo)致的胃潴留和胃壁水腫可增加術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并延緩胃動力恢復(fù)，影響術(shù)后快速康復(fù)。對于胃竇或幽門部腫瘤合并梗阻的患者，建議首先全面評估患者的營養(yǎng)狀況，對于存在嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂或營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)予及時糾正。首選內(nèi)鏡留置腸內(nèi)營養(yǎng)管，行管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持；如腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)不到蛋白質(zhì)和/或熱量要求(<推薦攝入量的50%)，建議術(shù)前行腸外營養(yǎng)以改善營養(yǎng)狀況。對于重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前可行10～14 d的營養(yǎng)治療，部分患者可延長至4周[5]，有助于提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

建議：對合并幽門梗阻的胃腫瘤患者，應(yīng)通過管飼或腸外營養(yǎng)及時糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂及營養(yǎng)不良(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

3 術(shù)前禁食禁飲及腸道準(zhǔn)備

參見總論部分。

建議：麻醉誘導(dǎo)前6 h禁食，2 h禁飲，胃排空延遲或胃腸運動障礙及急診手術(shù)的患者除外。不建議術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備(證據(jù)等級：強；推薦強度：強烈推薦)。

4 預(yù)防性抗生素的使用

參見總論部分。

建議：術(shù)前30～60 min預(yù)防性靜脈輸注抗生素(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

5 麻醉方案及管理

5.1 術(shù)中麻醉方式選擇及區(qū)域阻滯

麻醉方案的選擇和實施力求對患者的影響最小化，以促進(jìn)康復(fù)。目前有多種麻醉方案可用于胃切除術(shù)，但現(xiàn)有證據(jù)尚不能確定最佳麻醉方案。全身麻醉作為最常用的麻醉方法廣泛用于胃切除術(shù)，硬膜外麻醉也具有獨特的優(yōu)勢，其可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但仍需更多證據(jù)支持。麻醉過深不利于術(shù)后康復(fù)。腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS) 常用于麻醉深度監(jiān)測，能否降低術(shù)中知曉的發(fā)生率尚存爭議。阿片類藥物常用于胃手術(shù)后患者疼痛治療，但易產(chǎn)生藥物依賴并影響術(shù)后腸功能恢復(fù)。椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯等外周神經(jīng)阻滯均能提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低阿片類藥物用量[6- 7]。與周圍神經(jīng)阻滯相比，切口浸潤麻醉操作簡單，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，鎮(zhèn)痛強度接近腹橫肌平面阻滯[8]。術(shù)前使用褪黑素，圍術(shù)期加用加巴噴丁等措施均能有效緩解術(shù)后疼痛，改善睡眠質(zhì)量，減少阿片類藥物用量[9]。

建議1：在個體化、精細(xì)化的原則下選擇和實施麻醉方案，對患者的影響力求最小化；現(xiàn)有證據(jù)尚不足以明確最佳麻醉方案及麻醉藥物(證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

建議2：BIS監(jiān)測可在一定程度上避免術(shù)中知曉及麻醉過深，尤其適于老年、虛弱患者(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

5.2 腔鏡手術(shù)肌松管理

良好的肌松狀態(tài)可提供最佳手術(shù)視野，深度肌松比中度肌松狀態(tài)更利于腹腔鏡手術(shù)。近期研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡胃切除術(shù)中，深度肌松與中度肌松術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量相似，對于BMI正常的患者，不需要深度肌松[10- 11]。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)將神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)至術(shù)前水平，避免肌松殘余；術(shù)后使用新斯的明或特異性拮抗劑能有效避免肌松殘余[12]。體溫對預(yù)防肌松殘余及神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)至關(guān)重要[13]，低體溫可直接影響神經(jīng)肌肉功能，延長神經(jīng)肌肉阻滯藥物的作用時間。詳見總論部分。

建議：術(shù)中肌松監(jiān)測，術(shù)后可使用肌松拮抗藥物，有效避免肌松殘余，確保神經(jīng)肌肉功能的充分恢復(fù), 應(yīng)避免使用長效神經(jīng)肌肉阻滯藥物(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

5.3 內(nèi)環(huán)境的管理

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是機體進(jìn)行正常生命活動的必要條件，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和麻醉等可致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。行減重手術(shù)的肥胖患者常合并多種代謝性疾病，圍術(shù)期更易發(fā)生高血糖等內(nèi)環(huán)境紊亂。因此維持適宜的麻醉深度，控制應(yīng)激以及實施精準(zhǔn)麻醉管理尤為重要。圍術(shù)期應(yīng)密切關(guān)注血氣分析結(jié)果，及時調(diào)整血糖、電解質(zhì)水平、酸堿平衡和全身氧供需平衡。術(shù)中合理設(shè)置呼吸參數(shù)，進(jìn)行肺保護(hù)性通氣策略，包括小潮氣量[6～8 mL/kg(理想體質(zhì)量)]、肺復(fù)張手法、個體化呼氣末正壓及低吸入氧濃度(30%～40%)，可在一定程度上減輕機械通氣相關(guān)性肺損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后[14]。

采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略，結(jié)合每搏量變異度、脈壓變異度、每搏量增加值等監(jiān)測并指導(dǎo)容量治療，根據(jù)術(shù)中變化隨時調(diào)整[15- 16]。圍術(shù)期注意白蛋白、維生素以及鈣的補充[17- 18]。術(shù)中通過使用加溫設(shè)備以及加溫輸注液體和體腔沖洗液等方式進(jìn)行體溫保護(hù)，以免發(fā)生低體溫影響機體免疫功能及藥物代謝，并降低圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率和病死率。

建議：圍術(shù)期及時調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

5.4 目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期液體管理

優(yōu)化的液體管理應(yīng)貫穿整個圍術(shù)期。圍術(shù)期液體治療的目標(biāo)是維持體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，避免因液體過量或器官灌注不足增加術(shù)后并發(fā)癥并延遲胃腸功能恢復(fù)，液體超負(fù)荷與低血容量均不利于患者康復(fù)[19]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的核心是通過循環(huán)容量特異且敏感指標(biāo)的檢測，連續(xù)、實時了解機體容量狀況。對于行低危手術(shù)的患者，圍術(shù)期可遵循液體出入量零平衡原則。對于高危或失液量大(失血>10 mL/kg、蛋白丟失、體液轉(zhuǎn)移)的患者，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療更具指導(dǎo)意義[20- 22]。近期研究提示，輸液的目的是優(yōu)化血管內(nèi)容量狀態(tài)以維持最優(yōu)的心臟前負(fù)荷、每搏量、心排出量及足夠的組織灌注，膠體液更易于維持血管內(nèi)容量的穩(wěn)定性，因此合理使用羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)溶液能改善患者預(yù)后[22]，圍術(shù)期限制晶體液的使用可能有助于降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。

術(shù)中輸血不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后，對無適應(yīng)證者，應(yīng)避免圍術(shù)期輸血[23]。亦有臨床研究提示，術(shù)后血紅蛋白濃度<70 g/L是非心臟手術(shù)后患者死亡的獨立危險因素[24]。在術(shù)后最低血紅蛋白濃度<110 g/L的患者中，術(shù)后最低血紅蛋白濃度每降低10 g/L，急性心肌損傷發(fā)生率增加1.46%[25]。對于高危患者，提高血紅蛋白濃度至適當(dāng)水平，可改善其預(yù)后；術(shù)前貧血患者，通過補充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等措施提高血紅蛋白水平，安全可靠[26]。

建議：對于高危患者和血容量丟失較多的患者建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理方案；對于高危患者，實施血液管理并維持患者血紅蛋白濃度至適當(dāng)水平，可改善患者預(yù)后(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

6 手術(shù)方式

6.1 腹腔鏡手術(shù)

胃外科手術(shù)包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)等方式。

腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相較于開放手術(shù)，無論是在手術(shù)安全性還是在腫瘤學(xué)安全性方面均被證實安全可行，且具有術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間早和住院時間短的優(yōu)勢[27- 30]。

對于臨床Ⅰ期胃癌患者，腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)相對于開腹手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率無顯著差異[31- 32]，兩者的腫瘤學(xué)療效有待臨床研究后續(xù)隨訪的進(jìn)一步證實。對于進(jìn)展期胃癌患者，尚缺乏高級別證據(jù)證實根治性腹腔鏡全胃切除術(shù)的安全性。

目前一般認(rèn)為，機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥等近期結(jié)局方面效果相當(dāng)，推薦有豐富經(jīng)驗的中心開展腹腔鏡手術(shù)及機器人手術(shù)。

建議：包括腹腔鏡和機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)等在內(nèi)的微創(chuàng)外科技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷及縮短住院時間，優(yōu)先使用微創(chuàng)外科技術(shù)(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

6.2 吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光腹腔鏡手術(shù)

ICG 作為一種近紅外熒光染料，被波長 760～785 nm的光激發(fā)后發(fā)射出波長 820～840 nm 的近紅外光，具有較高的組織穿透力，現(xiàn)有的熒光腹腔鏡利用其激發(fā)光與發(fā)射光波長的差異形成的熒光圖像指導(dǎo)手術(shù)操作。小樣本研究表明，ICG熒光腹腔鏡在早期胃癌的前哨淋巴結(jié)活檢、吻合口血供評估中顯示出較好效果[33- 34]。前瞻性隨機對照研究顯示，應(yīng)用ICG能顯著提高 D2 手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，提高淋巴結(jié)清掃的準(zhǔn)確性，且不增加術(shù)后并發(fā)癥；但熒光不能準(zhǔn)確顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，存在假陰性，可能系腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴管或淋巴結(jié)大量癌變所致[35]。ICG 熒光腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗證支持。

建議：ICG熒光腹腔鏡手術(shù)可顯著提高淋巴結(jié)清掃的準(zhǔn)確性，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，推薦具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師慎重開展(證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦)。

6.3 機器人手術(shù)

達(dá)芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有三維視覺、操作精準(zhǔn)靈活以及震顫過濾等優(yōu)點，隨著機器人輔助手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，近年來在胃癌治療中也取得迅速發(fā)展。研究證實機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)比較，具有清掃淋巴結(jié)數(shù)目多，出血量少的優(yōu)點，但手術(shù)時間長，費用高，且2種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥等近期結(jié)局指標(biāo)無顯著差異[36]。回顧性研究結(jié)果顯示，機器人胃癌根治術(shù)可獲得與腹腔鏡手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效[37- 38]，但仍需進(jìn)行多中心、大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實。

建議：機器人手術(shù)具有清掃淋巴結(jié)數(shù)目多、出血量少的優(yōu)點，但手術(shù)時間長、費用高，建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師慎重開展(證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦)。

7 減重手術(shù)患者的術(shù)后呼吸管理

肥胖患者氣管拔管失敗的常見原因包括氣道阻塞、支氣管痙攣和殘留藥物作用(如肌松劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥等)，術(shù)后應(yīng)在半臥位下嚴(yán)格遵循氣管拔管指征，經(jīng)評估麻醉藥物代謝水平后再予氣管拔管。重度肥胖患者的氣管拔管指征包括：(1)呼吸頻率<30次/min；(2)最大吸氣壓<-20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；(3)肺活量>15 mL/kg；(4)潮氣量>6 mL/kg；(5)循環(huán)功能穩(wěn)定(無縮血管藥物支持)；(6)充足的氣體交換(SpO2>93%，無酸中毒)；(7)殘余肌松作用已完全消失(可抬頭持續(xù)5 s)。肥胖患者術(shù)后易發(fā)生肺不張、低氧血癥等肺部并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測氧合水平和通氣情況，及時處理呼吸抑制等異常情況，氣管拔管后早期可以給予持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP，8～10 cm H2O)，并給予胸部理療改善呼吸功能，提高氧合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

建議：對于肥胖患者應(yīng)嚴(yán)格把握氣管拔管指征，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥并縮短住院時間(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

8 減重手術(shù)患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停的術(shù)后管理

術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心率、血壓、呼吸頻率和呼氣末二氧化碳濃度[39]。確定有無呼吸道梗阻和呼吸抑制，同時嚴(yán)密觀察患者神志變化，有無煩躁不安、意識模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)， 觀察皮膚色澤、有無紫紺等。積極預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

建議：高危患者適當(dāng)延長麻醉蘇醒期時間，并且給予持續(xù)的術(shù)后監(jiān)測和充足的觀察時間，同時建議準(zhǔn)備終止 CPAP治療的患者在終止前接受美國睡眠醫(yī)學(xué)會推薦的多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography, PSG)檢查(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

9 術(shù)后胃管的留置

常規(guī)留置鼻胃管并未降低吻合口漏和肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。相反，鼻胃管會增加患者不適，延緩術(shù)后進(jìn)食時間。因此，ERAS路徑中不推薦常規(guī)預(yù)防性使用鼻胃管，如若使用，可在術(shù)中留置，如吻合滿意，則可在術(shù)后24 h內(nèi)拔除。若吻合欠滿意，須兼顧血運同時加固縫合吻合口，并須在拔除鼻胃管前排除出血、吻合口漏和胃癱等風(fēng)險。

建議：胃手術(shù)中不常規(guī)預(yù)防性使用鼻胃管；如需使用，術(shù)中留置，術(shù)后24 h內(nèi)拔除；術(shù)后胃癱和排空障礙患者需留置鼻胃管治療(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

10 術(shù)后飲食管理與營養(yǎng)

胃術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食具有安全性，有助于術(shù)后康復(fù)[40- 41]。術(shù)后第1天進(jìn)食并不增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率，且可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；早期經(jīng)口進(jìn)食有助于減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用[42]。因此，除腸道功能障礙、吻合口漏、腸梗阻或胃癱風(fēng)險等患者外，建議胃手術(shù)后第1天可予清流質(zhì)飲食，第2天予半流飲食，然后逐漸過渡至正常飲食[42]。有發(fā)熱征象時不主張早期進(jìn)食。建議應(yīng)用成品營養(yǎng)制劑，傳統(tǒng)的“清流質(zhì)”和“全流質(zhì)”飲食不能夠提供充足的營養(yǎng)和蛋白質(zhì)，不建議常規(guī)應(yīng)用。另外，術(shù)后足量的蛋白質(zhì)攝入比足量的熱量攝入更為重要。

建議：對于無潛在并發(fā)癥的患者術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食安全可行，有助于術(shù)后加速康復(fù)，推薦應(yīng)用成品營養(yǎng)制劑以保證蛋白質(zhì)攝入(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

11 圍術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是外科住院患者圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)10%～40%，可誘發(fā)猝死性肺動脈栓塞、下肢深靜脈血栓后綜合征等不良后果。惡性腫瘤、高齡、肥胖及血液高凝狀態(tài)是DVT的危險因素。外科住院患者Caprini量表對DVT有較好的預(yù)測作用，建議胃手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)使用Caprini量表評估靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)風(fēng)險并采取相應(yīng)預(yù)防措施。Caprini評分0分為非常低危，無需使用機械或藥物預(yù)防措施；1～2分為低危，可僅使用機械預(yù)防措施(彈力襪、機械充氣加壓泵)；3～4分為中危，在無高出血風(fēng)險的情況下，建議使用藥物預(yù)防；≥5分為高危，不伴高出血風(fēng)險的情況下，建議聯(lián)合應(yīng)用藥物及機械預(yù)防措施。

術(shù)后患者應(yīng)早期下床活動，預(yù)防Caprini評分低危及以上風(fēng)險的患者VTE，動態(tài)評估患者的VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險，選擇1 種機械和/或1 種藥物預(yù)防措施，并及時調(diào)整預(yù)防策略[43]。一般手術(shù)患者建議預(yù)防7～14 d或直至出院，對胃惡性腫瘤VTE 高危患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防4周。

建議：術(shù)前使用Caprini量表進(jìn)行DVT風(fēng)險評估并采取相應(yīng)的預(yù)防措施;患者術(shù)后應(yīng)早期下床活動，對Caprini評分低危及以上風(fēng)險的患者，通過術(shù)后凝血指標(biāo)檢測綜合評估血栓風(fēng)險，個體化應(yīng)用機械性和/或藥物性抗凝治療措施(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

12 術(shù)后疼痛及止吐管理

術(shù)后疼痛管理對患者康復(fù)及早期出院至關(guān)重要。建議盡量避免使用阿片類藥物以減少惡心、嘔吐、呼吸抑制和腸梗阻等不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)鎮(zhèn)痛效果較好。對于減重手術(shù)患者慎用NSAIDs，其可增加潰瘍的風(fēng)險，并可致吻合口愈合不良。此外，應(yīng)注意對術(shù)后惡心、嘔吐的防治。有研究表明昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松可顯著減少術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險。

建議：采用多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥緩解術(shù)后惡心、嘔吐(證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

13 術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜局部微循環(huán)障礙、缺血、膽汁反流等可致屏障功能減低，形成應(yīng)激性潰瘍。胃手術(shù)后患者應(yīng)定期檢測血紅蛋白及便隱血，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。早期進(jìn)食有助于維持胃腸道黏膜完整性，增強其屏障功能。預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥可顯著降低應(yīng)激性潰瘍后消化道出血的發(fā)生率。抑酸藥主要包括質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑。質(zhì)子泵抑制劑更可穩(wěn)定升高胃內(nèi)pH值，降低應(yīng)激性潰瘍相關(guān)出血風(fēng)險，優(yōu)于H2受體阻滯劑。對于胃手術(shù)后患者(全胃切除術(shù)除外)，推薦靜脈輸注標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，每12小時1次，至少連續(xù)3 d。

建議：術(shù)后定期檢測血紅蛋白及便隱血，早期進(jìn)食，對于胃手術(shù)后患者(全胃切除術(shù)除外)，靜脈輸注標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，每12 h 1次，至少連續(xù)3 d(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

14 術(shù)后腹腔引流管和導(dǎo)尿管的管理

全國性的調(diào)研顯示仍有68.5%的胃外科醫(yī)師常規(guī)預(yù)防性留置腹腔引流管[44]。Meta分析結(jié)果顯示，不放置腹腔引流管并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且縮短了住院時間[45]。因此，在確保手術(shù)質(zhì)量的前提下，可不常規(guī)預(yù)防性留置腹腔引流管。

行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管能顯著降低感染率。無前列腺增生等排尿困難時，可術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。

建議：在確保手術(shù)質(zhì)量的前提下，無需常規(guī)預(yù)防性留置腹腔引流管；術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管(證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦)。

15 出院標(biāo)準(zhǔn)

參見總論部分。

建議：制訂以保障患者安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)(證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

開展ERAS可減少胃手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用。但由于胃手術(shù)本身的復(fù)雜性及患者個體的差異性，實施ERAS過程中不可機械執(zhí)行，應(yīng)結(jié)合患者自身實際情況，在保障安全性的前提下，綜合評價并應(yīng)用ERAS路徑，使ERAS更為健康、有序地開展。

中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021)(四)編審委員會名單：

總編審：趙玉沛(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、黃宇光(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科)

審定專家：

外科領(lǐng)域：姜洪池(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科)、秦新裕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科)、竇科峰(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院普通外科)、張忠濤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科)、蔡秀軍(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科)、季加孚(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科)、田利國(《中國實用外科雜志》編輯部)

麻醉領(lǐng)域：熊利澤(同濟大學(xué)附屬上海第四人民醫(yī)院)、鄧小明(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)麻醉學(xué)部)、米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科)、俞衛(wèi)鋒(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科)、姚尚龍(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、薛張綱(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、馬正良(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科)、郭曲練(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科)、彭云水(《中華麻醉學(xué)雜志》編輯部)

執(zhí)筆：李子禹(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科)、趙剛(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科)、曹暉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科)、劉鳳林(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科)、臧潞(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科)、陳凜(中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科)、徐澤寬(江蘇省人民醫(yī)院普通外科)、顧小萍(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科)、于泳浩(天津大學(xué)總醫(yī)院麻醉科)、王月蘭(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(千佛山醫(yī)院)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科)

執(zhí)筆統(tǒng)籌：曹暉、顧小萍

執(zhí)筆總統(tǒng)籌：楊尹默(北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科)、王天龍(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突