中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)(三)

中華醫學會外科學分會 中華醫學會麻醉學分會

胰腺手術

胰腺切除手術主要包括胰十二指腸切除術(pancreatocoduodenectomy，PD)及胰體尾切除術(distal pancreatectomy，DP)兩大類，其中PD作為腹部外科最為復雜的術式之一，存在手術時間長、并發癥發生率高、術后恢復慢等客觀因素；DP因不涉及消化道重建，在術式復雜性及患者術后康復等方面與前者差異較大。盡管20余年來加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念及路徑在以結直腸手術為代表的臨床實踐中取得了較為廣泛的應用，但在胰腺外科領域特別是PD中的應用不多，相關研究的數量與質量均很有限，導致臨床對ERAS應用于PD的認可度、接受度，特別是對于術后相關管理路徑的實施，存在較大差異。隨著ERAS路徑在胰腺外科領域的推廣應用，近年來相關研究水平及證據等級均有所提高。為客觀評價ERAS在胰腺手術中的應用效果，體現研究進展，外科及麻醉相關領域的專家通過文獻檢索并結合臨床經驗，修訂本指南，旨在指導并規范相關臨床實踐與研究的開展，以進一步積累經驗，提高相關處理措施的循證等級，促進胰腺術后患者的快速康復。

1 術前宣教及醫患溝通

胰腺疾患以中老年患者多見，術前往往合并黃疸、體質量下降、食欲差等不適癥狀，加之手術創傷大、操作復雜，患者及家屬術前多有恐懼、焦慮情緒，術前宣教及良好的醫患溝通有助于緩解其焦慮、緊張情緒，亦有助于提高其對醫療行為的理解和配合。術前應由專門的醫護人員應用多媒體形式向患者及家屬深入介紹圍術期處理的相關事宜及有利于術后康復的建議，避免流于形式及單純口頭式說教。

建議：術前宣教、醫患溝通應作為常規項目開展，且應貫穿圍術期整個過程直至患者出院(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

2 術前多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)診療模式的應用

鑒于胰腺疾患，特別是胰頭部腫瘤患者診斷及治療的復雜性，術前應常規聯合影像、內鏡、病理、腫瘤、放療、消化、麻醉等專業醫生組成MDT團隊，圍繞患者的診斷、鑒別診斷、需要進一步完善的檢查、手術指征、可切除性評估、術前新輔助治療、伴隨疾病的處理及預康復等問題展開討論，提倡開展基于互聯網的多中心遠程MDT，以個體化地制訂最佳治療方案，避免治療不足及治療過度。Kobayashi等[1]通過回顧187例PD患者的臨床資料，篩選ERAS路徑執行失敗的危險因素，結果提示年齡≥70歲、術前營養不良、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級≥Ⅱ 級可作為術后康復不良的危險因素。術前應通過MDT對患者選擇性執行ERAS路徑的完成情況進行初步預測并采取針對性糾正措施，制訂最為合理的圍術期綜合治療方案。

建議：胰腺腫瘤患者術前應常規進行MDT討論，制訂最為合理的圍術期綜合治療措施(證據等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

3 術前預康復

越來越多的證據顯示，術前避免肌肉萎縮和內臟脂肪組織丟失、優化生理儲備有助于改善術后結局[2- 3]。術前預康復包括功能鍛煉、營養支持及緩解焦慮等策略。近期研究顯示，術前預康復可減少PD術后胃排空延遲發生率及肺部并發癥，縮短術后住院時間[4- 6]。但針對術前預康復的最佳內容、擬達目標、需要準備的時間等仍需要進一步的臨床研究證據。

建議：術前3～6周開始預康復，有助于改善功能狀態，并減少術后并發癥(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

4 術前膽道引流

擬行PD的患者常合并膽道梗阻，如合并發熱及膽管炎等感染表現，建議術前行膽道引流以控制感染，提高圍術期安全性。膽道引流的方式可選擇內鏡下經十二指腸乳頭支架置入或經皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)。如胰頭癌患者擬行新輔助治療，合并黃疸者治療前應行膽道引流以緩解黃疸，以支架內引流更有益于患者消化功能的改善。對于未合并膽管炎的患者，PD術前是否需要膽道引流，存在爭議。有研究顯示，術前膽道引流無助于圍術期死亡率的降低及預后改善，反可增加術后并發癥(包括傷口并發癥)的發生率[7]。由于在入組標準、減黃指征、梗阻部位、引流方式、支架類別等方面存在一定異質性，導致既往研究的矛盾性結果，目前尚缺乏高級別證據支持無膽管炎患者PD術前膽道引流。建議此類患者術前進行MDT討論，依據黃疸嚴重程度、全身狀況、醫療團隊的技術條件等情況綜合決定是否行術前膽道引流及引流方式。

建議：梗阻性黃疸合并發熱及膽管炎等感染表現或行新輔助治療前，應行術前膽道引流；黃疸嚴重患者(血膽紅素濃度>250 μmol/L)術前是否膽道引流應進行MDT討論綜合判斷(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

5 術前營養支持治療

胰腺腫瘤患者特別是擬行PD患者術前多合并有營養不良，建議實施圍術期全程化營養管理模式[8]。術前10 d或入院24 h內，采用營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)進行營養風險篩查，對于有營養不良風險(NRS 2002評分≥3分)的患者，進行基本營養評定、制訂營養支持計劃，詳見總論部分。首選經消化道途徑的口服或腸內營養支持，當無法經消化道或經消化道供給不能滿足營養需要時可行腸外營養。術前營養支持治療時間一般為7～10 d，熱量供給為25 kcal/(kg·d)，建議雙能源供能，即糖脂比為1∶1，蛋白質補給量為1.2～2.0 g/(kg·d)[9- 10]。

建議：術前應采用NRS 2002對所有患者進行營養風險篩查，對營養不良患者行營養支持治療，首選腸內營養(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

6 術前腸道準備

傳統的術前機械性腸道準備(mechanical bowel preparation，MBP)可致患者，特別是老年患者脫水和電解質紊亂。術前MBP并不能降低PD術后并發癥的發生率。國內一項回顧性臨床研究結果顯示，術前不進行MBP有助于PD患者術后更快地恢復經口進食、減少體質量下降程度[11]。因此，不推薦PD術前常規行機械性腸道準備。

建議：PD術前無需常規行機械性腸道準備(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

7 術前禁食的必要性及碳水化合物治療的可行性

術前禁食水的目的在于全麻誘導時胃徹底排空，降低嘔吐和反流誤吸的風險。術前禁食水時間過長可致急性炎癥反應標志物升高、胰島素抵抗等應激反應。術前2～4 h口服碳水化合物飲料可在一定程度上緩解應激反應。一項包含PD患者的隨機對照試驗結果顯示，術前口服碳水化合物有助于保護骨骼肌功能[12]。對糖尿病患者術前使用碳水化合物安全性和臨床獲益的研究甚少，目前國內尚缺乏大樣本量的臨床研究結果，尤其對于胃腸道動力不足或消化道梗阻者應審慎應用。

建議：術前禁食有必要性，麻醉實施前應予足夠的胃排空時間；術前服用碳水化合物飲料有助于患者康復，但對于胃腸道動力不足或消化道梗阻者應審慎應用(證據等級：中；推薦強度：一般性推薦)。

8 麻醉方法的選擇

胰腺手術既可在單純全身麻醉下完成，也可聯合硬膜外或周圍神經阻滯。術中硬膜外給予局部麻醉藥和阿片類藥物可提供良好的鎮痛效果，減輕創傷所致應激反應，可減少全身麻醉藥物、阿片類藥物和肌松藥物的用量，術后還可經硬膜外導管實施鎮痛。研究顯示，采用硬膜外阻滯聯合全身麻醉可減少包括胰瘺在內的術后并發癥的發生率，并有助于術后肺和腸道功能的恢復[13]。硬膜外阻滯的缺點是增加術中低血壓的發生率，易致容量負荷過重，并可致皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應；合并凝血功能異常、血小板數量減少或功能抑制的患者尚有硬膜外血腫的潛在風險[14]。周圍神經阻滯避免了硬膜外血腫的發生風險，但留置導管有一定管理難度，臨床以單次阻滯更為常見，術后需要聯合全身性鎮痛[15]。胰腺手術是否選擇聯合硬膜外或周圍神經阻滯，取決于外科手術的方式(如開放手術或腹腔鏡/機器人手術)、患者是否存在留置硬膜外導管的禁忌證、麻醉科醫師的操作能力、管理經驗以及患者是否能夠從術后硬膜外鎮痛中獲益等綜合考量。

建議：胰腺手術應常規在全身麻醉下完成，對于開放手術可聯合硬膜外或周圍神經阻滯，術中應加強血流動力學監測，術后注意防治硬膜外鎮痛的不良反應(證據等級：高；推薦強度：一般性推薦)。

9 術中液體治療

胰腺手術是腹部外科中創傷較大、術中液體丟失和輸注量較大的手術之一。術中輸注液體過多不僅導致組織水腫，增加心血管和呼吸系統的負擔，還顯著影響胃腸道功能的恢復。液體治療的根本目的是維持組織良好的灌注，既要避免容量不足導致的組織低灌注，也要避免容量過負荷產生的不良反應。近年來通過監測心血管系統功能和血管內容量匹配度以指導術中液體治療的方法逐步應用于臨床，提倡目標導向液體治療(goal directed fluid therapy，GDFT)，但用于指導液體治療的“目標”仍需進一步標準及細化[16- 18]。

補充生理需要量或糾正組織間液脫水首選平衡鹽溶液。有研究顯示，與生理鹽水比較，平衡鹽溶液有助于減少危重患者腎臟不良事件的發生[19]。膠體液可作為嚴重低血容量需要大量輸液時晶體溶液的補充，或作為術中大出血時暫時的容量替代，可選擇以平衡鹽為載體的人工膠體液(如羥乙基淀粉130/0.4)；低蛋白血癥患者可給予白蛋白。

建議：采用GDFT，避免術中容量不足或容量負荷過重；平衡鹽溶液優于生理鹽水(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

10 圍術期呼吸管理

胰腺手術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)的發生率顯著高于中下腹部創傷相對較小的手術，改進圍術期呼吸管理措施可能降低PPCs的發生率。研究顯示，術前宣教與呼吸訓練可降低腹部復雜手術患者PPCs的發生率[20]。

術中采用肺保護性機械通氣的策略，有助于減少PPCs的發生率，詳見總論部分。

術后對高危患者給予經鼻高流量氧療及無創正壓通氣可降低上腹部手術后的低氧血癥及再插管率[21- 22]。

建議：胰腺手術患者術前肺部理療及呼吸訓練、術中采用肺保護性通氣策略、術后針對高危患者給予經鼻高流量氧療或無創通氣有助于減少PPCs的發生率(證據等級：高；推薦程度：強烈推薦)。

11 開放與腹腔鏡及機器人PD的選擇與評價

選擇開腹或腹腔鏡PD，需從3個方面予以評價：可行性、與開腹手術比較的安全性及腫瘤學層面的根治性。目前已有源于較大規模的胰腺外科中心的前瞻性研究證實腹腔鏡PD的安全性，Palanivelu[23]及Poves[24]等分別進行的單中心RCT研究均表明，與開放手術比較，腹腔鏡PD在并發癥發生率、再手術率和圍術期死亡率方面均無顯著差異，在住院時間、醫療費用、早期進食與活動等體現ERAS方面更具有優勢。我國學者進行的前瞻性多中心RCT結果顯示，對于完成學習曲線、技術成熟的術者，腹腔鏡PD患者住院時間顯著短于開放手術患者，2組患者圍術期嚴重并發癥發生率、術后90 d死亡率等無顯著差異[25]。腫瘤學評價方面，腹腔鏡手術組淋巴結清掃數目和R0切除率與開放手術組比較并無顯著差異，而術后住院時間縮短有利于術后早期開始輔助治療[23- 25]。薈萃分析顯示，腹腔鏡PD患者術后總生存期與開放手術比較無顯著差異，術后腫瘤無復發生存期長于開放手術，認為微創技術可能為胰腺癌患者帶來生存獲益[26]。近年來隨著3D設備、器械、能量平臺等的普及應用，開展腹腔鏡或機器人PD的單位或個人不斷增多，體現出技術進步與微創優勢，符合ERAS理念，但特別需注意學習曲線、術者經驗及手術質量對患者術后并發癥及轉歸的影響。Kutlu等[27]基于對美國NCDB數據庫4739例PD患者的分析顯示，每年僅行1～5例與每年行25例以上PD的中心比較，前者患者術后30 d死亡率是后者的3.7倍。開展腹腔鏡PD初期應選擇技術要求相對簡單的良性或交界性腫瘤患者，必要時結合小切口重建，以確保消化道重建特別是胰腸吻合的質量。

建議：腹腔鏡/機器人PD具有微創優勢，應在大的胰腺中心由經驗豐富的醫生實施；針對胰頭癌的腹腔鏡PD宜審慎開展，提倡開展相關臨床研究(證據等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

12 開放與腹腔鏡及機器人DP的選擇與評價

對于胰體尾部良性及低度惡性腫瘤患者，腹腔鏡或機器人行保留或不保留脾臟的DP具有微創優勢，有利于患者術后快速康復，應用日趨廣泛。一項包括108例患者的多中心雙盲RCT研究顯示，腹腔鏡DP手術時間長于開放手術，但術中出血量、術后功能恢復、胃排空延遲的發生率等方面顯著優于后者，胰瘺等其他并發癥的發生率無顯著差異[28]。Gavriilidis等[29]進行的一項包括36項研究、6796例患者的薈萃分析顯示，腹腔鏡及機器人DP組患者腫瘤體積顯著小于開放DP組，在術中出血及住院時間方面具有優勢，開放組患者標本切緣陽性率顯著高于腹腔鏡及機器人組患者。上述2項研究入組患者均包括了良性、交界性及惡性腫瘤患者，異質性顯著，旨在從微創及術后康復角度比較開放與腔鏡DP的近期療效。對于胰腺癌患者開放與腹腔鏡及機器人DP的腫瘤學評價，尚有待高質量臨床研究驗證。近年來隨著腔鏡設備的普及及術者經驗水平的積累與提高，腹腔鏡DP逐步成為良性及低度惡性腫瘤的標準術式，針對胰腺癌進行的不同范圍的的DP也呈增多態勢，除從加速康復角度比較近期效果外，對于胰腺癌患者需特別注意從腫瘤學角度對患者遠期預后的比較與評價。

建議：對于胰體尾部良性及低度惡性腫瘤，提倡腹腔鏡/機器人DP；對于胰體尾癌患者，腔鏡手術的腫瘤學評價仍有待高級別研究驗證(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

13 圍術期疼痛管理

胰腺手術后疼痛屬于急性重度疼痛，應遵循多模式鎮痛(multimodal analgesia，MMA)的原則，即聯合應用不同的鎮痛方法和不同作用機制的鎮痛藥物，以獲得更好的鎮痛效果，并降低不良反應。應用阿片類藥物和/或非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)聯合椎管內麻醉、周圍神經阻滯或切口局部浸潤鎮痛是此類患者術后鎮痛的有效方法。

全身應用阿片類藥物是治療重度疼痛的傳統方法，也是衡量其他鎮痛方法療效的標準。宜采用患者自控鎮痛(patient-controlled analgesia，PCA)的給藥方式，但背景量過大(1～2 mg/h)時存在過度鎮靜和呼吸抑制的風險，無背景量或小背景量的嗎啡PCA有助于減少此類不良反應[30]。

硬膜外鎮痛是腹部復雜手術后首選的鎮痛方法，尤其是合并心血管疾病和接受開放手術的患者。薈萃分析顯示，PD術后硬膜外鎮痛可減少術后并發癥，縮短住院時間[13]。術后48～72 h內通過硬膜外導管給予低濃度局麻藥聯合小劑量阿片類藥物可避免因交感神經抑制導致的低血壓。

研究顯示，胸椎旁神經阻滯、持續切口浸潤麻醉或經腹膜前導管浸潤麻醉在腹部手術中可作為硬膜外鎮痛的替代方案，效果與硬膜外鎮痛相近，且可減少相關不良反應[31]。對于腹腔鏡手術，腹橫筋膜阻滯可提供有效的術后鎮痛，縮短住院時間[32]。目前尚缺乏區域阻滯鎮痛在PD術后的研究證據。

圍術期非阿片類藥物鎮痛包括對乙酰氨基酚、NSAIDs、靜脈輸注利多卡因、右美托咪定及氯胺酮等，在術后疼痛治療中具有重要地位，有助于改善鎮痛效果并減少阿片類藥物的使用[33- 36]。

建議：胰腺術后首選硬膜外鎮痛；無硬膜外鎮痛患者建議采用聯合周圍神經阻滯/切口浸潤麻醉和全身應用阿片類藥物、非阿片類藥物的MMA方案(證據等級：高；推薦強度：一般性推薦)。

14 術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的防治

PONV對預后的不良影響包括脫水、電解質失衡、傷口裂開和延遲出院等，相關危險因素詳見總論部分。術后盡早拔除鼻胃管和早期活動可降低PONV的發生率。5-羥色胺亞型3(5-hydroxytryptamine subtype 3，5-HT3)受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是預防PONV最有效且副作用小的藥物[37]。對高危患者可采用2～3種藥物組合預防。PONV高危患者的麻醉選擇包括：使用丙泊酚麻醉或區域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術中足量補液，避免腦缺氧缺血，術后使用NSAIDs鎮痛等。

建議：圍術期采用合理的措施預防PONV；高危患者(>3個危險因素)應采取多模式預防PONV方案(證據等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

15 術后鼻胃管留置的必要性評價

腹部手術后常規放置鼻胃管無助于減少消化道吻合口漏，反而可致患者PPCs顯著增加、腸功能恢復延遲，建議在患者麻醉蘇醒前拔除鼻胃管。近年來隨著ERAS理念及路徑的普及，不斷有高級別證據表明包括PD在內的腹部手術患者在手術結束后、麻醉蘇醒前拔除鼻胃管的安全性，以利于患者早期進食，作為ERAS基本路徑之一被國內外指南所推薦。薈萃分析結果表明，胰腺手術后留置鼻胃管并不能降低胰瘺、胃排空延遲等并發癥的發生率[38]。Kleive等[39]前瞻性收集了201例PD患者的臨床資料，常規于手術結束、拔除氣管插管前拔除鼻胃管，術后執行ERAS路徑如早期活動、早期進食等，術后45例(22.4%)患者因再次手術或其他合并癥需要再次留置鼻胃管，認為PD術后無需常規留置鼻胃管，多因素分析顯示男性及術后并發癥為術后需要重新留置胃管的危險因素。PD術后約10%～25%的患者合并胃排空延遲，發生率較高，多繼發于胰瘺、腹腔感染等并發癥。近年來隨著胰腸吻合質量的提高，C級胰瘺等嚴重并發癥的發生率顯著下降，胃排空延遲的發生率及術后較長時間留置鼻胃管的必要性相應降低，為早期拔除鼻胃管提供了可能性。對于術后因腹部并發癥胃排空延遲的患者，宜再次鼻胃管置入，同時對并發癥進行針對性治療。

建議：PD術后不常規留置鼻胃管(證據等級：中；推薦強度：一般性推薦)。

16 術后應用生長抑素的作用評價

生長抑素及其類似物理論上可減少消化液的分泌，降低PD術后胰瘺的發生率，但大樣本量的RCT研究并未獲得一致性結論[40]。我國開展的多中心RCT“SPEED”研究發現，圍術期應用生長抑素可顯著降低胰瘺風險評分中等風險以上患者臨床相關胰瘺的發生率(13% 比 25%，P=0.03)，但對其他并發癥無明顯改善。一般認為，胰腺質軟、胰管細為術后胰瘺的風險因素，生長抑素可降低其胰瘺的發生率，但在亞組分析和現有的臨床研究中，支持性的證據尚不夠充分。胰瘺的諸多影響因素中，術者的技術性因素及吻合質量對胰瘺及其嚴重性有更為關鍵的影響，應立足于胰腸吻合質量的提高，個體化選擇胰腺與消化道的重建方式。

建議：不推薦PD術后常規使用生長抑素及類似物預防胰瘺，但對胰瘺風險評分中等風險以上的患者，建議預防性應用(證據等級：中；推薦強度：強烈推薦)。

17 術后留置腹腔引流管的必要性

目前尚無確切證據支持PD術后無需留置腹腔引流管[41]。鑒于PD術后較高的腹部并發癥發生率，目前指南或共識性文獻均建議PD術后常規留置腹腔引流。國內單中心RCT結果證實，胰腺術后第1天和第3天引流液淀粉酶水平<5000 U/L，同時術后3 d內引流液量<300 mL/d的患者，在術后第3天拔除引流管顯著降低了胰十二指腸切除術后2～4級并發癥的發生率[42]。隨后進行的多中心RCT研究中，再次證實滿足上述指征的PD術后患者在第3天拔除腹腔引流管安全可行，術后并發癥發生率與延遲拔管組相當，但術后住院時間顯著縮短[43]。

建議：PD術后應常規放置腹腔引流管，可視引流物性狀、流量及淀粉酶測定值早期拔除(證據等級：中；推薦強度：一般性推薦)。

18 術后胃腸功能恢復及胃排空延遲的防治

目前尚無高級別證據支持某一治療措施或藥物有助于促進PD術后胃腸道的功能恢復或預防胃排空延遲的發生。預防性置入鼻胃管不能預防胃排空延遲的發生[38]。糖尿病史、上腹部手術史、術前營養狀態、是否保留幽門、胃腸吻合方式、是否增加Braun吻合，特別是術后腹部并發癥均可影響胃排空延遲的發生。在保留幽門的PD術中，結腸前十二指腸空腸吻合可減少胃排空延遲的發生[44]。一旦發生胃排空延遲，需要置入鼻胃管并為患者提供腸內/腸外營養支持。術后口服輕瀉劑可促進腸蠕動的恢復，但尚無對照研究提供直接證據。促胃腸動力藥、胃電起搏、胃鏡、中醫等可能對胃排空延遲有一定治療效果，但作用有限。采用硬膜外麻醉、維持液體出入量平衡、早期進食等有助于術后腸功能的恢復。

PD術后胃排空延遲常繼發于胰瘺、腹腔積液、感染等腹部并發癥，減少并及時處置胰瘺等腹部并發癥有助于降低胃排空延遲的發生率并改善其治療效果。

建議：無預防PD術后胃排空延遲的明確措施；應用硬膜外麻醉、維持液體出入量平衡、早期進食有助于術后腸功能的恢復；針對相關危險因素，適當應用干預手段，尤其是減少胰瘺、腹腔感染等并發癥有助于降低胃排空延遲的發生率(證據等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

19 術后飲食管理與營養支持治療

有高級別證據證實術后早期恢復經口進食在胰腺外科領域的安全性及可行性[45]。與管飼腸內營養比較，經口進食符合生理，可避免管路相關并發癥及患者心理負擔。國內調查顯示，腸外營養是我國胰腺外科醫生術后第1天最多選擇的途徑(78.1%)，僅有10.4%的醫生會選擇經口進食，且需聯合腸外營養，經管飼行腸內營養的比例很低[9]。與國外比較，國內在PD術后飲食管理方面更為保守，其與種族、飲食結構是否有相關性，尚待高質量臨床研究證實。越來越多來自亞洲國家的臨床研究也證實PD術后早期進食的安全性[46]。

對于術前營養狀態良好的患者，術后3 d內不強調營養達標。術后4～7 d，可逐步恢復飲食。如果術后7 d經口途徑仍無法達到需求量的50%，可考慮開始腸內或腸外營養支持；對于術前存在高營養風險或營養不良的患者，術中建議留置營養管路，術后盡早啟動腸內營養，術后4 d可根據營養達標情況選擇是否需要腸外營養輔助[45]。

對于術后B、C級胰瘺患者，RCT研究顯示經口進食與腸外及腸內營養比較，并未延長胰瘺愈合時間，且可縮短住院時間，降低住院費用[47]。而對于嚴重的C級胰瘺患者，經口進食的耐受差或無法進食，需行腸內或腸外營養支持[45]。對于胃排空延遲的患者，可經鼻空腸管行腸內營養，必要時聯合腸外營養。

建議：PD術后營養管理需結合術前營養狀態及術中、術后并發癥等情況酌定；推薦早期進食，根據營養達標、患者耐受及并發癥嚴重程度，選擇經口進食、腸內或腸外營養(證據等級：中；推薦強度：一般性推薦)。

20 出院標準與指征

目前尚無統一的出院標準。出院時要求患者體溫正常、腹腔及切口無感染征象、器官功能良好、無需液體治療，每日經口可耐受入量至少為2000 mL，自行排尿，可自由走動，并可口服藥物有效地控制疼痛[48]。同時應重視和完善出院后的“再入院”體系，出院后應定期監測患者病情變化，如發生嚴重并發癥應建立接收再入院患者的綠色通道并及時妥善救治。

建議：應制訂并執行量化的出院標準(證據等級：低；推薦強度：強烈推薦)。

越來越多的證據表明，實施ERAS路徑有助于降低胰腺手術患者圍術期并發癥的發生率，縮短住院時間，減少醫療費用。Roulin等[49]前瞻性收集了多個中心404例PD患者的臨床資料，評價ERAS路徑的執行情況及其與術后并發癥的相關性，結果顯示對所有路徑的總體完成率平均為62%，對于術前、術中及術后路徑的完成率分別為93%、80%及30%。完成所有ERAS路徑≥70%時，可顯著減降低術后并發癥的發生率，縮短住院時間，避免術后鼻胃管、手術當天活動及術后第2天活動時間≥6 h是減少術后并發癥的關鍵因素[49]。國際ERAS協會針對PD患者歸納出利于術后加速康復的5個方面高級別證據，包括避免術中體溫過低、使用切口導管作為硬膜外鎮痛的替代、抗感染治療、血栓預防措施及嚴重體質量丟失患者的術前營養干預[50]。

鑒于胰腺手術特別是PD術式本身的復雜性及患者的個體差異性，臨床實踐中不可一概而論，應結合患者術前、術中特別是術后狀況在保障安全性的前提下綜合評價并應用上述路徑。特別應強調的是，縮短住院時間不是ERAS的終極目標，安全前提下的加速康復才是根本目的。

中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)(三)編審委員會名單：

總編審：趙玉沛(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科)、黃宇光(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科)

審定專家：

外科領域：姜洪池(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院外科)、秦新裕(復旦大學附屬中山醫院普通外科)、竇科峰(空軍軍醫大學西京醫院普通外科)、張忠濤(首都醫科大學附屬北京友誼醫院普通外科)、蔡秀軍(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院普通外科)、季加孚(北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤外科)、田利國(《中國實用外科雜志》編輯部)

麻醉領域：熊利澤(同濟大學附屬上海第四人民醫院)、鄧小明(海軍軍醫大學第一附屬醫院(上海長海醫院)麻醉學部)、米衛東(解放軍總醫院第一醫學中心麻醉科)、俞衛鋒(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科)、姚尚龍(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院麻醉科)、薛張綱(復旦大學附屬中山醫院麻醉科)、馬正良(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科)、郭曲練(中南大學湘雅醫院麻醉科)、彭云水(《中華麻醉學雜志》編輯部)

執筆：王東信(北京大學第一醫院麻醉科)、倉靜(復旦大學附屬中山醫院麻醉科)、孫備(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科)、田孝東(北京大學第一醫院普通外科)、申樂(中國醫學科學院 北京協和醫學院、北京協和醫院麻醉科)、龔亞紅(中國醫學科學院 北京協和醫學院、北京協和醫院麻醉科)、李非(首都醫科大學宣武醫院普通外科)、許靜涌(北京醫院普通外科)、朱濤(四川大學華西醫院麻醉手術中心)、楊尹默(北京大學第一醫院普通外科)、張太平(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科)、張鴻(北京大學第一醫院麻醉科)、徐強(中國醫學科學院 北京協和醫院 北京協和醫院基本外科)、曹鋒(首都醫科大學宣武醫院普通外科)、譚廣(大連醫科大學附屬第一醫院肝膽外科)、樓文暉(復旦大學附屬中山醫院胰腺外科)

執筆統籌：楊尹默、王東信

執筆總統籌：楊尹默、王天龍(首都醫科大學宣武醫院麻醉科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突