《心力衰竭通用定義和分類》將開啟心力衰竭診療的標準化進程

徐 芬，周 洲

國家心血管病中心 中國醫學科學院阜外醫院實驗診斷中心，北京 100037

定義和分類對于疾病的診斷和治療至關重要。目前，文獻、指南和臨床實踐中使用的心力衰竭(下文簡稱“心衰”)定義存在較大差異，缺乏明確的標準，一部分側重于癥狀(運動時呼吸困難)和體征(肺循環充血、體循環充血)，一部分強調血流動力學和生理學方面特征[1- 2]。這些定義既不敏感亦不特異，許多患者因在心功能失代償之前住院而未被診斷出心衰，尤其是射血分數(ejection fraction，EF)保留的心衰，即便是心臟病專家也可能出現誤診。利鈉肽[如B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)]在多數類型的心衰中升高，是臨床診斷心衰的重要依據[3]。臨床實踐指南對于“采用利鈉肽診斷或排除心衰”給出了最高級別(ⅠA)的建議，但利鈉肽在大多數心衰定義中缺失[4]。這與心肌梗死通用定義形成鮮明對比，肌鈣蛋白水平升高既是心肌梗死臨床診斷的核心，又是心肌梗死通用定義的基礎[5]。在此大背景下，美國心衰學會(Heart Failure Society of America，HFSA)、歐洲心臟病學會心衰協會(Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，HFA-ESC)和日本心衰學會(Japanese Heart Failure Society，JHFS)聯合發布了《心力衰竭通用定義和分類》共識[6]，并得到加拿大、印度、澳大利亞、新西蘭與中國等多個心衰學會/協會的認可。

共識提出了全面的心衰通用定義[6]：首先，將心衰描述為一種“臨床綜合征”，并以“目前或過去存在心臟結構和/或功能異常(EF <50%，心腔異常擴大，E/E’>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狹窄、反流)的癥狀和體征”為基礎；其次，心衰包含2個重要組成部分，即“利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高”和/或“心源性肺充血或全身性充血的客觀證據(通過胸部X線、超聲心動圖或休息/運動時血流動力學測量獲得)”。簡言之，心衰的通用定義不僅需要癥狀和體征，而且需要利鈉肽水平升高和/或心源性肺充血或全身性充血的客觀證據。由此，利鈉肽為心衰通用定義提供了又一客觀標準，成為繼肌鈣蛋白之后第二個被寫入疾病定義的心臟標志物。心衰通用定義是一個簡單但概念全面的標準化定義，兼具敏感性(癥狀和體征)和特異性(利鈉肽和影像學)，不僅適用于左心衰和晚期全心衰，而且適用于右心衰。臨床實踐中，當患者出現由心臟異常引起的癥狀或體征，且存在利鈉肽水平升高等客觀證據時，依據上述定義右心衰也可以被診斷。此外，研究人員可利用心衰通用定義建立統一的臨床試驗納入標準，用于識別心衰病例或收集感興趣的終點事件。

對于心衰而言，“防大于治”。阻斷導致心衰的各種危險因素，規范治療相關心臟疾病，可有效預防心衰的發生。為使臨床醫生、患者及公眾更好地理解和采納生物標志物在確定心衰高危人群(結構性心臟病和亞臨床心臟病患者)中的作用，《心力衰竭通用定義和分類》修訂了心衰A～D分期：A期為心衰風險期，B期為心衰前期，C期為心衰期，D期為心衰晚期[6]。將A期和B期描述為心衰前階段而非心衰階段，既表達了心衰風險的連續性，又鼓勵發現更多的心衰預防方法。值得注意的是，心衰通用定義中的客觀指標(利鈉肽和影像學)在病程早期即出現紊亂，與主觀指標(癥狀和體征)分離，對于這些客觀指標的檢測將使心衰前階段的干預治療成為可能。當然，需要臨床試驗驗證基于這樣一個通用定義的干預措施是否可以改善A～B期(無癥狀或癥狀較輕)患者的預后。

不同類型的心衰治療方案有所不同。目前，絕大部分臨床實踐指南均采用EF降低的心衰(heart failure with reduced EF，HFrEF，EF ≤ 40%)和EF保留的心衰(heart failure with preserved EF，HFpEF，EF ≥ 50%)對心衰患者進行分類和管理，但對于EF在41%～49% 的患者分類存在差異[1,7- 8]。HFA-ESC和JHFS指南將該部分患者定義為EF中間值的心衰(heart failure with mid-range EF，HFmrEF)[7- 8]。在許多心衰患者中，HFmrEF反映了EF的動態變化軌跡，或從HFrEF得到改善，又或從HFpEF惡化為HFrEF。基于EF的心衰分類已被證明在臨床和流行病學上是有用的，如指南指導的管理和治療可改善HFrEF患者的EF，逆轉心肌重構[9]。《心力衰竭通用定義和分類》提出了基于EF的心衰新分類，即HFrEF、HFpEF、EF輕度降低的心衰(heart failure with mildly reduced EF，HFmrEF)和EF改善的心衰(heart failure with improved EF，HFimpEF)[6]。新分類進一步強調了EF變化軌跡的重要性，用“EF輕度降低的心衰”取代“EF中間值的心衰”，并增加了“HFimpEF”。HFimpEF作為新亞類具有非常明確的定義：即基線EF ≤ 40%，第二次測量時EF > 40%，且比基線增加 ≥ 10%。臨床醫生和研究人員需學習和應用該分類方法，并確保在臨床診療和試驗研究中使用相同的術語，以便于建立新的、適用于不同類型心衰的診療證據。

心衰的臨床軌跡并非線性和單向的，患者的病情可能改善或緩解，也可能持續或惡化。《心力衰竭通用定義和分類》著重強調心衰的臨床變化軌跡，建議描述患者病情時使用術語“緩解”或“持續”取代“恢復”或“穩定”，以促進心衰的最佳管理，防止過度治療或不適當地停止治療[6]。

總之，《心力衰竭通用定義和分類》具有廣泛的適用性，是心衰診療標準化向前邁出的重要一步。臨床工作人員在使用該定義和分類方案的同時，應積極進行科學研究以推動心衰診療的標準化進程。

作者貢獻：徐芬負責文獻查閱及文章撰寫；周洲負責文章審校。

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