絕經管理任重而道遠

崔小娟，郁 琦

1北京市第二醫院婦科，北京 100031 2中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科 國家婦產科臨床研究中心，北京 100730

女性占世界人口的半數，女性健康對家庭、社會、經濟的發展起重要作用。世界衛生組織(World Health Organization, WHO)提出婦女健康的目標是提高其生命質量，減少疾病，促進健康。健康是人類自誕生之日起就不懈追求的目標。傳統的健康觀為“無病即健康”，WHO提出了新的健康觀——健康不僅僅是沒有疾病，還包括身體、心理、社會適應上的完好狀態。從另一角度講，健康是生命期望(壽命)和生命質量的函數。女性進入中年以后，陸續迎來更年期，隨著卵巢功能的衰退，雌激素急劇下降，由于預期壽命的延長，人類有史以來第一次達到有生殖功能時間短于無生殖功能的狀態，這在所有物種中都是絕無僅有的。這種狀態的出現是現代社會科技進步、醫學發達、營養狀況改善的結果，同時意味著女性將長期生活在雌激素缺乏的狀態中，難免會帶來一系列的健康危害。重視并充分認識絕經、科學管理絕經，成為婦科領域不可回避的又一重要命題。

1 絕經的概念和危害

絕經最早可追溯至春秋時期重要的中醫文獻《黃帝內經》，其中《素問·上古天真論》中這樣描述：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”故絕經是卵巢功能衰竭所引發的一系列疾病和癥狀，其本質是雌激素的缺乏。

雌激素廣泛作用于人體的各個組織和器官，激素變化常與特定癥狀、體征出現有關。一般絕經前4～5年，中年女性即會出現更年期癥狀，如潮熱/出汗、睡眠障礙、月經紊亂、情緒變化及全身肌肉關節痛；絕經后開始出現萎縮癥狀，如皮膚皺褶、泌尿生殖道萎縮及黏膜萎縮；而在65歲之后，則逐漸出現骨質疏松、心腦血管疾病，并影響生活質量。

絕經意味著代謝性疾病風險增加。絕經后女性是骨質疏松的高危人群，雌激素的缺乏導致大量骨鈣丟失，其嚴重后果是骨折及骨折后的致殘及死亡。除骨鈣丟失外，脂代謝異常也往往發生在絕經之后。目前認為內臟脂肪沉積增加是絕經過渡期及絕經后女性代謝改變的中心環節，其通過改變免疫反應，導致胰島素抵抗、血脂異常、2型糖尿病及代謝綜合征的發生率增加。此外，絕經后女性患阿爾茨海默病及盆底功能障礙性疾病的風險亦顯著提高。

中國正處于加速老齡化的歷史階段，目前圍絕經期女性約1.3億，預計2030年將達到2.8億。2018年，北京協和醫院一項納入954名中年女性的前瞻性隊列研究[1]結果顯示，隨訪所得自然絕經中位年齡為52.0歲，稍大于既往研究所得的絕經年齡(50.0歲)。目前，中國女性的預期壽命為79歲，部分城市已超過80歲，這意味著女性將有近30年的時間處于雌激素缺乏狀態。一項針對北京市成年女性的調查[2]顯示，同一年齡段從生育期、絕經過渡期到絕經后期，生活質量呈逐步下降趨勢；對于絕經過渡期和絕經后期的女性，血管舒縮癥狀(潮熱、出汗等)和軀體領域(肌肉關節疼痛、睡眠障礙、體力/精力下降等)的生活質量下降顯著；對于絕經后期女性，心理(焦慮緊張、記憶力減退、抑郁等)和性領域(性欲下降、性交困難)生活質量下降顯著。如何提高和改善圍絕經期女性的生命質量，已成為國內外關注的熱點問題。

2 絕經管理和絕經激素治療的意義

絕經管理首先需對圍絕經期女性進行全面健康管理，包括飲食、運動、控煙、限酒等系列且長期的生活方式指導。在此基礎上，進行絕經激素治療(menopausal hormone therapy, MHT)，這一療法本質上是彌補老齡化造成的卵巢功能衰退而采取的科學治療措施。MHT不僅是緩解圍絕經期癥狀最有效的措施，還可有效預防骨質疏松和心血管疾病，從而整體改善圍絕經期女性的生命質量。在指南指導下，在適宜人群中應用MHT，既可緩解女性更年期相關癥狀，亦能在一定程度上預防代謝性疾病，提高和改善其生活質量。總之，MHT是絕經過渡期和絕經后女性健康保健策略的核心內容。

“絕經激素治療需要盡早開始”是近10年來絕經管理的重要理論進展，開啟了現代絕經管理的新時代。《中國絕經管理與絕經激素治療指南(2018)》[3]指出，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟用MHT，年齡小于60歲或絕經10年內的受益/風險比最高。絕經后早期應用MHT是預防老年慢性代謝性疾病的最有效方法。在丹麥進行的DOPS研究[4]納入了1006名45～58歲健康女性，隨機分為接受MHT的治療組和不接受任何治療的對照組，觀察10年后發現，絕經后早期開始接受MHT的女性，死亡、心力衰竭和心肌梗死的發生風險明顯下降，總死亡率下降43%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生率下降52%，而癌癥、卒中和深靜脈栓塞的危險性并未顯著上升。由此可見，MHT是目前治療因雌激素降低而出現的圍絕經期相關癥狀最有效、最全面的方法，而中、重度血管舒縮癥狀是雌激素治療的首要指征；MHT還可有效降低絕經后女性骨質疏松和骨質疏松性骨折的風險；在絕經10年內開始應用MHT，可降低女性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生風險；雌激素是治療中、重度外陰及陰道萎縮最有效的方法，可緩解生殖系統干燥、萎縮帶來的不適癥狀，提高性生活質量。

對于MHT與乳腺癌的關系，仍存較多爭議。目前主流觀點認為乳腺癌的發病風險與MHT的關系尚不能下明確結論，就目前已有的70余年的研究結果來看，即使有風險，其風險亦非常小，風險程度主要與孕激素的種類有關，采用天然或接近天然的孕激素及替勃龍等藥物，乳腺癌的發病風險極小。作為一種醫療措施，在醫生指導下，遵從指南，掌握好適應證和禁忌證，在適宜人群中開展MHT，利大于弊已非常明確[3-5]。在絕經后女性中使用MHT總體獲益是毋庸置疑的，MHT不僅能夠有效緩解更年期癥狀、絕經生殖泌尿綜合征、骨質疏松等，還能有效減少心血管疾病的發生。絕經后女性早期應用MHT，其總體死亡率顯著下降，使用持續時間越長，生存時間越長，MHT持續10年的效果尤其顯著[5]。

3 目前絕經管理的痛點和難點

很多人錯誤地認為絕經是人生的必經階段，無須也不該加以任何醫療干預；而對于MHT，大多數老百姓過于恐懼其風險而對其益處視而不見。事實上，絕經已成為伴隨人類壽命不斷延長而日趨嚴峻的社會問題，對于MHT，利大于弊毋庸置疑，且MHT是能全面解決絕經相關癥狀和疾病的唯一方案。

我國MHT起步較晚，但隨著中華醫學會、中國醫藥教育協會、中國醫師協會、中華預防醫學會等學術團體在全國持續開展醫學繼續教育和大眾科普教育工作，醫務工作者的認知逐漸增強，大眾的了解率和使用率也不斷提高。2020年，一項針對全國醫務人員的調查[6]顯示，98.3%的醫務工作者認為絕經管理非常重要或必要。而相比20年前，女性自身對MHT的認知也有了較大提高。1999年，鄧小虹等[7]對北京18個區的女性開展調查，MHT知曉率僅為7.9%，使用者僅占絕經女性的4.40%。2016年，一項針對南昌市社區40～65歲女性的調查[8]顯示，圍絕經期保健知識知曉率為62.48%，37.31%的女性在圍絕經期癥狀出現后主動尋求保健服務，6.88%接受了MHT。MHT知曉率和應用率低與醫務工作者的培訓不足有較大關系。2020年，北京協和醫院的一項調查[6]顯示，44.7%(1532/3426)的醫務人員近1年內未接受過絕經管理培訓；15.4%(103/668)的住院醫師和醫師助理“不熟悉絕經管理培訓”，近50%的醫務人員不能正確識別MHT的禁忌證。此外，MHT的使用率還受中國文化傳統、女性經濟地位及文化程度等多種因素的影響。一項針對更年期女性的調查[9]顯示，35.9%的女性在次年放棄了MHT，停止MHT的主要原因是擔心乳腺癌和子宮惡性腫瘤風險(28.4%)、更年期癥狀減少(22.9%)以及服藥或就醫不便(17.9%)。

由此可見，目前絕經管理最大的痛點在于：(1)大眾對絕經帶來的危害不夠重視，對MHT的認知仍存在較大誤區；(2)醫務工作者雖然已經意識到了MHT的重要性，但接受的培訓普遍不足，不知如何正確與更年期女性進行溝通、如何正確對其進行絕經管理。以上兩點導致廣大女性不能受益于絕經管理的相關措施。

4 小結與展望

絕經不同程度影響著女性的身心健康，隨著人口老齡化的不斷加劇，越來越多的女性將有MHT的需求。科學應用MHT可有效緩解絕經相關癥狀，絕經早期應用還可在一定程度上預防老年慢性疾病的發生。針對目前絕經管理現狀，一方面應加強媒體、醫院對絕經相關知識的宣傳，在全國范圍內有序設立更多的女性更年期門診；另一方面，應在全國范圍內加強對婦產科及其相關科室醫生的繼續教育，增設更多更年期保健培訓班和研討班，進一步提高醫務工作者及大眾的認知，以使更多的女性從MHT中受益，進而改善我國女性的整體健康狀況和生活質量。

作者貢獻：崔小娟負責檢索文獻、撰寫初稿；郁琦負責選題構思、論文修訂。

利益沖突：無