NOSES在結腸直腸癌手術中的應用現狀與展望

楊 飖， 傅傳剛

（同濟大學附屬東方醫院肛腸外科，上海 200120）

近年來，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加快，我國結腸直腸癌的發病率和死亡率呈上升趨勢［1］。腹腔鏡結腸直腸癌手術在腹腔內完成腫瘤切除，腹壁作輔助切口取出標本，并于腹腔內完成腸道連續性重建。因結腸直腸及陰道具備自然腔道與體外相通的解剖特點，引發了經自然腔道取出標本的思考與探索。經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)理念給結腸直腸癌手術方式提供了新的發展方向。歷經十余年發展，NOSES已在國內多個結腸直腸腫瘤診療中心推廣應用。但目前NOSES的開展尚不均衡。對于術式的利弊、技術操作規范及手術適應證的把握等諸多問題存在爭議，成為未來研究的重點。本文回顧結腸直腸癌NOSES發展歷史，簡要闡述現狀及發展趨勢。

NOSES的發展歷程

NOSES雖是近幾年微創外科手術領域的新技術，但其理念的提出已有數十年的歷史。1991年，Stewart等［2］報道1例腹腔鏡經陰道切開取出結腸平滑肌肉瘤切除標本。 1992 年，Nezhat等［3］報道 16 例子宮內膜異位癥侵犯直腸壁病人行腹腔鏡部分直腸切除并通過陰道取出切除標本。1993年，Franklin等［4］首次報道通過乙狀結腸鏡經肛門取出腹腔鏡結腸切除標本，稱此為“腹腔鏡和腔內手術的聯合技術”。以上是對NOSES的初步探索與嘗試。從那時起，陸續有從盲腸至直腸遠端通過自然腔道取出結腸良、惡性腫瘤標本的報道。但此后該手術方式因手術時間明顯延長、標本取出困難及腹腔污染等未普及開展，處于停滯及探索階段。2008年,Palanivelu等［5］報道7例結腸直腸家族性息肉病合并腺癌的女性病人通過陰道取標本的腹腔鏡結腸直腸切除術，并將此手術方式正式規范化命名為NOSES。其理念是通過自然腔道(結腸、直腸、肛門和陰道等)取出標本，避免腹部額外的切口，進一步減少損傷，達到真正意義上的微創。

我國結腸直腸腫瘤手術NOSES的探索起步較晚。2008年，何力等［6］報道25例經肛門拖出標本的腹腔鏡直腸癌及乙狀結腸癌根治術。2010年，王錫山等［7］對2例女性病人行經陰道取標本的直腸癌根治術。2012年，潘華峰等［8］報道15例經肛門取標本的機器人直腸癌根治術。經過不斷實踐摸索和總結經驗，2015年，王錫山［9］系統地提出結腸直腸手術NOSES理念，并在國內推廣。NOSES在國內已達到一定規模，有上百個中心開展NOSES術。“中國NOSES聯盟”及“中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOSES專委會”相繼成立，先后在湖南、上海、廣東、福建多地成立中國NOSES聯盟分會。2017年，正式發布《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識》［10］，先后出版《經自然腔道取標本手術—結直腸腫瘤》及《經自然腔道取標本手術學—胃腸腫瘤》等專著。2018年9月，發布首部國際《NOSES專家共識》［11］，繼而推出《結腸直腸腫瘤經自然腔道取標本手術適應證選擇的規范與共識》［12］、《胃癌經自然腔道取標本手術專家共識(2019 版)》［13］等，進一步推動和規范NOSES的開展與推廣。

NOSES的概念

一、NOSES定義

2019年，中國NOSES聯盟修訂并發布新版共識［14］，將 NOSES 定義為使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創手術 (transanal endoscopic miorosurgery，TEM)或軟質內鏡等設備平臺完成腹腔、盆腔內各種常規手術操作 (切除與重建)，經人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標本的腹壁無輔助切口手術。此定義進一步拓寬了NOSES的應用領域和范圍，目前NOSES已應用于腹腔、盆腔內各個組織器官，包括結腸直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統及婦科器官。

二、NOSES、NOTES、TaTME 三者之間關系

經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是指消化內鏡醫師利用內鏡器械經過食管、胃、結腸直腸或陰道等人體自然腔道，戳創后進入胸腔或腹腔內進行診斷和治療的手術［15］。此方法仍需在自然腔道作切口來完成手術操作，雖然體表無手術切口瘢痕，但并非絕對意義上的無切口手術。經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME) 借助經肛內鏡平臺，采取經肛與經腹路徑聯合，遵循TME原則并采用“上下結合、上推下拉”的操作方式切除低位直腸腫瘤［16］。由此可知，NOTES標本取出經自然腔道，TaTME手術經肛門完成直腸切除及標本取出，兩者均完全符合NOSES經自然腔道取標本手術的定義，故將其歸于NOSES理論與實踐體系。NOSES涵蓋了NOTES、TaTME，而TaTME理念又從屬于NOTES的應用范疇，是NOTES的一部分(見圖 1)。

結腸直腸腫瘤NOSES開展現狀

一、國外現狀

NOSES結合腹腔鏡及機器人手術，為微創外科的新技術，逐漸引起國內、外學者的關注和熱議［17-19］。全球各國家及地區開展NOSES相關研究情況不盡相同。歐美等西方國家目前尚未廣泛應用。迄今為止，關于結腸直腸NOSES，有2個隨機對照研究和 1 個薈萃分析［20］。 日本 Masubuchi等［21］報道8例結腸癌NOSES病例系列研究。韓國Park等［22］對844例直腸癌根治性手術病人進行的前瞻性研究，包含163例NOSES和681例傳統腹腔鏡手術(conventional laparoscopy,CL)，顯示NOSES組和CL組5年無病生存率分別為89.3%和87.3%(P=0.639)。筆者認為NOSES未得到普及的原因可能跟西方人群普遍體型肥胖，NOSES操作難度大，缺乏遠期臨床效果證據等有關，需進一步行更大規模的前瞻性隨機對照試驗。

二、國內現狀

我國結腸直腸腫瘤NOSES開展較晚，尚處于探索階段。對于可行性和安全性缺乏有力的循證醫學證據支持，制約了NOSES在臨床實踐中的開展和應用［23］。由此，國內開展一項由多個中心參與的大型回顧性臨床研究［24］，匯總了國內79家中心718例結腸直腸腫瘤NOSES的臨床數據。結果發現NOSES符合腫瘤根治術要求，并發癥發生率為10.6%，術后肛門功能障礙者占1.5%，未發現陰道功能障礙者，近期療效良好，證實NOSES腹腔鏡結腸直腸腫瘤手術的可行性和安全性。以往的研究也證實，NOSES與傳統腹腔鏡手術對于腫瘤的預后無明顯差異［25-26］。NOSES技術在結腸直腸腫瘤手術的微創優勢及應用前景得到肯定，因此，近幾年結腸直腸腫瘤NOSES發展迅速。根據中國醫師協會結腸直腸腫瘤專業委員會NOSES專委會臨床數據中心統計，截至2019年6月，我國參與結腸直腸NOSES(colorectal cancer natural orifice specimen extraction surgery，CRC-NOSES)臨床研究的醫學中心共有298家，計入數據統計的手術達4 084例。結腸直腸腫瘤NOSES的相關研究及報道不斷公布。國內研究表明，NOSES后疼痛減輕，促進術后康復，是一種可行、安全、有效的方法［27-28］。同時有研究證實，NOSES結腸直腸癌根治術未增加術后盆腔、腹腔感染及促進腫瘤細胞的種植轉移，達到開腹和常規腹腔鏡結腸直腸癌根治術的無菌無瘤要求［29］。

三、NOSES得以在國內開展推廣的原因

NOSES在國內能開展與推廣，筆者認為主要基于以下原因：①NOSES更符合極致微創及加速康復外科理念，術后并發癥發生率較低，術后康復較快，住院時間較短，同時也擁有較好的腹部美容效果，更符合人們對微創外科手術的心理需求。②腹腔鏡技術廣泛普及、迅猛發展，外科醫師熟練掌握腹腔鏡手術技巧，在腹腔內完成病灶切除及消化道重建，為NOSES的普及提供基礎。③腹腔鏡器械的更新，特別是3D腹腔鏡在臨床開展應用，給手術醫師提供良好的視野和接近自然的景深感，提高術中操作的體驗，使腹腔鏡下完成消化道重建等復雜操作更精準與方便。④手術對象對比，東亞人群較歐美人群體型偏小，體質量指數(body mass index，BMI)低，腹腔內脂肪較少，腸系膜厚度偏低，使得NOSES相對容易。⑤與歐美等西方國家外科醫師相比，東亞特別是中日韓地區外科醫師可能具備更強的腹腔鏡手術技巧與操作能力，高質量完成NOSES，這也是目前國內推廣及開展較快速的原因。⑥專科學術組織的成立以及多媒體平臺對NOSES的解讀宣傳，為外科醫師快速、全面、準確地掌握NOSES提供了技術支持和保障。

常見NOSES術式

Wolthuis等［30］將 NOSES 分為經結腸、經直腸或肛門和經陰道等。王錫山等［14］根據取標本部位及腫瘤位置，將結腸直腸NOSES的具體術式分10種，其中直腸手術包括5種方式，分別針對高、中、低位直腸腫瘤；結腸手術包括5種術式，主要適用于左半結腸、右半結腸以及全結腸(見表1)。10種手術均為癌根治術。

筆者將從以下幾方面對結腸直腸NOSES手術方式做簡單歸納。

一、根據標本取出途徑分類

(1)經直腸或肛門取標本：其中經直腸取標本又分為2種：經直腸斷端取標本(標本經遠端直腸斷端取出，適用于中、高位直腸及乙狀結腸切除)；經直腸切開取標本(人為主動切開直腸作取標本通道，適用于男性右半結腸或左半結腸切除)。肛門是結腸直腸NOSES應用最普遍的取標本途徑，適用于標本小、容易取出的病人。

(2)經陰道取標本：經陰道取標本主要適用于標本較大、無法經直腸肛門取出的女性病人。如同時滿足經直腸肛門及經陰道取標本，筆者認為應盡量選擇經直腸肛門途徑，以避免對陰道造成不必要的損傷。

二、根據標本取出方式分類

(1)外翻后切除：于標本上切緣離斷，經肛門將標本外翻至體外后直視下離斷標本下切緣。關于該術式，筆者早期對低位直腸癌經腹肛門拖出切除技術經驗進行總結和報道［31］。

(2)拉出后切除：于標本下切緣離斷，經自然腔道(直腸或陰道)拉出標本至體外后，離斷標本上切緣。

(3)切除后拖出：在腹腔內將標本上、下緣完全離斷，經自然腔道(直腸或陰道)拖出標本至體外。

三、根據直腸殘端的閉合方式分類

有雙吻合器法、單吻合器法(荷包縫合法)和手工縫合法。

此外，根據有無保護套、保護套放入的途徑、吻合器釘砧置入的方式和途徑等，衍變出多種手術方式。

NOSES適應證

NOSES的基本前提是在無瘤和無菌原則下通過腹腔鏡或機器人手術，經自然腔道取出切除標本，并在腹腔內完成腸道連續性重建。適應證的正確選擇是手術成功實施的先決條件。然而，國內、外不同學者對NOSES適應證的界定尚不一致。國外研究回顧病人及標本特征，提出BMI<30 kg/m2、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist,ASA)評分3級，標本直徑<6.5 cm的病人開展NOSES 成功可能更大［32］。 國內共識［14］則指出，結腸直腸腫瘤NOSES特有適應證包括腫瘤浸潤深度T2～T3，經直腸NOSES的標本最大環周直徑<5 cm，經陰道NOSES的標本最大環周直徑5～7 cm。相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大、肥胖(BMI≥30 kg/m2)。此外，合并肛周疾病或肛門狹窄者不建議行經肛門直腸NOSES；合并婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及計劃再育的女性不建議行經陰道NOSES。

筆者認為在無瘤、無菌操作原則下，NOSES適應證的把握需考慮標本因素和通道出口因素。這兩個因素是決定NOSES成功實施的關鍵。①標本因素，筆者團隊的研究顯示，腫瘤最大徑5 cm是成功經直腸取出標本的保護因素。如腫瘤最大徑＞7 cm則不適合經直腸取標本。腫瘤距離肛門越近，NOSES成功率越高，距離肛門<5 cm最適合經肛門取標本。腫瘤是否合并梗阻導致腸段水腫、直腸系膜厚度亦需充分評估［33］。②通道出口因素，主要基于遠端腔道的容受性，排除導致狹窄的可能。如術前遠端直腸或肛門是否有外傷及手術史、有無接受局部治療、局部是否存在炎癥水腫等。如有必要，需評估骨盆出口情況。研究顯示骨性骨盆較寬較淺、骨盆出口較寬較短有利于NOSES施行［34］。此外，傳統認為BMI＞30 kg/m2的病人可能不適合該術式。但臨床上BMI＞30 kg/m2、直腸系膜卻很薄的病人并不少見。經直腸標本取出手術病人的BMI界值仍需進一步研究。

專家共識(2019 版)［14］指出，結腸直腸腫瘤 NOSES適合腫瘤浸潤深度T2～T3，不適用于局部晚期腫瘤，這值得進一步研究與思考。筆者認為NOSES僅僅是標本取出方式的一種選擇，確保無瘤、無菌操作下，不影響原有手術策略及腫瘤學效果。有研究探討T4a期結腸直腸癌應用NOSES的可行性［35］。結果顯示，無論在腫瘤學安全性還是手術安全性方面，NOSES都可達到與傳統腹腔鏡手術相同的效果，而且在術后恢復方面具有一定的優勢。筆者亦對腹腔鏡直腸癌和肝臟轉移灶聯合切除NOSES進行初步探索［36］，取得良好的手術效果。綜上，在合理選擇及充分評估的基礎上，可適當擴大NOSES的適應人群［37］，但應由經驗較豐富的醫院及團隊開展，手術應以安全、根治為原則，不可盲目追求“無切口”。

NOSES的優勢及其局限性

一、NOSES的優勢

(1)由于沒有腹部輔助切口，因此降低切口疝和切口感染相關并發癥發生的風險。

(2)有效減輕病人術后疼痛，有利于術后早期下床活動、加強咳嗽排痰，降低術后腸梗阻、下肢靜脈血栓和肺部感染等多種并發癥發生率［38-39］。特別是針對高齡結腸直腸癌病人，研究顯示NOSES有利于病人術后康復，并發癥發生更少［40］。

(3)NOSES腹部美容效果更好，可滿足從事特殊職業及追求腹壁完整性病人的要求，避免腹部切口瘢痕對病人造成心理上的不利影響，有利于減輕病人的精神壓力，減少對手術的抗拒，提升治療的依從性。

二、NOSES的局限性

(1)由于經自然腔道取出標本的特殊性，對于腫瘤本身因素及取出通道因素有較嚴格的要求，并非所有病人都適合NOSES。病人的性別、BMI和標本的腸管周徑、腫瘤的位置和大小等均是導致結腸直腸NOSES局限性開展的原因。

(2)在標本取出過程中暴力牽拉有可能使腫瘤標本破碎、腫瘤播散，導致腫瘤腹腔內種植。此外，在取出標本及重建消化道的過程中，如腸道準備不充分，可出現腸道內容物外溢而進入腹腔，導致腹腔感染等嚴重并發癥發生。

(3)NOSES對術者操作技術及團隊配合要求較高，手術難度延長外科醫師的學習曲線。由于是在全腹腔鏡下完成消化道重建，對于重建技術的把握有高要求，否則會影響重建質量，導致吻合口漏及腹腔內污染等嚴重并發癥發生。目前對于如何更好預防以上并發癥的發生，尚無大規模前瞻性的研究數據與報道。故在臨床開展中需特別重視。

對NOSES的爭議與思考

目前對NOSES的爭議主要包括兩方面。

一方面，對部分NOSES術式開展的必要性存在較大爭議，主要集中在經陰道NOSES及經直腸NOSES。

經陰道NOSES因受到倫理及性別因素的限制，其開展有局限性。年輕女性陰道有較大延展潛力，經陰道 NOSES 可提取較大的腫瘤標本［41］，但對于老年女性，由于陰道壁萎縮導致彈力及順應性下降，不利于較大的腫瘤標本取出。此外尚有以下難以忽視的劣勢存在：①目前尚無循證醫學證據證實陰道切口是否會對女性心理及性生活造成影響，是否會影響女性生育功能。②外科醫師需具備陰道切開技巧與縫合技巧，技術上比較陌生，操作不當易造成腹腔、盆腔污染及細菌播散，引發感染。陰道殘端縫合有欠缺，將導致愈合不良，有陰道殘端漏的風險。③經陰道取標本有可能發生腫瘤細胞于陰道壁種植導致復發的風險。有病例報道腹腔鏡結腸癌經陰道取標本導致腫瘤陰道復發［42］。

經直腸NOSES主要適用于右半結腸或左半結腸切除的男性病人。該方法拓展了NOSES的適應人群，是對NOSES手術方式的補充和完善。但人為增加一處直腸切口，對于直腸切口的選擇以及切口的關閉處理均有較高要求，增加操作難度，有腹腔污染及術后腸漏的風險。關于直腸切口相關的并發癥發生率目前尚無大樣本量的數據。

以上兩種術式為犧牲陰道壁或直腸壁的完整性以完成NOSES，均有嚴重術后并發癥發生的風險。對此兩種術式的開展需謹慎，選擇何種取標本方式需充分考慮損傷效益比。相比之下，經腹部輔助小切口取標本亦不失為一種合理選擇，應避免盲目追求NOSES。筆者對于直腸及乙狀結腸腫瘤病人主張經直腸或肛門取標本。腹腔鏡結腸直腸腫瘤根治術同時行婦科臟器手術，術中需打開陰道壁者，可順勢而為行經陰道NOSES。對于右半或左半結腸切除標本經陰道及經直腸切開取標本，尚需長時間臨床觀察與大樣本對照研究證據支持。

另一方面，對NOSES的爭議包括腹腔污染、腫瘤播散以及炎癥反應，如何在手術過程中保證無菌無瘤操作原則。由于NOSES的標本經自然腔道取出，理論上切開腸管無法避免腸內容物或細菌外溢污染腹腔。隨著手術技術的提高及保護套設備的不斷改良，此類相關問題發生率顯著降低。近期有研究對比行3D腹腔鏡無切口與小切口直腸前切除術腹腔沖洗液培養結果情況。結果表明NOSES不增加術后盆腔和腹腔感染，符合無菌、無瘤原則［43］。在此筆者分享本中心標本取出的方法：采用近端保留有結扎條帶的自制塑料保護袋，將標本完全拖入保護袋后收緊結扎帶并用Hemolok閉合。標本連同保護套一起向外牽拉，可有效阻止組織和腸管受擠壓產生的液體外溢。同時在閉合的保護套末端予以適當助力。拖出標本時選擇鉗夾腫瘤的近端，從較細的一端拖出。既方便標本取出，又防止標本撕裂。

近幾年NOSES快速發展，其良好的安全性與可行性、完美的微創效果，使微創理念再次深入人心。腹腔鏡設備及技術不斷完善和廣泛應用，將有更多的前瞻性隨機對照試驗來驗證NOSES的遠期療效和安全性，相信NOSES將更規范地開展，造福病人。