中國腹腔鏡結腸直腸手術的回顧與展望
——基于手術病例登記研究和數(shù)據(jù)庫建立的思考

楊盈赤， 宋建寧， 張忠濤

（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普外科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床研究中心普外分中心，北京 100050）

目前我國結腸直腸癌治療已進入個體化精準微創(chuàng)時代。回顧30年來中國腹腔鏡結腸直腸癌手術的發(fā)展歷史，隨著科技的不斷進步，微創(chuàng)外科手術在不斷突破與革新。若要在我國結腸直腸外科領域尋求新的突破，就不能拘泥于結腸直腸外科手術本身，應進一步開展基于國內結腸直腸疾病特點的高質量臨床研究，形成符合我國病人的結腸直腸外科指南，指導診療實踐。在進行高級別循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的積累時，隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)在外科領域有很多限制。因此，病例登記研究和數(shù)據(jù)庫建立可能會起到更大的作用。這也將成為中國結腸直腸外科發(fā)展的新方向。

在世界范圍內，結腸直腸癌的發(fā)病率已居惡性腫瘤的第三位［1］。我國結腸直腸癌的發(fā)病率和死亡率處于上升趨勢［2］。以外科手術治療為主，聯(lián)合放、化療等輔助治療為導向的綜合治療是目前結腸直腸癌的主要治療方式［3］。結腸直腸微創(chuàng)手術經(jīng)歷30年的快速發(fā)展，更是達到新的高度［4-6］。中國腹腔鏡結腸直腸外科手術經(jīng)歷了從創(chuàng)新到規(guī)范的過程，已成為結腸直腸癌的重要手術治療方法。近幾年蓬勃發(fā)展的病例登記研究和相關數(shù)據(jù)庫的建立，使我國腹腔鏡結腸直腸手術沿著循證醫(yī)學的方向健康發(fā)展。

我國腹腔鏡結腸直腸手術的歷史進程

一、技術及設備的發(fā)展

回顧30年前鄭民華等開展首例腹腔鏡結腸直腸癌手術，由于當時設備條件的限制，手術圖像模糊不清，需靠電鉤及電剪解剖游離，借助切割閉合器切割系膜，增加了手術時間及費用，因此臨床推廣受到一定限制［7］。1997年，超聲刀等設備引入國內，切割系膜等組織的止血效果良好，增加腹腔鏡結腸直腸癌手術安全性及可靠性［8］。隨后，手術操作技術的逐步成熟和能量平臺、切割止血設備的不斷更新，腹腔鏡結腸直腸微創(chuàng)手術在淋巴結清掃、盆腔自主神經(jīng)保護、腫瘤生物學安全性、手術近遠期療效方面展現(xiàn)突出優(yōu)勢，獲得臨床認可并迅速在全國推廣應用［7-8］。

20世紀90年代，三維腹腔鏡手術系統(tǒng)出現(xiàn)，改進了二維成像系統(tǒng)缺乏立體感的局限，在視野縱深感和立體感方面獲得更佳的體驗效果，因此在淋巴結清掃、消化道吻合等方面均具有明顯優(yōu)勢，在國內逐漸受到重視和應用［9］。近年，隨著虛擬現(xiàn)實技術的發(fā)展，其與三維腹腔鏡技術相結合，成為腹腔鏡微創(chuàng)技術創(chuàng)新和變革的發(fā)展方向［10］。隨后，4K腹腔鏡系統(tǒng)出現(xiàn)。相比于傳統(tǒng)二維腹腔鏡，4K腹腔鏡系統(tǒng)更清晰、精確地顯示盆底解剖結構，組織辨識度高，有助于超低位直腸癌病人的保肛手術，已制定相應的專家共識［11］。

2006年，達·芬奇手術機器人系統(tǒng)引入我國。憑借其放大的3D視野、自由靈活的機械臂、自動濾除震顫的穩(wěn)定性等優(yōu)勢，在我國大型綜合醫(yī)院、教學醫(yī)院結腸直腸外科迅速得到認可和發(fā)展，尤其在狹小骨盆的低位直腸手術中獲得滿意的手術效果。相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術，機器人手術更安全、準確、靈活、穩(wěn)定，在保證腫瘤根治的同時有利于保護盆腔自主神經(jīng)功能［12］。但機器人手術時間較長及費用昂貴，衛(wèi)生經(jīng)濟學效應是發(fā)展瓶頸。隨著5G時代的到來，5G技術聯(lián)合機器人遠程會診手術，將成為未來結腸直腸微創(chuàng)外科手術的新方向和新熱點［13］。

2008年，張忠濤團隊以人體臍部為手術入路，完成了國內首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［14］。該技術無術后瘢痕，術后疼痛降低。此后單孔腹腔鏡結腸直腸癌手術在國內多個中心選擇性開展并迅速發(fā)展［15］。經(jīng)自然腔道內鏡外科手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)理念引入國內后迅速普及發(fā)展［16］。近年來，隨著NOTES、經(jīng)肛顯微外科(transanal endoscopic microsurgery,TEM)、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(transanal minimally invasive surgery,TAMIS)等技術的推廣，經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision,TaTME)一經(jīng)提出就成為腹腔鏡結腸直腸手術領域的熱點和焦點［17］。TaTME入路對于男性、肥胖、狹窄骨盆的中低位直腸癌病人具有一定優(yōu)勢，可改善低位直腸癌病人的手術切除和標本質量。我院在國內較早開展TaTME，證實其安全性和可行性［18］，為TaTME在國內的發(fā)展和推廣作出貢獻。

二、治療規(guī)范的發(fā)展

早期腹腔鏡結腸直腸癌手術缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。2006年的NCCN指南腹腔鏡手術適應證為可治愈的結腸癌病人，不建議用于局部晚期、腫瘤致急性腸梗阻或腸穿孔、直腸受侵、腹腔粘連等情況，且手術必須由具有腹腔鏡操作經(jīng)驗的外科醫(yī)師完成，而腹腔鏡直腸癌手術僅用于臨床試驗［19］。隨后，中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組制定了國內第一個腹腔鏡結腸直腸癌根治手術指南［20］，成為我國腹腔鏡直腸癌外科治療規(guī)范化的重要開端。2018年，為進一步規(guī)范腹腔鏡結腸直腸手術，中華醫(yī)學會外科學分會結腸直腸外科學組和腹腔鏡與內鏡外科學組聯(lián)合，成立大中華腹腔鏡結直腸外科學院等學術組織，采用系統(tǒng)化及個體化的培訓策略，培養(yǎng)了我國數(shù)百位結腸直腸微創(chuàng)外科的專科醫(yī)師。腹腔鏡結腸直腸手術進入規(guī)范化開展與推廣普及階段［8］。參考NCCN指南，推出一系列中國腹腔鏡結腸直腸手術指南及共識，有《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識與手術操作指南》(2017版)［21］、《腹腔鏡結直腸手術入路選擇專家共識》［22］、《3D 腹腔鏡結手術技術專家共識》(2015)［23］等。

三、循證醫(yī)學實踐的發(fā)展

2002年，華西醫(yī)院周總光團隊針對腹腔鏡結腸直腸癌根治術的根治性開展了國內首項RCT研究，作為該領域國內首個高級別循證醫(yī)學證據(jù)被SCI收錄。由此，腹腔鏡結腸直腸癌手術相關的臨床研究逐步開展［13］。有復旦大學附屬中山醫(yī)院許劍民的機器人手術對比腹腔鏡手術治療中低位直腸癌的研究(REAL)(NCT02817126)、“腔鏡下近紅外-吲哚菁綠成像系統(tǒng)對中低位直腸癌行全直腸系膜切除術中血供評估價值的研究(POSTER)等［24］。目前對直腸癌側方淋巴結清掃、腸系膜下動脈變異處理、TaTME臨床價值等細節(jié)仍存在爭議。源于缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，其根本解決方案是開展高質量的多中心臨床病例登記研究［25］。因此，為進一步開展臨床研究、交流合作，2017年成立了中國直腸癌TaTME臨床研究協(xié)作組(C-TaTME)和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會TaTME專委會。我院同C-TaTME共同開發(fā)了 “全國TaTME病例登記協(xié)作研究(Chinese TaTME Registry Collaborative,CTRC)”網(wǎng)絡系統(tǒng)，于2017年11月正式啟動，已納入全國70余個中心的病例，發(fā)表了初步研究結果［26］。同時啟動建設CTRC數(shù)據(jù)庫，健全 TaTME結構化培訓體系，參與COLORⅢ的國際多中心高級隨機試驗，比較TaTME和腹腔鏡TME治療中、低位直腸癌的臨床研究［27］。

結腸直腸微創(chuàng)外科發(fā)展中的病例登記研究

一、病例登記研究的重要性

目前，我國結腸直腸癌診療指南的制定仍依賴于西方國家的臨床研究結果。由于與西方國家在疾病特征方面的差異，據(jù)此制定的指南不完全適用于我國結腸直腸癌病人。因此，開展我國結腸直腸癌人群相關的大樣本、高質量病例登記研究迫在眉睫。依據(jù)此類循證醫(yī)學證據(jù)，推動適合我國結腸直腸疾病人群相關指南的制定，為我國結腸直腸癌規(guī)范化的外科診療提供指導及證據(jù)支持。這將是結腸直腸外科發(fā)展的新方向。

二、病例登記研究現(xiàn)狀

2017年9月，中國結直腸外科大數(shù)據(jù)研究協(xié)作組 (Chinese Task Force of Colorectal Big Data，C-CBD)設計并建立了“中國結直腸癌手術病例登記數(shù)據(jù)庫(Chinese colorectal cancer database，CCCD)”。2020年，CCCD的2019年度報告首次發(fā)布，共納入全國61個三甲醫(yī)院72 650例結腸直腸癌手術，分別從結腸直腸癌占比、腫瘤分期、手術方式、淋巴結清掃及術后并發(fā)癥等方面闡述我國結腸直腸癌治療現(xiàn)狀。在數(shù)據(jù)的前瞻性、準確性、完整性及隨訪信息方面尚待提高。

2017年11月由C-TaTME機構啟動建設的CTRC數(shù)據(jù)庫。截至2020年12月，已登記1 588例TaTME病人，為我國TaTME安全性及有效性的真實世界研究奠定了基礎。但存在一定的局限性，數(shù)據(jù)庫納入分析的病例在時間上跨度較大，各研究中心納入的病例數(shù)量差距懸殊，因此研究數(shù)據(jù)的異質性較大。

2019年，包括筆者團隊在內的8個中國結腸直腸外科團隊，含中國香港、中國臺灣，參與國際結腸直腸外科領域最高水平的多中心RCT研究——COLORⅢ 研究［27］。成立“COLORⅢ 研究中國區(qū)域管理委員會”，負責中國病例和研究質量控制。截至2020年12月，共入組278例，超過總病例數(shù)量的50%，獲得國際多中心研究的認可，成為“歐洲-美國-中國”國際外科合作研究史上的重要里程碑。

三、病例登記研究的數(shù)據(jù)管理

2020年，由歐洲結腸直腸疾病學會制定TaTME適應證、實施和質量評估的國際專家共識指南推出，強調“前瞻性”記錄病例信息的必要性，以避免病例信息的丟失［28］。同年，CCCD數(shù)據(jù)庫亦發(fā)現(xiàn)前瞻性病例登記的重要性，開始轉為前瞻性數(shù)據(jù)收集模式。納入6 143例結腸直腸癌手術病例。雖然數(shù)據(jù)的完整性顯著提高(＞90%)，但在影像學檢查及病理學檢查數(shù)據(jù)的標準化報告等方面仍亟需規(guī)范化。同時需使腹腔鏡結腸直腸癌手術流程標準化，增加隨訪信息錄入，完善數(shù)據(jù)核查機制，提升錄入數(shù)據(jù)的準確性。

對于CTRC研究，數(shù)據(jù)缺失問題嚴重，尤其是術前MRI檢查診斷信息的缺失最突出［29］。前瞻性錄入病例信息可保障數(shù)據(jù)的完整性。CTRC研究中術前MRI檢查數(shù)據(jù)缺失的主要原因在于各研究中心提供的MRI檢查報告原始內容存在差異，導致無法提供壁外血管侵犯等信息。前瞻性登記病例信息是最好的解決方式。CTRC一項805例TaTME的研究中，接受過結構化培訓的醫(yī)學機構報告了22例術后環(huán)周切緣陽性病例，未接受培訓的醫(yī)學機構172例TaTME無術后環(huán)周切緣陽性報告［30］。此差異可能與相關醫(yī)學機構的病理檢查報告登記內容不全面有關。為獲得更準確的病例數(shù)據(jù)，需有效協(xié)調各研究中心，規(guī)范信息采集及登記過程。在國內結腸直腸外科專家的共同努力下，全面更新數(shù)據(jù)庫。2020年9月，CTRC委員會對錄入數(shù)據(jù)的完整性、準確性進行遠程及實地數(shù)據(jù)核查。結果顯示數(shù)據(jù)總體完整率達到89.1%，準確率90.4%，但仍需進一步提高質量控制水平。

展 望

結腸直腸外科領域尋找新的發(fā)展方向，不能僅僅拘泥于手術本身，應開展基于國人結腸直腸疾病特點的相關臨床研究，完成向研究型醫(yī)院、研究型學科的轉變，培養(yǎng)國際合作交流理念，增強數(shù)據(jù)收集標準化意識，形成符合國人情況的結腸直腸外科指南，指導診療實踐。