秦國政教授化裁當歸芍藥散治療婦科病經驗擷英*

陳曙輝 ，林煦垚，張明強，秦國政

1 湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2 云南中醫藥大學；3 云南省中醫醫院

女子因具有“經、孕、產、乳”的生理特點，故必然有別于男子疾病的發生，而中醫治療婦科病療效顯著、優勢明顯。秦國政教授系云南中醫藥大學學術委員會主任委員、二級教授、一級主任醫師，博士研究生導師，中華中醫藥學會理事暨男科分會主任委員和外科分會副主任委員，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，云嶺學者，云嶺名醫，享受國務院政府特殊津貼專家。他從事醫療行業、教學、科研工作30 余年，治學嚴謹，辨證精微，活用經方。秦國政教授臨床中對婦科病證，如帶下病、月經失調、不孕癥等，有獨特見解與深入研究。筆者有幸跟師學習3 載，受益匪淺。現將秦老師活用當歸芍藥散治療婦科病經驗介紹如下，以供同道參考。

1 理論基礎

“當歸芍藥散”出張仲景《金匱要略》，當歸芍藥散主治“婦人懷妊，腹中痛”“婦人腹中諸疾痛”，經文未能確指何病，后世注家多從方或以藥測證，認為其痛因肝木乘脾、肝虛血滯、脾虛濕阻所致，除腹中攣急疼痛外，當見小便不利、腹微脹滿、頭面或四肢或足跗浮腫、眩暈等癥，其舌質當淡或有紫氣、舌苔多薄白，脈多弦滑或弦澀不暢。《婦人妊娠病脈證并治第二十》記載，當歸芍藥散原方由“當歸三兩”“芍藥一斤”“茯苓四兩”“澤瀉半斤”“白術四兩”“芎窮半斤”組成。用法是“杵為散，取方寸匕，酒和日三服”［1］。方中芍藥為君養血斂陰，柔肝止痛；臣以當歸、川芎調肝和血；佐伍茯苓、澤瀉協白術以滲濕健脾。諸藥合用，肝氣疏而脾濕祛，氣機調和，則諸癥自愈［1］。

秦老師認為婦科病病機多為氣、血、水失調。經、帶、胎、產、雜病在婦人身都是以血為用，而且皆易耗血，致使機體常處于血偏不足，氣偏有余的狀態，且情緒易波動。正如《靈樞·五音五味》篇記載：“婦人之生，有余于氣，不足以血，以其數脫血也”［2］。女子以肝為先天，情志變化常引起肝失疏泄，導致氣的失調，而寒、熱、濕邪常引起血的失調。氣血相互依存，傷血必及氣，傷氣必及血。而水濕易搏于血，易礙于氣，若濕郁成疾，可成痰濕，濕郁化熱，可成濕熱，寒濕相合化為寒濕，均可致各種婦科疾病的發生。

當歸芍藥散是經典的活血利水法代表方。《水氣病》云：“經為血，血不利則為水，名曰血分”［1］。月經因于血溢胞宮，若經水不通、血行不利，可滲出脈外而為水。由月經不調阻礙水氣的運行而形成的水腫，名曰血分。“血不利”不同于血瘀，“血不利”輕于血瘀，乃“血滯”不暢之意。“血不利”之婦人多有月事異常，或痛經，或月經前期、后期，或月經過多、過少，或崩漏、閉經等［3］。“血不利則為水”“血滯水亦滯也”，在婦科疾病中多指水氣為患，如帶下、經行泄瀉等。可見，當歸芍藥散主治病證的病機為血水不調。當歸芍藥散又是調和肝脾的經典代表方，其組方既補瀉兼施、瀉中寓補，又津血并調、治血為主，以達肝脾同治之目的。因此，其病機血水不調又當為肝虛血滯、脾虛濕停、肝脾不和所致，血虛則沖任乏源，脈道不暢，氣化失常，水濕停聚。

當歸芍藥散血、水、氣同調，全方由白芍、當歸、川芎3味“血分藥”，及白術、茯苓、澤瀉3味“水分藥”組成，其中白芍與白術又為“氣藥”。諸藥合用可調氣、和血、利濕，使肝木條達、脾土氣暢、血津健運。當歸芍藥散功能與婦科病病機吻合，故可以用當歸芍藥散治療婦科多數疾病。臨證須圍繞氣、血、水權衡調治，三味血藥與三味水藥當據患者病證、體質增減用量。

綜上，秦老師認為凡肝郁乘脾、肝脾不和、肝虛血滯、脾虛濕阻所致婦科疾病見腹中攣急疼痛、小便不利、腹微脹滿、頭面或四肢或足跗浮腫、眩暈、面色萎黃、腰膝或肚腹易冷等癥，舌淡或有紫氣、舌苔薄白，脈弦滑或弦澀或沉而弱者，可用本方為基礎加減治療。但辨證屬濕熱、實熱、陰虛火旺諸證者，切不能用此方治療。

2 經方化裁

2.1 月經病月經不調中，合乎本方者多為月經后期、月經過少及閉經，且服藥時間多選用在經前期。此病當以調為主，加補腎益精藥，調腎以養精血，并伍以養血活血通經藥，如：雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、益母草等。因腎為先天之本，元氣之根，腎精足則腎氣盛，精能生血，血能化精，精血滿盈胞宮，溢而為經血。正如《傅青主女科》云：“腎氣本虛，又何能盈滿而化經水外泄耶”［4］。若以經行腹痛為主者，加養血活血通經藥，酌以理氣溫經藥，如：雞血藤、丹參、益母草、炒艾葉、炙香附、桂枝等。若為多囊卵巢綜合征者，加養血活血通經藥，同時配伍化痰軟堅、散郁結之品，如雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、益母草、夏枯草、生龍骨、生牡蠣等。

2.2 婦科雜病子宮肌瘤者，加化痰軟堅之品，如制鱉甲、生龍骨、生牡蠣、炒皂角刺、路路通等。卵泡或內膜發育不全者，加雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、炙黃芪、黃精等以活血調經、補脾腎。輸卵管不暢、排卵障礙者，加雞血藤、丹參、益母草、炒皂角刺、路路通等藥以活血調經通絡。內膜異位（倒經）者，加活血調經之品，如雞血藤、丹參、益母草、川牛膝等，其中川牛膝引藥下行。子宮下垂者，合補中益氣丸加炒菟絲子、枸杞子等。此外，肝脾不和所致黃褐斑者，選加活血、涼血之品，如雞血藤、丹參、炒菟絲子、白芷、大青葉、紫草等。

3 典型病例

案1痛經病例：張某，女，25 歲，未婚，學生。因“反復痛經6年余”于2016年12月9日來診。患者自訴：12 歲初潮，經期 3～4 天，周期 28 天，月經規律，月經量可，色黯，夾少量血塊，每到行經前一天少腹疼痛難忍，納眠可，二便調，舌紅苔薄白，脈細。平素喜食冷飲。輔助檢查：婦科B 超顯示子宮、附件未見明顯異常。秦老師診為痛經（寒凝血瘀證），治以溫經散寒、活血化瘀、調經止痛，方用當歸芍藥散加味。藥物組成：當歸30 g，炒白芍30 g，川芎 10 g，茯苓 30 g，炒澤瀉 30 g，炒白術30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，枸杞子30 g，炒菟絲子30 g，益母草15 g，炒艾葉10 g，炙香附10 g，桂枝15 g，炒小茴香10 g，炒麥芽30 g。連服7 劑后行經疼痛較前明顯減輕，后繼予上方7 劑，隨訪半年療效滿意。

按《血證論》云：“若無瘀血，則經自流通，安行無恙”［5］。《素問·舉痛論篇》指出：“寒氣入經而稽遲，泣（澀）而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”［6］。此案系氣血不足，血海空虛，寒濕之邪乘虛侵襲，凝聚于下焦，經血運行阻滯而致經行腹痛，非單一止痛可解，當以溫補活血，散寒止痛并用。方中當歸、川芎補血溫經，活血化瘀；白芍養血柔肝止痛；茯苓、澤瀉滲濕助白術健脾，燥濕得宜則中氣治、血自生；雞血藤、丹參、益母草活血調經；枸杞子、菟絲子滋補肝腎；小茴香、桂枝、香附溫經散寒，理氣止痛，并能引諸藥直達少腹，使正復邪祛，寒邪得辛熱而驅散，絡脈因散瘀而調暢，痛經乃止。全方補血、行氣、溫里、補氣并用。秦老師認為在瘀血未去，新血未生，瘀血而兼血虛的情況下，配伍養血藥，具有補血活血的雙重作用。而血為氣配，血隨氣行，亦隨氣滯，故臨癥時宜配以行氣活血藥，或配以行氣疏肝藥。而伍之溫里藥，一方面可以消除病因，溫里散寒以治本；一方面可以溫通血脈以治標，標本同治，體現了“溫則消而去之”“治病求本”的治法。合補氣藥，既可補氣以生血，補氣以行血，或增強補血之功，或助祛瘀之力，使得氣血暢行。此外，臨床觀察發現本方能明顯改善原發性痛經患者的疼痛程度和持續時間［7］。實驗研究表明，當歸芍藥散治療痛經的機制可能一是通過升高子宮組織勻漿中的一氧化氮同時降低內皮素量達到改善子宮供血，并且抑制子宮收縮［8］或緩解子宮平滑肌痙攣的目的［9］；二是干預血漿AVP系統［10］。

案2月經后期病例：董某，女，28 歲，已婚，昆明官渡區人。2016 年4 月10 日患者因“月經后期伴痛經、乳脹痛1年余”就診。患者自訴12歲初潮，經期3～5 天，平素情緒低落，近1 年來周期常延后 7 天以上 ，2016 年 2 月 15 日經行后于 2016 年3月29日再行，月經量可，色黯，夾血塊，經期腹部持續疼痛、乳房脹痛，白帶量多色黃有異味。納可眠安，大便先干后稀，小便調，舌紅苔薄黃微膩，脈沉細弦。婦科B 超顯示子宮、附件未見明顯異常。診為月經不調（肝脾不和證），治以調和肝脾，方用當歸芍藥散加味。藥物組成：當歸20 g，炒白芍30 g，川芎 10 g，炒白術 30 g，茯苓 30 g，炒澤瀉30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，枸杞子30 g，炒菟絲子30 g，益母草10 g，焦山楂30 g，炒艾葉10 g，炒麥芽30 g。7 劑，每日1 劑，水煎分服。經治療2周，2016 年 4 月 24 日來潮，經量可，色黯紅，少量小血塊，時感痛經、乳房及斜肋部脹悶不適，納可眠安，二便調，舌紅苔薄白，脈弦細。繼守上方繼服 28 劑，2016 年 5 月 25 日，經行量可，無血塊，痛經乳脹偶發，納眠可，二便調，舌淡苔薄白，脈弦細，繼服上藥1個月以鞏固療效。隨訪月經正常。

按經遲而腹痛，責之于血瘀；經遲而乳脹，責之于氣滯；經遲而帶多，責之于水濕。明代薛己曾言：“其過期而至者有因脾經血虛，有因肝經血少，有因氣虛血弱”［11］。然患者郁傷肝脾，是因肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾氣虛衰，則氣虛血少，經水乏源。然氣滯致瘀，氣虛致瘀，血虛亦瘀，血瘀貫穿始終。脾虛則水濕運化不利，發為帶多。肝為將軍之官，其性剛烈，必當柔肝斂肝，補肝血而制肝用，治以當歸芍藥散調和肝脾，通暢氣機，加雞血藤、丹參、益母草、艾葉等活血調經止痛之品；枸杞子、菟絲子合用，亦為滋肝腎之陰、益精血不足而設；山楂入肝經血分，能行氣活血、祛瘀止痛；炒麥芽疏肝解郁，兩者還能消積導滯，顧護脾胃。全方氣、血、水同調，肝木條達、脾土氣暢、血津健運，月事焉能不如期來乎。臨床實驗研究也證實，當歸芍藥散能有效升高雌二醇、孕酮水平，調整體內激素水平［12］，或直接調控卵巢的分泌功能，促進17β-雌二醇的分泌［13］，達到調節月經目的。還有學者發現該方能改善血液流變性和甲皺微循環的異常狀態，認為可能與其活血養血調經的作用機制有關［14］。

案3不孕證病例：許某，女30歲，已婚，昆明人，因結婚兩年未避孕未孕而于2013 年8 月15 日就診。15 歲月經初潮，經期3 天，周期28 天，經量少、經色黑，無血塊、痛經、腰酸、乳房脹痛。患者平素無特殊不適，曾服中藥助孕仍未孕，平素納食一般，二便調，舌紅苔黃，脈細。B 超示子宮內膜薄、卵泡發育不全、子宮附件無異常，某院晶氧檢查示雙側輸卵管通而不暢。診為不孕癥（肝脾不調證），治以調和肝脾助孕，方用當歸芍藥散加味。藥物組成：當歸20 g，炒白芍30 g，川芎10 g，炒白術30 g，茯苓30 g，炒澤瀉30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，枸杞子30 g，菟絲子30 g，益母草10 g，炒皂角刺10 g，炙黃芪30 g，連翹10 g，阿膠珠10 g，路路通10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分服，經期停藥。服上藥加減治療3個月后月經正常，婦科B超示子宮及雙附件區未見明顯異常聲像，以前方加獨活15 g繼服14劑，以鞏固療效。2個月后懷孕。

按《醫學心悟·求嗣》指出：“子嗣者，極尋常事，而不得者，則極其艱難，皆由男女之際，調攝未得其方也”［15］。不孕癥并不是一個孤立單純的疾病，病因復雜，該患者輸卵管通而不暢是其主要原因。《景岳全書·婦人規》云：“經血為水谷之精氣……凡其源源而來，生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，以灌溉一身……婦人則上為乳汁，下歸血海而為經脈”［16］。又云：“女子以血為主，血旺則經調，而子嗣、身體之盛衰，無不肇端于此，故治婦人之病，當以經血為先”［16］。秦老師尊先賢之精辟論述，倡導既要做到以調和肝脾為原則，達到助孕之目的，更要注意整體及兼證的調理。秦老師認為該患者脾失健運、肝血不足，導致氣血失調、沖任失和，而致經少、不孕，故予以當歸芍藥散調和肝脾。方中枸杞子、菟絲子補腎調經；阿膠珠更助補血之功；益母草、雞血藤、丹參、路路通、皂角刺活血通絡；連翹散結加強通絡之效；另加炙黃芪，蓋其為補中益氣之要藥，補脾益氣、利尿消腫，標本兼治，故可加強健脾利水之效，再而黃芪、當歸合用使氣旺血生，寓“陽生則陰長”之意，使有形之血生于無形之氣也。相關研究也表明，當歸芍藥散可直接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸［17］，并能明顯促進卵巢顆粒細胞增殖來調節卵泡，具有促排卵的作用［18-19］，還能降低不良妊娠結局發生率。