益氣養陰通絡法治療糖尿病腎病的研究進展*

張東鵬，張定華，連 琯，裴文麗，史曉偉

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

糖尿病腎病是糖尿病（diabetes mellitus，DM）嚴重的慢性微血管并發癥之一［1-2］，是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）常見的原發病因。有調查發現，2 型糖尿病患病人群中有34.7%患有DN，且DN 導致的死亡率約占糖尿病患者死亡率的30%［3］。中醫本無糖尿病腎病之名，但根據其臨床表現，現代中醫認為糖尿病腎病與“虛勞”“關格”“尿濁”“水腫”等中醫病癥相符。根據近幾年的文獻報道研究，中醫藥在治療終末期腎病方面，有獨特的優勢，它可以控制血糖、改善患者癥狀、降低尿蛋白、延緩病情進展［4］。現將益氣通絡法治療糖尿病腎病的研究進展綜述如下：

1 病因病機

中醫并無糖尿病腎病的病名記載，現代醫學家根據其臨床表現將其歸屬于“水腫”“脹滿”“關格”“尿濁”“腎消”等范疇。《靈樞·五變》篇云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”［5］。這表明先天稟賦不足、五臟柔弱的人更容易患上糖尿病，尤以脾腎虧虛為主。不同醫學家對糖尿病腎病的病機認識也各不相同，如林蘭等［6］認為，早期糖尿病腎病的基本病機是氣陰兩虛，其病位在腎，與肝、肺、脾等臟腑相關。鐘德標［7］認為糖尿病腎病以腎陰虧虛為本，血瘀水腫為標，治當補腎益陰，兼需活血化瘀，利水消腫。朱成英等［8］則認為脾氣虧虛是糖尿病腎病的始動因素，腎虛是導致糖尿病腎病發生及發展的根本原因，氣虛、陰虛、血瘀貫穿糖尿病腎病的始終。栗德林［9］認為糖尿病腎病是按照陰虛—氣陰兩虛—陰陽兩虛這一規律發展的，氣陰兩虛貫穿疾病發展的全過程。何澤等［10］認為糖尿病腎病的早期表現為氣陰兩虛，漸至腎虛勞損，氣血兩傷，脈阻絡瘀，最終濕濁瘀血內蘊化毒。針對糖尿病腎病這一慢性、進展性疾病的臨床表現及發病特點，臨床醫家對其病因病機的認識多歸于“濁、瘀、熱、虛”等病理因素［11］。劉越等［12］認為消渴病日久，可使臟腑氣血功能失常，經脈阻滯，則氣血不暢、水津失常，故出現氣滯、濕阻、痰瘀、水停等，病理產物蘊結，久而成毒，最終毒損腎絡而致糖尿病腎病的發生。南征［13］則認為消渴病久病傷絡，久病血瘀，血瘀生痰，釀痰化熱，痰熱生毒，毒傷腎絡，腎絡瘀阻，所以毒損腎絡是糖尿病腎病主要的病機特點。探究其病因病機，大多數醫家認為消渴病日久陰虛燥熱致耗氣傷津，則會出現氣陰兩虛，隨著病程的延長，耗氣傷陽亦傷陰液，陰損及陽，陰陽俱虛，最終氣血陰陽俱損，元氣衰敗。各家學說均認為氣虛血瘀是糖尿病腎病的基本病理因素。此病發于腎，腎元虛損，日久可致脈絡瘀阻，形成本虛標實之象，陰、陽、氣、血、五臟虛為本虛，痰濁、瘀血、氣滯則為標實。故益氣養陰，活血通絡為此病的治療大法。

2 治療

2.1 辨證論治張宏［14］主張應該把糖尿病腎病的臨床分期和不同時期患者的主要中醫證候、舌脈象等結合起來，進行中醫辨證分型。糖尿病腎病Ⅰ期、Ⅱ期患者辨證應考慮燥熱陰虛型，方選白虎人參湯加減；微量蛋白尿期（糖尿病腎病Ⅲ期）患者辨證應考慮為氣陰兩虛型，方選六味地黃丸加減；臨床糖尿病腎病期（糖尿病腎病Ⅳ期）患者辨證應考慮為陽虛濕濁瘀阻型，方選金匱腎氣丸加減。宇汝翠等［15］認為糖尿病日久則會發展為糖尿病腎病，氣陰兩虛為基本病機，標實多見濕、熱、痰、毒蘊結，其中瘀血在標實證中貫穿始終，濕、熱、瘀、痰、毒蘊結又是導致糖尿病腎病病情加重的重要因素。給予對照組常規降壓降糖治療，治療組在對照組治療基礎上服用中藥益氣養陰通絡方治療，結果觀察組有效率為85.71%，對照組為68.42%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后各組尿微量白蛋白、24 h 尿蛋白定量、β2-MG 比治療前明顯降低（P＜0.05），組間比較，治療組優于對照組（P＜0.05）。葉氏益氣軟堅方（黃芪30 g，炒白術30 g，白僵蠶10 g，鬼箭羽 30 g，制大黃15 g，黃柏10 g，土茯苓30 g）可益氣健脾而化濁，軟堅活血而消積，益腎清利而祛風，臨床觀察發現，此方在改善糖尿病腎病Ⅳ期患者的肌酐、尿素氮等生化指標方面有明顯作用［16］。丁云東［17］認為糖尿病腎病病機以虛（脾虛、腎虛）為本，若腎虛失于封藏，致精微外泄而見蛋白尿，水、瘀為標，本虛標實，治宜健脾補腎，活血利水，重點應在活血化瘀。根據治療方法的不同將患者分為治療組（45 例）和對照組（31 例），均給予控制飲食、血糖、適量運動等糖尿病基礎治療，對照組采用西醫常規治療，并根據病情使用降糖藥，在此基礎上，治療組加用養陰活血泄濁中藥，由真武湯和六味地黃湯加減而成，藥物組成：何首烏20 g，山藥15 g，淫羊藿15 g，黃芪15 g，旱蓮草15 g，白術15 g，制附子8 g，茯苓 12 g，杜仲12 g，白芍15 g，丹參15 g，玄參15 g，澤瀉15 g，肉桂6 g。每日1 劑，煎取濃縮液 500 mL，分早晚各 250 mL 溫服。4 周為 1 個療程，連續服用12 周。治療12 周后，兩組患者的各主要指標（空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿微量清蛋白、高敏C 反應蛋白）均較治療前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；且治療組治療后的各數值較對照組治療后改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。李艷芬等［18］在常規降糖、降壓治療基礎上，囑患者預防感冒、感染，保證水電解質及酸堿平衡，并以自擬通腑泄濁方治療，療程3 個月，總有效率達78%。通腑泄濁方由川大黃、桃仁、川黃連、佩蘭、麥冬、黃芪、茯苓、生地黃、山萸肉等藥物組成。其中大黃通腑降濁，消導瀉熱、桃仁活血祛瘀，潤腸通便，麥冬養陰生津可助大黃通便；兼防耗陰太過；黃連清濕熱，佩蘭性平和，化濕濁，二藥合用使濕熱得以消散。黃芪、茯苓健脾化濕，益氣和胃；生地黃、山萸肉養陰補腎。諸藥合用，可通腑泄濁、活血消滯、補益脾腎。王志高［19］應用加味參苓白術散治療早期糖尿病腎病脾腎氣虛兼瘀型患者25 例，藥物組成：黨參、茯苓、白術、淮山藥、扁豆花、砂仁、薏苡仁、蓮須、金櫻子、水蛭、芡實、黃芪。此方以黨參、茯苓、白術、淮山藥、黃芪健脾益氣；蓮須、金櫻子、芡實補腎澀精；水蛭化瘀通絡；砂仁理氣；扁豆花、薏苡仁除濕。結果為顯效15 例，有效8 例，無效2例，總有效率達到92%。蘇露煜等［20］觀察益氣養陰活血通絡方治療2 型糖尿病腎病患者的臨床療效，他將70 例2 型糖尿病腎病患者隨機均分為觀察組和對照組。對照組給予常規西醫基礎治療，觀察組則在此基礎上給予益氣養陰活血通絡方。比較兩組臨床療效，分析兩組治療前后血清胱抑素C、腫瘤壞死因子α、血尿酸及微量白蛋白的變化。結果益氣養陰活血通絡方治療DN 可有效提高療效，降低血清胱抑素C、腫瘤壞死因子α 和血尿酸水平，改善患者腎臟功能并緩解病情。丁凱［21］采用清熱利濕活血法治療糖尿病腎病患者86 例，隨機分將患者為治療組和對照組；兩組均采取口服降糖藥物或胰島素等基礎治療控制血糖，對照組加用纈沙坦口服治療，治療組在對照組基礎上加用清熱利濕活血中藥治療，結果表明，血脂、24 h 尿微量白蛋白排泄率及24 h 尿蛋白定量觀察組下降較對照組明顯，提示清熱利濕活血法治療糖尿病腎病效果良好。郭倩等［22］觀察益氣養陰消癥通絡中藥對IV 期糖尿病腎病的治療作用，將符合納入標準的160例IV期糖尿病腎病患者隨機分為中藥組和對照組，中藥組加益氣養陰消癥通絡中藥治療，對照組加厄貝沙坦治療，總觀察期為6 個月。治療前后分別觀察2 組終點事件發生率，癥狀改善情況，并檢測尿微量白蛋白排泄、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯等指標。結果中藥組在隨訪過程中未出現進展至V 期糖尿病腎病的患者。與對照組比較，中藥組治療后尿微量清蛋白、24 小時尿微量蛋白、甘油三酯降低更為顯著（P＜0.05）。

2.2 單味中藥

2.2.1 黃芪 朱真靈［23］研究發現，黃芪多糖可能與抑制腎小球系膜細胞膜上GluT-1 的表達有關，它可改善糖尿病腎病小鼠的腎功能。鄧海鷗等［24］研究了黃芪多糖對老年早期糖尿病腎病患者的影響，發現黃芪多糖可改善患者的腎臟功能。

2.2.2 人參 倪海祥等［25］通發現人參皂苷可以改善糖尿病大鼠腎組織基質金屬蛋白酶2 的表達，從而改善糖尿病大鼠腎臟功能。

2.2.3 雷公藤 劉國玲等［26］研究發現，雷公藤多苷可通過降低糖尿病大鼠血清腎臟炎性細胞因子的表達而減緩腎臟的病變。

2.2.4 青蒿 張麗坤等［27］通過觀察青蒿素對實驗性糖尿病大鼠腎臟血小板衍生生長因子B 表達上調的影響，發現青蒿素可下調糖尿病大鼠腎組織血小板衍生生長因子B 表達，從而減輕糖尿病大鼠腎臟病變。

2.2.5 桑葉 劉洪鳳等［28］觀察了桑葉多糖可以影響糖尿病腎病大鼠腎組織轉化生長因子基因的表達，發現桑葉多糖可下調轉化生長因子β1mRNA的表達，從而起到保護腎臟的作用。

2.3 中成藥耿健［29］選取了60 例腎功能異常的2 型糖尿病患者。對照組使用常規口服降糖藥物，治療組加用丹參粉針注射液，結果顯示治療組降低血清細胞色素C、24 h尿微量蛋白總量及β2微球蛋白效果明顯優于對照組。張學平等［30］對98例早期糖尿病腎病患者進行臨床觀察，對照組服用氯沙坦鉀片，治療組服用參芪地黃降糖顆粒，結果治療組總有效率達 88.46%。王凌等［31］將 100 例糖尿病腎病患者，隨機分為氯沙坦對照組和復方丹參滴丸氯沙坦聯合治療組，結果顯示兩組均能明顯降低患者尿蛋白定量，但聯合治療組效果較好；與氯沙坦對照組相比，聯合治療組血清清蛋白水平顯著上升。趙桂榮等［32］在西藥降糖的基礎上加用左歸丸加減治療早期糖尿病腎病，總有效率達90.32%。

2.4 中醫外治法龐國明［33］應用中藥電離子導入法治療糖尿病腎病50 例，導入液由黃芪、黃連、生地黃、鬼箭羽、澤瀉等藥物組成，將其按照一定的比例進行配制（黃芪：黃連：生地黃：鬼箭羽：澤瀉=1∶0.5∶1∶1∶1 的比例），以神闕、章門（左）、腎俞、足三里等為主穴，以脾俞、大腸俞、三陰交等為配穴。治療時每次選主穴4 個，配穴2 個，通過直流電時藥物離子即在同名電極的排斥下，經皮膚汗腺導管的開口進入機體，15 天為1個療程，治療2～3 個療程，總有效率達92.00%。郭俊等［34］在西醫常規治療的基礎上加用以大黃為主的中藥灌腸來治療糖尿病腎病腎功能不全患者，結果提示患者的血肌酐、尿素氮、尿總蛋白明顯降低，并延緩了慢性腎功能不全的進展，改善了糖尿病腎病患者的遠期預后。

3 結語

中醫治療糖尿病腎病常需把握“氣陰兩虛，濕濁瘀阻”這一主要病機及本虛標實的特點，治當益氣通絡以治本，兼祛濕濁以治標，從而達到標本兼顧的目的。同時，中醫認為“氣為血之帥，血為氣之母”，要使氣血調和，需脈絡通暢，瘀血得除。益氣養陰活血通絡法是通過促進脾氣運化與腎氣的開闔功能，通利水道；血瘀形成的基礎是氣陰兩虛，故在扶正固本的基礎上需兼顧祛瘀化濁。現代藥理學研究表明［35-36］，益氣活血的中藥多具有抗凝、擴張血管、保護血管內皮細胞、糾正脂質代謝紊亂、防止血栓形成等作用，可以改善腎臟血液流變學指標、減少尿白蛋白、糾正脂代謝紊亂、延緩腎小球硬化，改善腎功能。綜上所述，采用益氣養陰通絡法治療糖尿病腎病，符合其病機特點，且臨床多有效用，臨證時宜靈活化裁。