多專科合作在膝關節置換術后患者快速康復中的應用

黃天帶，馮雁玲，黃玉妞

(佛山市南海區人民醫院 廣東佛山528000)

全膝關節置換(TKA)是針對膝關節退行性病變的主要治療手段，能夠有效減輕患者關節疼痛，提升膝關節活動功能[1]。近年來，行TKA的老年患者人數不斷增加，然而良好臨床療效不僅依賴于手術治療，還與圍術期康復鍛煉效果密切相關[2]。多數行骨科手術患者治療與護理內容以術后早期功能鍛煉、出院后居家日常膝關節訓練為主，配合圍術期預防術后并發癥等綜合性護理措施，逐漸提升患者關節活動能力，降低術后并發癥，提升日常生活質量[3]。快速康復理念對患者圍術期相關護理指征進行優化，緩解其手術應激反應，降低術后并發癥。在此基礎上開展多學科協作的護理方式，可針對患者各方面護理需要，實施針對性護理干預以達到快速康復目的，對TKA術后患者膝關節功能恢復進程發揮促進作用[4]。本次研究旨在對多專科合作在TKA術后患者快速康復中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年1月31日期間在我科行TKA治療的患者為研究對象。入組標準：①符合重度膝關節骨性關節炎診斷標準[5]；②首次行單側TKA治療；③對研究內容知曉且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重損傷或急性感染性關節疾病；②合并其他嚴重器官功能障礙；③精神異常或意識模糊。中止與脫落標準：①入組后存在不符合納入標準或未根據研究方案進行試驗的病例，予以剔除；②入組后出現嚴重不良事件或并發癥，無法繼續接受試驗；③受試者失訪、中途自行退出或未完成全部試驗過程，影響干預結果判斷，均視為脫落。將納入研究的94例患者按照隨機數字表法分為研究組和對照組各47例。研究組男25例(53.19%)、女22例(46.81%)，年齡(62.31±10.47)歲；病程(10.33±2.75)年；致病原因：慢性勞損13例(27.66%)，跌倒致傷28例(59.57%)，其他6例(12.77%)。對照組男23例(48.94%)、女24例(51.06%)，年齡(61.89±10.26)歲；病程(11.02±2.50)年；致病原因：慢性勞損12例(25.53%)，跌倒致傷30例(63.83%)，其他5例(10.64%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規圍術期護理，持續干預3個月，具體內容如下。①入院護理：向患者及家屬主動介紹主管醫生、護士及病房患者與相關制度，了解患者基本情況，包含其血壓、血糖情況，并評估患者自主活動能力、皮膚完整性或其他高危因素。②術前護理：術前向患者發放有關TKA宣傳教育手冊，進行常規健康教育，指導患者針對手術治療進行相應體位訓練、直腿抬高訓練、深呼吸與有效咳痰等動作，告知患者術后疼痛相關管理措施及應對方式；術前評估患者膝關節屈伸狀態、畸形與步態等內容，詳細記錄并存檔；給予常規皮膚準備，并告知患者術前禁食禁水時間。③術日護理：手術當天嚴密監測生命體征，放置引流管，避免局部皮膚受壓，術前認真核對患者身份，安全送往手術室；患者手術結束推入病房內，嚴密監測患者血壓、心率及血氧飽和度等，評估其疼痛狀態，遵醫囑合理使用鎮痛藥，術后每隔2 h評估1次，連續評估4次，同時關注患者睡眠狀態，發現異常及時通知醫生，給予患者常規營養支持，取半坐臥位并指導患者從流質飲食逐漸恢復至正常飲食。④術后第1天護理：協助并指導患者家屬進行床上擦浴，并予以常規口腔護理，遵醫囑給予抗凝藥，觀察患者切口皮膚狀態與肢體腫脹程度，必要時測量小腿圍，保證敷料干燥清潔，并保持引流管通暢，記錄引流量。⑤術后第3天護理：對患者自身機體恢復狀態及活動能力進行評估，鼓勵患者早期下床活動，依照活動量循序漸進的原則進行床邊座椅、離床活動等簡單訓練，指導患者正確應用助行器，囑家屬陪同，預防跌倒，并加以常規心理護理，幫助患者樹立長期應對膝關節康復鍛煉的信心，提升其護理依從性。⑥術后第4～14天護理：指導患者進行膝關節功能鍛煉，動作訓練難度逐漸加大，囑其行走路、上下樓梯等功能訓練，記錄患者膝關節活動狀態，同時予以患者常規出院健康教育指導。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上聯合多專科合作快速康復護理，持續干預3個月，具體內容如下。①成立多學科快速康復護理小組：由營養科、麻醉科、理療科、醫生、護士等人員構成，在正式實施護理干預前，向患者及家屬詳細講解多學科快速康復理念的相關內容與意義，獲得其充分理解與支持，并鼓勵其全程參與術后康復計劃。②加強術前健康教育：在患者入院時，由主管醫生與責任護士及家屬共同負責完成術前健康教育，與患者及家屬進行充分溝通，依據患者年齡與受教育程度，采用合適視頻或宣傳手冊等方式，向其講解疾病發病原因、手術治療方式與術后康復過程等，此外麻醉科醫生與手術室護士積極做好術前訪視、術中監測與術后隨訪等圍術期工作。③縮減術前禁飲食時間：囑患者在術前6 h禁食并在術前2 h禁水，視病情在術前2 h進食營養科配制的營養液；若患者存在基礎疾病，遵醫囑在手術當天早晨予以少量溫水服用藥物，對于大便暢通患者，術前不急于額外腸道準備；術前常規適當輸液補充能量。④術中護理：術中注意保持患者正常體溫狀態，在沖洗液使用前將其加溫至37 ℃，若患者術中需大量輸血或輸液，為其心功能損傷應限制液體輸入量，術中充分止血并放置引流管。⑤術后護理：待患者術后麻醉清醒后，可用檸檬汁在口唇部進行濕潤，若患者在術后1 h時，未出現惡心、嘔吐等不適癥狀，評估腸鳴音情況，可予以營養科配制的流質飲食，在術后2 h時可給予高熱量與高維生素飲食，食物選擇方面可依據營養科醫生指導，進行科學飲食搭配，同時指導進食易消化飲食，以預防術后便秘；術后保證足夠入水量，預防深靜脈血栓形成(DVT)及減少呼吸系統、泌尿系統感染發生風險。⑥心理護理：護理人員鼓勵患者建立積極心態應對疾病治療與康復過程，在交流過程中保持有效溝通狀態，了解其內心想法與需求，依據患者年齡、性格與喜好等與家屬共同制定針對性心理疏導計劃。⑦術后康復護理：由理療科康復醫師全程指導患者行術后肢體康復功能鍛煉。a.在術后3 h時，視病情情況，由理療科康復醫師、醫生、護士共同評估，并指導患者使用助行器離床床邊站立并進行適當活動，同時落實防跌倒護理管理措施；告知其早期下床活動的重要性，能夠有效預防DVT、壓力性損傷等并發癥發生風險，同時護理人員觀察患者早期下床活動期間心理活動情況，若其出現恐懼、緊張等不良情緒，及時予以心理疏導以獲得其充分護理配合。b.患者術后麻醉恢復即開始踝泵運動，深呼吸、有效咳嗽咳痰，抬臀、擴胸運動，預防DVT。c.術后2～14 d，在床上行雙下肢交替直腿抬高動作，選取離床合適高度保持10 s、放松10 s，4次/d，每次5～10 min；指導患者行踝關節背屈動作保持10 s，4次/d，每次5～10 min，并配合CPM機進行功能鍛煉，腿部抬高角度逐步加大直至接近90°～120 °，循序漸進步態訓練。d.術后7～10 d，鼓勵患者循序漸進行走練習。e.術后2周出院時，膝關節屈伸90°～120°，日常活動期間鼓勵患者獨自完成基本動作，可適當參與家務勞動，同時在日常生活中獨自完成穿衣、做飯、洗漱等基本生活活動。⑧術后護理門診延續護理：患者術后每2周到骨科門診及骨科護理門診復查，直至術后3個月，由資深主管醫生、護師評估患者膝關節屈伸活動度及功能活動情況，并加強家居康復訓練指導；患者進行自我護理及膝關節功能鍛煉后，對其依從性與護理規劃方案有效性與完整性進行全面評估，術后家居探訪工作時可根據患者實際操作與反饋情況，及時調整護理方案。

1.3 觀察指標 ①膝關節功能評估：干預前及干預3個月后，采用美國特種外科醫院膝關節評分量表(HHS)[6]評估兩組膝關節功能，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩定性(10分)，總分100分，優90～100分、良好80～90分、一般70～79分、差<70分，分數越低說明患者膝關節功能越差。②生活質量評估：干預前及干預3個月后，采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[7]評估兩組生活質量，包括心理功能、軀體功能、物質生活狀態、社會功能，每項1～5分，分數越低說明患者生活質量越差。③心理狀態評估：干預前及干預2周后，采用狀態-特質焦慮問卷(STAI)[8]評估兩組心理狀態，量表由狀態焦慮量表(S-AI)、特質焦慮量表(T-AI)2個部分組成，共計40項，各項1～4分，分數越高說明患者心理狀態越差。④記錄術后1周內，兩組術后并發癥發生情況，包括DVT、肺部感染、壓力性損傷等。

2 結果

2.1 兩組干預前后HHS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后HHS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后GQOLI-74評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后GQOLI-74評分比較(分，

2.3 兩組干預前后STAI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后STAI評分比較(分，

2.4 兩組術后1周內并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組術后1周內并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

TKA術后康復訓練是近年來骨科臨床護理工作的重點內容之一，手術治療聯合膝關節功能鍛煉是幫助患者獲得最佳臨床療效的關鍵[9]。由于膝關節生物力學與局部解剖的特殊性與復雜性，患者術后功能鍛煉難度較高[10]。臨床護理工作應注重提升TKA術后患者參與康復訓練的積極性，幫助其術后膝關節恢復至正常活動功能，以預防局部組織粘連、關節僵硬甚至萎縮[11]。

術后長期活動限制會導致伸肌出現失用性萎縮，對手術整體療效產生負面影響[12]。多學科合作護理理念是指麻醉科、營養科、理療科、責任醫生與護士等醫務人員共同制定的多學科合作理論，通過強化患者圍術期護理模式與質量，進而降低患者因手術治療而產生的生理與心理雙重應激反應，術后加以快速康復護理指導，在降低患者術后并發癥的同時，配合科學高效康復訓練，以增強其日常生活與活動能力，最終改善膝關節預后結局[13]。通過快速外科康復理念指導下，護理人員制定系統且規范化康復訓練計劃，提升患者肢體感覺功能與股四頭肌肌力水平，促使其行走功能逐漸恢復正常，為患者后續快速膝關節功能恢復奠定基礎。本研究中，干預3個月后，兩組HHS評分均高于干預前(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)。分析原因，主要是多專科快速康復護理主張患者術后3 h進行早期康復訓練，術后盡早拔除引流管并恢復正常流質飲食，改善患者營養狀態。同時鼓勵患者早期下床活動，行被動與主動膝關節屈曲訓練，以預防患者因長期臥床而誘發肢體肌肉萎縮，關節僵硬，緩解術后腫脹與疼痛感，促進肢體血液循環狀態，促使機體血供恢復，在術后1周左右可逐步將膝關節屈曲角度達到90o，以達到患者膝關節功能恢復至正常水平并獨立行走的狀態。

由于TKA術后患者日常生活活動狀態受到一定限制，造成其存在不同程度消極心理，加上患者術后伴有膝關節僵硬及活動疼痛等癥狀，造成其護理依從性較差[14]。多專科護理通過術前及術后心理指導，配合視頻教育及宣傳手冊等方法，幫助患者充分了解TKA治療與護理相關內容，提升其認知水平與配合度。除此之外，高效護患溝通為患者與護理人員建立相互信任橋梁，在此過程中護理人員加以心理疏導，最大程度減輕患者手術與康復治療等產生的心理負擔。本研究結果發現，干預3個月后，兩組GQOLI-74評分均高于干預前(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)；干預2周后，研究組STAI評分低于干預前(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。分析原因，一方面，多專科快速康復護理針對患者術前準備、術中護理及術后康復等干預內容，在術前及術后康復期間，適時觀察患者不同時期情緒變化，從根本上減輕患者接受治療與護理的內心疑慮，激發其主觀能動性，提升自我成就感以更好應對康復活動。另一方面，快速康復護理主張強化TKA術后患者早期康復鍛煉意識，護理人員在護理康復訓練階段不斷鼓勵患者獨自完成居家生活基本活動，家屬陪伴并督促，使患者增強自我護理信念，最終改善日常生活質量。

圍術期護理與科學規范化康復訓練指導在臨床療效與康復預后效果等方面發揮積極作用[15]。圍術期尤其是術后期間，護理人員對患者術后并發癥發生與發展過程加以嚴密監測、處理與干預，能夠有效降低患者并發癥發生風險。本研究結果顯示，術后1周內，研究組DVT發生率低于對照組(P<0.05)，兩組肺部感染、壓力性損傷發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因，主要由于多學科護理當中責任醫生、護士及理療科全程指導患者術后早期離床活動，配合科學有效的康復鍛煉，不僅改善下肢血液循環狀態，促使肌肉張力恢復，解除腫脹狀態，而且能夠有效避免DVT發生危險。

綜上所述，行TKA治療患者采用多專科合作快速康復護理，能夠有效改善膝關節活動狀態，促使患者獲得良好生活質量，強化內心信念，降低術后DVT發生率，具有一定推廣應用價值。