精準護理理論引導下的快速康復護理對經皮椎間孔鏡髓核摘除術患者的影響

陳勝燕，韓秀英，李月榮

(泰州市第四人民醫院 江蘇泰州225300)

近年來，由于不良生活習慣、長期維持不良坐姿等原因導致腰椎間盤突出癥發病率逐漸升高，目前在20～50歲人群中較為常見[1]；該疾病臨床癥狀為椎間盤移位、椎間纖維環破裂、髓核突出，壓迫馬尾神經、神經根等組織，引起患者腰腿疼痛，影響患者生活，嚴重時可導致患者殘疾[2]。經皮椎間孔鏡髓核摘除術(PELD)為微創手術，用于治療腰椎間盤突出癥具有創口小、出血少、術后恢復快等優點[3]。術后常規護理通常是在術后24～48 h進行早期康復訓練，護理方案通常缺乏無針對性，未能全面評估患者情況。精準護理理論下的快速康復護理(ERAS)可針對性評估患者腰椎狀態后制定康復計劃，加快患者康復進程[4]。本研究將精準護理理論下的ERAS用于PELD患者中，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年11月30日于我院行PELD治療的患者為研究對象。納入標準：①臨床癥狀和影像學檢查確診為腰椎間盤突出癥[5]；②年齡<80歲；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肺疾病；②合并脊柱畸形、腰椎管先天狹窄等疾病；③合并神經嚴重病變；④合并下肢其他疾病。將納入研究的80例患者隨機分為實驗組41例和常規組39例。實驗組男20例、女21例，年齡23～78(51.94±10.43)歲；病程6個月～2年，平均(1.25±0.37)年；病變部位：L3～L413例，L4～L519例，L5～S19例。常規組男20例、女19例，年齡24～75(51.03±10.19)歲；病程6個月～2年，平均(1.19±0.32)年；病變部位：L3～L410例，L4～L518例，L5～S111例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 常規組 采用常規康復護理干預。包含圍術期常規護理措施：術前由護士與患者進行溝通，疏導患者術前緊張情緒，盡量使患者身心放松，避免患者不良情緒影響手術進程及手術效果。并與患者家屬充分溝通，了解患者癥狀及既往身體情況，并控制患者飲食，在術前6 h禁食、術前3 h禁飲。術后第1天進行補液，補液量限制在1000 ml以內，家屬或護理人員用勺子為患者喂水，前期飲水量較少，后續逐漸增加飲水量，飲食以清淡、易吸收、高營養的流質飲食為主，根據患者身體恢復情況，在術后1 d逐漸提供普通食物，患者可嘗試自行進食，嚴格監控患者血壓、呼吸等各項生命體征，并適當與患者及家屬溝通，避免產生不良情緒，注意患者狀態，盡量滿足患者需求。術后4 h內保持仰臥位，術后4～6 h后實施康復訓練，如直腿抬高等活動腰部及下肢肌肉，可在醫護人員輔助指導下佩戴腰圍、支具進行下床活動，適當練習行走等日常活動，康復訓練過程中注意姿勢和方法以及訓練時間、強度，患者應保持腰背挺直，避免彎腰、提重物。

1.2.2 實驗組 患者入院時安排責任護士，負責患者治療過程中全部護理干預。圍術期護理同常規組，包含心理疏導、飲食指導、術后補液等常規護理干預步驟。術后康復護理干預使用精準護理理論引導下的ERAS干預。①手術結束后，患者取平臥位或側臥位臥床休息4 h，責任護士間隔1 h輔助患者翻身，避免壓力性損傷發生，翻身時注意避免牽扯創口。臥床休息期間可適當進行腹肌收縮訓練：患者仰臥屈膝，腹部放松后深吸氣盡力是腹部肌肉收縮，維持收縮狀態10 s后放松，休息10 s為1次訓練，可根據患者疼痛度等情況調整腹肌收縮訓練次數。②術后4 h，根據患者身體情況，指導患者進行直腿抬高訓練，4次/d，雙腿交替進行，逐漸提高抬腿高度，責任護士及家屬適當按摩患者四肢肌肉，促進血液循環。③術后4～6 h，根據患者情況進行神經根滑動練習，根據患者恢復情況進行下床活動，患者可佩戴腰圍后下床行走，注意下床步驟嚴格遵守床上半臥1 min、床邊坐1 min、床旁站1 min的順序。除行走外可適量進行貼墻活動訓練全身軀干：患者保持頭部、肩部、臀部和足跟緊貼墻面，維持5 min，6次/d。④術后1周左右，可進行腰背肌鍛煉。首先使用五點支撐法，訓練3 d后可采用三點支撐法，每次一起一落為1組，根據患者疼痛情況連續進行20～30組，2～3次/d，循序漸漸，逐漸增加次數，注意訓練時一定要有責任護士或家屬在周圍看護。⑤術后2周，根據患者腰椎恢復情況適當進行腰椎屈伸、旋轉訓練，如髖膝活動注意彎曲髖膝關節，手抱住單側膝關節部位，逐漸向胸部靠近，膝關節貼住胸部后維持5 s后放下，雙膝交換進行，雙側各1次后合并膝關節停留5 s，以上為1組，15組/d。康復護理干預至患者可正常行走。

1.3 觀察指標 ①臨床指標：記錄兩組開始康復訓練時間、臥床時間、住院時間。②疼痛程度：分別在干預前和干預后使用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估患者疼痛度，以10 cm線段表示疼痛程度，0分表示無疼痛、10分表示無法忍受的疼痛，患者根據自身感受進行評估，分數越高表示疼痛感越強烈。③腰椎功能：分別在干預前和干預后使用日本骨科協會評估治療分數(JOA)[7]評估患者腰椎功能，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常生活活動能力(14分)3個方面，總分29分，分數越低表示功能障礙越嚴重。④影響生活程度：使用腰椎Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]進行評估，包括個人生活料理、睡眠、社會生活、旅行等共10個方面，每個方面0～5分，總分50分，分數越高表示對生活影響程度越大。⑤生活質量：分別在干預前和干預后使用世界衛生組織生活質量量表(WHOQOL-BREF)[9]評估患者生活質量，包括生理健康、心理健康、社會關系、周圍環境4個方面，每個方面0～100分，分數越高表示生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組干預前后腰椎功能JOA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后腰椎功能JOA評分比較(分，

2.3 兩組干預前后VAS評分、ODI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后VAS評分、ODI評分比較(分，

2.4 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較(分，

3 討論

現階段治療腰椎間盤突出癥患者多采用手術治療，PELD為目前使用較多的微創手術，患者術后恢復較傳統手術快，但仍需要避免長期臥床導致并發癥發生[10-11]。因此，應采取ERAS干預加快患者康復進程。

PELD治療患者圍術期適當護理可保障手術治療效果，常規護理方式雖然給予患者術前護理和術后康復護理干預，但術后患者需要快速激活身體肌肉，避免肌肉僵硬影響康復訓練，且需要盡量縮短臥床時間，避免并發癥，而常規護理通常在術后12 h開始，對不同康復進度的患者使用相同康復訓練方案，可能導致部分身體狀況良好患者康復周期過長[12]，與快速康復理念相悖。本次研究中，實驗組開始康復訓練時間、臥床時間、住院時間均短于常規組(P<0.01)。說明精準護理理論引導下的ERAS干預可加快PELD患者康復進程。究其原因，精準護理理論在PELD患者入院時即安排責任護士，由責任護士在患者住院治療康復期間負責全部護理干預措施，患者治療全程由同一護士進行護理可提高護士對患者病情、身體情況、心理情況的掌握程度，在手術前由責任護士一對一針對性了解患者病情、身體狀況、心理狀況等情況，術前根據這些情況制定飲食管理方案，與患者及家屬充分溝通，緩解患者及家屬緊張情緒，避免不良情緒影響手術進展，并在術后針對患者手術情況和身體恢復情況制定針對性康復訓練方案，從而避免統一康復訓練計劃影響患者康復進程[13]。快速康復護理干預在PELD微創手術創傷小基礎上，指導患者盡早開始康復訓練。患者平穩休養4 h，責任護士在患者身體可耐受情況下適當進行腹肌收縮訓練，激活患者腹部肌肉，并鍛煉其呼吸，加快患者肌肉恢復，術后4～6 h開始神經根滑動練習促進患者腰部神經恢復，下床活動佩戴腰圍并嚴格遵守下床三步驟保障患者腰椎和創口安全，且適當貼墻活動激活患者全身肌肉，術后1周進行五點支撐法和三點支撐法開始鍛煉患者腰背肌，術后2周進行腰椎活動鍛煉，逐步從四肢肌肉、全身肌肉進展至強化腰背肌等腰部肌肉鍛煉，在患者耐受條件下，減少重復進行已達到康復效果的康復訓練，縮短不必要臥床時間，在適度范圍內保證腰椎關節和肌肉活動力度，達到理想康復效果，且康復訓練過程中責任護士根據患者耐受度和康復情況針對性調節康復訓練計劃，滿足不同患者不同康復訓練需求，從而縮短患者康復進程[14-15]。

PELD術后患者康復情況直接影響其疼痛程度和腰椎功能，常規康復護理干預由于統一康復計劃，導致康復進程較長，使其疼痛、活動不便等情況持續時間延長，影響生活質量。本次研究中，干預后，兩組VAS評分、ODI評分均低于干預前(P<0.05)，且實驗組低于常規組(P<0.01，P<0.05)；JOA、WHOQOL-BREF評分均高于干預前(P<0.05)，且實驗組高于常規組(P<0.01)。說明精準護理理論引導下的ERAS干預可緩解PELD患者疼痛，促進其腰椎功能恢復，提高其生活質量。究其原因，精準護理理論引導下的ERAS根據患者體質及病情針對性制定康復訓練計劃，縮短患者康復進程，有利于緩解患者疼痛程度，縮短患者臥床休養時間，加快患者腰椎功能恢復，減少腰椎活動不便對其生活的影響，從而影響其生理健康，快速恢復可有效緩解患者因長時間康復訓練產生的消極情緒，有利于患者心理健康，從多個方面提高患者生活質量[16]。

綜上所述，精準護理理論引導下的ERAS干預可緩解PELD患者腰椎疼痛，促進腰椎功能恢復，縮短康復進程，提高生活質量。