鼻腸管留置在神經外科人工氣道患者中的應用

李妙平，婁艷華，周用桂

(江門市中心醫院 廣東江門529000)

與腸外營養比較，腸內營養更能滿足患者的生理需求，在保證能量供給的同時，幫助患者保持腸黏膜結構和功能完整[1]。但神經外科患者常有自主神經功能障礙，往往處于急性應激狀態，胃腸道灌注減少，發生胃黏膜缺血，加上藥物不良作用，患者易出現不同程度的胃腸動力不全，導致胃潴留、誤吸、反流等一系列不耐受并發癥。人工氣道患者需經常吸痰，腹內壓水平高，更易發生誤吸[2]。臨床最常用腸內營養途徑為鼻胃管，留置鼻胃管的患者需保證胃功能正常，其應用過程中產生的并發癥也不容忽略。鼻腸管灌注導管經上消化道直接進入十二指腸懸韌帶下小腸進行灌注，跨越了上消化道結構，理論上可減少胃潴留、反流誤吸風險。2006年中華醫學會關于營養治療指導中提出，鼻胃管灌注成效不佳患者宜采用鼻腸管灌注[3]。本研究旨在探討鼻腸管和鼻胃管留置對神經外科人工氣道患者的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2020年9月30日我院神經外科收治的60例人工氣道需實施鼻飼途徑腸內營養的患者作為研究對象。納入標準：①患者于本院神經外科住院治療，年齡≥18歲；②患者行人工氣道(氣管插管或器官切開)；③患者無法自行進食，需經腸內或腸外營養支持；④本研究經醫院倫理委員會批準通過，患者及家屬知情同意。排除標準：①合并嚴重腸梗阻、腸道感染、腹瀉、急腹癥等；①合并胃腸內腫瘤、活動性胃腸道內出血；③合并嚴重心、肝、腎等器官功能衰竭；④合并膽囊炎、急性胰腺炎等；⑤合并嚴重鼻炎、鼻黏膜損傷。隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男17例、女13例，年齡(52.07±5.84)歲；體質量指數(BMI)(23.29±3.80)；人工氣道：氣管插管3例，氣管切開27例；疾病類型：腦血管21例，腦外傷8例，其他1例。對照組男18例、女12例，年齡(53.60±5.75)歲；BMI (23.84±3.06)；人工氣道：氣管插管4例，切管切開26例；疾病類型：腦血管20例，腦外傷9例，其他1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 ①對照組實施鼻胃管留置。使用硅膠胃管，護理人員檢查鼻胃管長度和管道通暢情況，測量進管長度(發際到胸骨劍突)后做好相應標記，潤滑鼻胃管。昏迷者進管長度約為14～16 cm。護理人員托起患者頭部后插管，鼻胃管插入胃內50 cm左右，將聽診器置于患者胃部，從鼻胃管內注入空氣10 ml，可聽到氣過水聲，則表示置管成功。②觀察組實施鼻腸管留置。置管前禁食6 h以上，采用CORFLO鼻腸管。患者取半坐臥位，護理人員測量患者胸骨劍突到鼻尖間的距離，后測出到耳垂的距離，約55 cm，做好標記，此處為插至胃部位置，另外在25 cm、50 cm間距分別作記號。導管沿一側鼻腔壁插入，進入喉部時，清醒患者可遵醫囑做吞咽動作，昏迷患者可由操作者輔助托起頭部，下頜與胸骨柄貼近，導管緩慢向前旋轉推進，預定長度至第1個記號處，此時導管插入長度約55 cm左右，向導管內灌注空氣明確導管位置。協助患者取右側臥位，以60 ml注射器注入10 ml/kg的氣體，最多不超過500 ml，使幽門開放，緩緩向前旋轉推入鼻飼管至110 cm左右，經Treize韌帶后，于患者臍部聞氣過水聲，證明成功進入小腸中，操作成功，撤出導引鋼絲，管道懸空35 cm左右，若未能聽到聲音，則通過X線攝片明確方位。

1.2.2 營養支持方法 ①對照組置管成功后胃管勻速滴注雀巢佳膳佳立暢，劑量由500 ml/d逐漸遞增至目標量。營養液輸注期間，每隔4 h回抽1次胃液，若超過150 ml，給予肌內注射甲氧氯普胺以促進胃動力，若仍超過150 ml，則減慢滴速或暫停滴注。②觀察組鼻腸管置管成功后給予小劑量雀巢佳膳佳立暢，24 h內勻速滴注，劑量從500 ml/d逐漸遞增，在3～5 d內過渡到104.6～125．5 kJ/(kg·d)，過渡期間熱量不足采用腸外營養補充。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清指標 于置管第1、3、7、14天分別取空腹靜脈血5 ml。其中3 ml在采血管中進行抗凝處理，常溫下以3000 r/min的轉速條件離心10 min，將血清分離，用于營養指標與炎性因子水平測定；另外2 ml用于免疫細胞水平檢測。①營養指標：通過羅氏7600全自動生化分析儀測定總蛋白(TP)、轉鐵蛋白(TFN)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)含量。②炎性因子：檢測血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平。③免疫功能：取上述采集的血液通過美國BECTON公司FACS流式細胞儀檢測CD3+，CD4+，CD8+水平，計算CD4+/CD8+。

1.3.2 并發癥發生率 比較兩組14 d內誤吸、反流、堵管、胃潴留、上消化道出血、肝損害、血糖紊亂、肺部感染等并發癥的發生率。反流：鼻飼過程中或鼻飼后，胃內食物由賁門、食管，經口腔流出。誤吸：鼻飼過程中或鼻飼后，患者出現劇烈咳嗽、嘔吐癥狀，后呼吸頻率加快，呼吸道中的分泌物也明顯增加，顏色為與腸內營養液相近的淺黃或乳白色，伴有營養液氣味，通過葡萄糖氧化酶試紙測定痰是否含糖，數值超過1.10 mmol/L，則判定為陽性。堵管：營養液輸注前后，注射器無法進行推注或抽吸，阻力過大。

2 結果

2.1 兩組營養指標比較 見表1。

表1 兩組營養指標比較

2.2 兩組炎性指標水平比較 見表2。

表2 兩組炎性指標水平比較

2.3 兩組免疫功能指標比較 見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較

2.4 兩組并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

顱腦損傷或手術后，機體受神經內分泌及一些細胞因子的影響，出現能量需求增加、大量受體組織分解的高代謝反應，能量消耗達到正常狀態下的120%～150%，并在3～6 d內到達高峰，持續時間可到4～6周及以上[4-5]。高代謝反應將患者體內貯存的能源耗竭，對機體組織、器官等造成損害，導致患者的傷殘和病死率升高。給予患者合理的營養支持，對有效維持患者機體代謝水平，減輕繼發性損傷，促進機體功能恢復具有重要價值[6-7]。

目前臨床營養支持主要包括腸內和腸外營養。與腸外營養相比，腸內營養與人體電解質、微量元素等更接近，可更好地維持人體水電解質平衡。經鼻胃管是最常用的腸內營養方式，然而胃本身是容量適應器官，短時間內注入較多營養液，易因胃排空不及時，出現胃潴留，發生胃內容物反流或誤吸易導致吸入性肺炎[8-9]。且使用鼻胃管必需在胃功能正常的情況下進行，神經外科部分傷者由于應激反應出現胃輕癱，鼻胃管的使用將加重反流及誤吸[10]。鼻腸管進行腸內營養則可避免這種情況的發生，患者在應激狀態下雖可能有胃輕癱情況，但小腸蠕動與吸收功能恢復較早，使用鼻腸管進行早期腸內營養，可降低感染風險，維持腸黏膜完整性[11]。

本研究中兩種置管方式均能改善患者的營養狀況，但鼻腸管組患者在置管后的第3、7、14天時TP、ALB、TFN、Hb水平均高于鼻胃管置管患者(P<0.05)，與周婭等[12]研究結果一致。胃及近端十二指腸功能紊亂患者的賁門括約肌較松弛，出現胃排空延遲，營養物質吸收受影響，患者不能很好地耐受腸內營養，導致營養實際攝入量少于設定目標量。而遠端十二指腸、空腸和胃及近端十二指腸支配神經不同，其功能受影響較小，經鼻腸管腸內營養能很好的提高腸內營養耐受性。鼻腸管過胃幽門，置入位置較深，減少了胃黏膜刺激，增加了腸道黏膜營養物質的吸收，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性。本研究觀察組反流與誤吸發生率均低于對照組(P<0.05)，鼻腸管通過上消化道直接進入小腸，不依靠胃排空功能，可降低胃潴留、反流誤吸風險。

神經外科尤其是顱腦損傷患者傷后繼發炎性反應，釋放各類炎癥因子，破壞了血腦屏障、增加了血管通透性，加劇腦水腫，影響腦代謝水平，造成腦細胞的死亡。本研究比較兩組置管后血清TNF-α、IL-6、CRP水平，三者均為炎癥反應啟動的重要細胞因子，可使機體生成多種炎性反應介導物質，加重患者病情[13]。本研究中觀察組置管第7、14天炎性指標水平低于對照組(P<0.05)。淋巴細胞水平在總體上反映了機體當前免疫功能、免疫狀態，本研究中觀察組置管第7、14天時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05)。胃腸道生態平衡和炎癥反應間關系密切，一方面腸道正常菌群可通過調節免疫球蛋白水平來平衡細胞因子釋放，控制炎癥反應；另一方面腸道菌群失調時局部炎性反應可加速腸黏膜損害，使腸通透性增加，有害物質進入血液中，加重炎性反應。本研究鼻腸管腸內營養為患者盡早提供必要營養物質，有利于促進腸道蠕動，逐漸恢復機體免疫功能反應性，促進T細胞增殖，增強機體免疫功能，提高自身免疫力，減輕炎性反應，王小林等[14]研究結果支持本結論。

綜上所述，鼻腸管留置可有效改善神經外科人工氣道患者營養狀態，減輕患者炎性反應，提高免疫功能，降低誤吸反流、胃潴留風險，有效維持了胃腸道生理屏障功能，保證了總熱量的供應，提高患者營養及免疫功能，對改善患者預后具有積極作用。