上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險預測模型的構建

丁 娟，馬志杰，沙 嫚

上消化道出血是指屈氏韌帶以上發生的消化道出血，流行病學統計數據顯示，我國上消化道出血發生率為0.10%～0.18%[1-2]，且其病死率高達25%～30%。臨床觀察發現，上消化道出血病人多伴有不同程度的嘔血、黑便癥狀，臨床治療上消化道出血以消化內鏡止血為金標準，即刻止血率高達90%[3]。其他文獻報道顯示，因止血方式不同，消化內鏡止血療效存在一定差異，部分病人止血成功后仍存在再出血風險，發生率為10%～30%[4-5]。為實現對上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血的有效預防，需明確再出血危險因素，并準確預測再出血風險。本研究選擇我院2018年10月—2020年10月收治的上消化道出血病人為研究對象，分析其消化內鏡治療后再出血的危險因素，以此為基礎構建再出血風險預測模型，并驗證其預測效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2018年10月—2020年10月收治的上消化道出血病人480例，按兩組基礎資料匹配性原則將其分為模型構建組、模型驗證組，均為240例。納入標準：符合上消化道出血診斷標準，且經內鏡檢查等確診；行消化內鏡治療，且止血成功；無凝血功能障礙；無上消化道外其他部位出血；知曉研究詳情，且簽署知情同意書。排除標準：因藥物等原因引起的消化道出血；存在其他出血病灶；伴有重要臟器功能異常；非消化道出血引起的黑便癥狀。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 基礎資料 本研究通過回顧性分析法獲取病人基礎資料，包括性別、年齡、合并基礎疾病、吸煙史、飲酒史、病因、入院時血紅蛋白值、血小板計數、出血病變直徑、是否為單一內鏡治療、出血量是否≥800 mL等。

1.2.2 上消化道出血及再出血診斷標準 ①上消化道出血診斷標準：首次表現為屈氏韌帶以上消化道出血，主訴有嘔血、黑便，或伴有血壓下降、心率加快等癥狀，經內鏡檢查提示為上消化道出血[6-7]。②再出血診斷標準：首次上消化道出血止血成功后，新發嘔血癥狀，且出現黑便，糞質稀薄；伴有周圍循環衰竭，通過輸血補液仍未好轉或反復惡化；紅細胞計數、血細胞比容呈降低趨勢；尿量充足情況下，血尿素氮呈上升趨勢；內鏡檢查提示再出血[8-9]。

1.2.3 Blatchford評分 包括收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、其他表現4個評價項目，分值范圍0～23分。如評分<6分則為低危；如>6分則為中高危[10-11]。

1.2.4 Rockall評分 包括年齡(0～2分)、休克狀況(0～2分)、伴發疾病(0～3分)、內鏡診斷(0～2分)、有無近期出血征象(0～2分)，總分為0～11分。如評價總分≥5分則為高危；3～4分則為中危；0～2分則為低危[12-14]。

1.2.5 Forrest分級 臨床根據出血情況將上消化道出血病人分為3級：Ⅰ級為活動性動脈出血；Ⅱa級為內鏡下呈現裸露血管，存在明顯滲血；Ⅱb級為潰瘍表面有血凝塊；Ⅲa級為潰瘍表現有少量滲血；Ⅲb為有潰瘍但無血跡，無活動性出血[15]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，定性資料比較采取χ2檢驗，消化內鏡治療后再出血風險采取單因素分析、多因素Logistic回歸分析；根據多因素Logistic回歸分析結果構建預測模型，并經ROC曲線分析明確模型預測效果。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險單因素分析 選取模型構建組240例病人的臨床資料進行單因素、多因素分析。模型構建組240例病人中再出血64例，未再出血176例。通過單因素分析得到，上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險影響因素有年齡、Blatchford評分、Rockall評分、Forrest分級、是否為單一內鏡治療、出血病變直徑、入院時血紅蛋白值、血小板計數(P<0.05)，見表1。

表1 上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險單因素分析 單位：例

2.2 上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險多因素Logistic回歸分析 本研究通過多因素Logistic回歸分析得到，上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血危險因素有年齡≥75歲、Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分、Forrest分級Ⅰ級、出血病變直徑>2 cm、入院時血紅蛋白值<100 g/L、血小板計數<100×109/L(P<0.05)，見表2。

表2 上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險多因素Logistic回歸分析

2.3 上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險預測模型的構建及檢驗

2.3.1 構建上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險預測模型

2.3.1.1 模型構建 預測模型為P再出血=1/[1+exp(-Z)]，Z=α+S×β，其中α即常數項，β即偏回歸系數，S即對應危險分數。由多因素Logistic回歸分析結果則有Z=-6.453+S年齡≥75歲×1.085+SBlatchford評分≥6分×1.388+SRockall評分≥5分×1.125+SForrest分級Ⅰ級×1.012+S出血病變直徑>2 cm×1.727+S入院時血紅蛋白值<100 g/L×2.509+S血小板計數<100×109/L×1.996。根據多因素Logistic回歸分析中的OR值確定變量對應危險系數S，變量對應危險分數如下：S年齡≥75歲=3分、SBlatchford評分≥6分=4分、SRockall評分≥5分=3分、SForrest分級Ⅰ級=3分、S出血病變直徑>2 cm=6分、S入院時血紅蛋白值<100 g/L=12分、S血小板計數<100×109/L=7分，得到預測模型分值為0～38分。

2.3.1.2 風險分級 借助本研究構建的再出血風險預測模型對模型構建組病人再出血風險實施評估，得到再出血組風險評分為(22.13±4.29)分，95%CI[15.43,22.54]，未再出血組風險評分為(15.59±2.63)分，95%CI[12.42,16.14]，得到風險上限為23分(22.54四舍五入)，風險下限為12分(12.42四舍五入)，據此確定風險分級：0～12分為低風險，13～22分為中等風險，≥23分為高風險。

2.3.2 上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險預測模型驗證

2.3.2.1 ROC曲線分析 本研究以模型預測得分為結果變量，以是否再出血為狀態變量繪制ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)為0.757，95%CI[0.703,0.811]，差異有統計學意義(P<0.05)；根據約登指數最大值確定最佳截斷值，得到約登指數最大值為0.658，對應靈敏度、特異度分別為91.9%、73.9%，對應截斷值為0.035。

2.3.2.2 入組檢驗 將模型驗證組240例病人資料代入預測模型得到截斷值，當截斷值≥0.035時，則認定會再出血，預測得到再出血病人67例，而實際再出血病人64例，計算得到模型預測準確率為98.75%。

3 討論

3.1 上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血危險因素復雜 本研究通過多因素Logistic回歸分析得到，上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血危險因素有年齡≥75歲、Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分、Forrest分級Ⅰ級、出血病變直徑>2 cm、入院時血紅蛋白值<100 g/L、血小板計數<100×109/L(P<0.05)。①年齡≥75歲：高齡病人機體功能下降，且多伴有重要器官并發癥，機體組織自我修復能力弱，經消化內鏡治療后出血點難以快速愈合或不愈合，故再出血風險高。趙婷[16]研究結果顯示，急性非靜脈曲張性上消化道出血病人仍伴有再出血風險，且統計得到75歲以上上消化道出血病人經消化內鏡治療后再出血風險為75歲以下病人的3～5倍。②Blatchford評分≥6分、Rockall評分≥5分：Blatchford評分、Rockall評分兩量表均為臨床預測消化道再出血風險的重要工具，但兩量表預測效果評價不一，其中Blatchford評分量表更適用于低風險上消化道出血的預測，而Rockall評分量表更適用于預測死亡，兩量表評分大于臨界值，則提示病人上消化道再出血風險大[9,17]。③Forrest分級Ⅰ級：Forrest分級Ⅰ級為活動性動脈出血，是因病變涉及大動脈類大血管，此類破裂血管殘端壓力偏大，創面愈合速度緩慢，加之血壓波動等因素影響或處理不當，則極易引起再出血[18]。④出血病變直徑>2 cm：上消化道出血病人病變直徑越大，則侵犯血管越多，甚至涉及大血管，因壓力偏大，盡管經消化內鏡治療實現止血，但仍存在再出血風險。任海霞等[19]研究證實，出血病變直徑>2 cm屬于上消化道出血病人再出血的獨立危險因素，且研究顯示，出血病變直徑>2 cm的上消化道出血病人經內鏡治療后1周內再出血發生率約為50%。⑤入院時血紅蛋白值<100 g/L：血紅蛋白值<100 g/L提示機體血紅蛋白水平偏低，導致創面血氧供給不足，引起消化內鏡治療病人創面愈合延遲或不愈合，經相關因素影響極易導致再出血[20-21]。⑥血小板計數<100×109/L：血小板是血液凝固的重要因子之一，對成功止血有促進作用；當機體中血小板計數下降，血小板栓集聚受到抑制作用，導致5-羥色胺分泌量減少，血管收縮受到影響，出血病變位置愈合緩慢，再出血風險明顯增大。袁國鈞等[22]研究證實，血小板計數<100×109/L屬于上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血的危險因素，且研究認為臨床應結合上消化道出血病人再出血危險因素強化風險識別，實現對高危病人的有效篩選，并及時采取干預措施，以降低再出血發生率。

3.2 上消化道出血病人消化內鏡治療后再出血風險預測模型分析 本研究最終構建了7個較易評估指標為變量的上消化道再出血風險預測模型，大多數指標能通過查閱臨床資料獲取，便于護理人員實現對再出血風險的快速評估；同時，再出血風險預測模型構建所涉變量在其他研究證實為上消化道出血病人再出血的危險因素，提示預測模型可靠性、代表性強。ROC曲線AUC是判斷模型區分能力的主要指標，如AUC為0.7～0.8，則區分能力較好，AUC為0.8～0.9，則區分能力良好，本研究構建模型的AUC為0.757，提示模型對是否再出血有較好的預測效果。本研究根據約登指數最大值確定最佳截斷值，得到約登指數最大值為0.658，對應靈敏度、特異度分別為91.9%、73.9%，對應截斷值為0.035，提示預測模型靈敏度高、特異性強，能實現對再出血高危病人的有效篩查；同時，入組檢驗結果顯示，模型預測上消化道出血消化內鏡治療后再出血病人的準確率為98.75%，高于一般研究。本研究根據模型預測評價結果對再出血風險實施分級，能明顯提升再出血預防精準度，改善臨床預防效果。

綜上所述，上消化道出血病人經消化內鏡治療后仍存在再出血風險，而研究構建的預測模型能實現對再出血風險的準確預測，為臨床預防護理提供了依據，能降低病人再出血發生率。