重癥監護室護理亞專科化發展的研究進展

詹煒麗，權明桃，胡仕敏，陳雪麗

進入21世紀后，我國對專科護士的發展越來越重視，十三五規劃強調要大力發展專科護理，繼續落實專科護士培訓制度，集中培養“知識全、專業精、技術高”的臨床護理骨干，帶動學科建設和發展。亞專科是指附屬于專科領域的一個分支專科，與專科相比，亞專科為較低的一個級別，但根據技術難度及培訓目標可將專科領域更加精細化[1]，是學科走向高層次、精細化發展的策略和方向[2]。重癥監護室(ICU)病人具有病情重、變化快、復雜多樣的特點，且ICU的儀器設備精密、復雜，ICU臨床護理工作性質、環境特殊，從基礎護理到專科護理，涉及理論知識面廣、操作專科性強、工作繁瑣、節奏快。護理亞專科具有“化繁為簡”“術有專攻”的特點[3]。研究發現，ICU專科護理領域能分成多個護理亞專科，而劃分護理亞專科不僅能促使ICU專科護士運用自身專科領域的知識及專長、技術緊密地結合ICU病人的實際情況給予病人更為優質、高效的護理服務，實現“精準護理”，還能把控ICU專科護理質量，適應科室醫療各專業組的亞專業化要求[4-7]。本研究針對ICU護理亞專科化發展的研究進展進行綜述，旨在為ICU護理亞專科的發展及亞專科人才的培養提供借鑒。

1 國內外ICU護理亞專科發展的背景

隨著現代醫學分工日趨精細，以前簡單的一級、二級、三級學科的劃分已經不能滿足現在人們對醫學的認識和要求[8]。早在1980年美國危重癥醫學就發展成為一個公認的專業，隨后幾年又從危重癥醫學中衍生出幾個亞專科，包括外科、兒科、心臟和神經危重癥[9]。在全球范圍內，重癥醫學主導的重癥醫院不斷涌現，各種亞專科發展的理念、方法也不斷地出現。為適應重癥醫學分科的不斷細化，ICU護理亞專科的發展已成為許多國家臨床護理實踐發展的策略和方向[2]。歐洲有研究顯示，盡管ICU護士在實踐和理論上都進行了專業化的培訓，但在幾個ICU亞專科領域，如重癥呼吸護理和感染預防方面，他們仍缺乏足夠的專業知識[10-11]。這意味著在廣泛的ICU領域中ICU護士只掌握了一些基礎的知識，但對一些ICU亞專科的相關知識缺乏深入了解。2012年歐洲重癥監護醫學學會(ESICM)就開始召集ICU護理團隊從多學科的角度向ICU護理亞專科方向發展，以確保ICU高質量的護理[12]。我國在神經內科、骨科、眼科、內分泌科等科室中正在逐漸發展護理亞專科[13-14]。重癥醫學作為臨床較年輕的學科之一，在亞專科方面也開始有了一定的發展。2013年召開的第七屆全國重癥醫學大會上，以“推動重癥醫學亞專科建設”為主題，它是一項全新的學科和人才管理理念及方法。目前國內ICU正在發展亞專科領域，包括急性肺損傷及機械通氣；休克、血流動力學監測與治療；急性腎損傷及血液凈化；膿毒癥及抗感染治療；應激、鎮靜及鎮痛；營養及代謝支持；凝血、免疫及炎癥[15]。在重癥醫學亞專科發展領域的基礎上，ICU護理專業分類也逐漸向亞專科領域方向開展，國內許多醫院嘗試開展ICU亞專科護理培訓以提高ICU護士的整體護理質量[4-5,16-19]。

2 我國ICU護理亞專科發展的必要性

自2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)暴發到2008年的汶川大地震，再到2019年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發，在此過程中我國重癥醫學事業迅猛發展，ICU床位數和醫護人員數量激增。如何對龐大的ICU護理團隊進行科學的培養使其快速成長，對危重病人進行科學、有效、全面、系統、精準的管理，是我們必須正視的問題。其次，在各專科病種集中收治的大重癥背景下，由于新理論、新知識、新技術的不斷涌現，ICU護士無法跟進、更新ICU護理所有領域的知識和進展，對各病種更深層次專科技能的掌握更是存在不足，普遍懂而不精，導致ICU缺乏各亞專科領域的護理人才，從而影響重癥護理品質的提升。因此，在ICU開展亞專科護理培訓是ICU專科護理技術向高、精、尖發展的必經之路[19]。在ICU內，數個護理亞專科向著更高水平齊頭并進，不同的亞專科間密切合作，資源共享，發揮各自的特長，這種極其高效的科內協作，可明顯提高ICU專科護理的整體實力和水平，為重癥病人提供更高質量、更高水平的護理服務。此外，在ICU內培養高級實踐護士(APN)及臨床護理專家(CNS)是將來的發展趨勢，在ICU專科下發展亞專科護士，發展各個亞專業的專家型護士，可為將來ICU高級實踐護理及ICU臨床護理專家的細分提供思路。

3 ICU護理亞專科發展的現狀

3.1 國外ICU護理亞專科發展的研究現狀 自20世紀50年代后期美國建立第1個ICU以來，危重癥醫學及護理學得到了蓬勃發展，美國的專科護理起源于20世紀50年代，迄今為止已經形成了比較完整的專科護士培訓和認定制度體系[20]。美國最早對專科護士進行資格認定的專業是危重癥護理[20]。在護理亞專科領域，幾乎每個專業都有其亞專業的劃分，重癥護理也是其中之一[21]。美國護理協會率先開展了護理領域的亞專業考試，執業護士和高級實踐護士都可以通過這個亞專業考核而獲得在特定亞專業領域的認可[22]。2003年美國危重病醫學學會(SCCM)將危重病護理中心劃分為3個級別，從能夠為所有類型的危重病病人提供綜合亞專科護理的中心(1級)到主要用于穩定病情的中心(3級)。值得注意的是，所有3個級別的危重病護理都配備有各亞專科的ICU護士，以確保危重病人得到最佳的護理[23]。其他國家和地區也有較為成熟的ICU專科護士認證制度和培訓方法，ICU亞專科護理的發展也隨之而來[24]。隨著醫療技術的發展，國際上ICU護理亞專科護理實踐形式多樣，劃分也越加細化，各個國家、地區和亞專科之間均存在部分差異，有其對應的名稱，例如氣管造口術臨床護理專家、呼吸護理專家、兒科ICU專科護士、體外膜肺氧合(ECMO)專科護士、心臟外科ICU護士等，大多都是ICU專科護士發展而來的ICU亞專科護士[25-29]。他們為ICU病人提供了更專業的護理服務，還培訓了相關亞專科護理人才。Crosbie等[27]的研究表明，氣管造口術臨床護理專家主要負責ICU氣管切開病人的護理，對長期氣管切開病人提供心理護理和持續支持，有助于減少ICU氣管切開病人的并發癥、協助脫管。有研究表明，ECMO專科護士能滿足ECMO病人管理的復雜需求，包括病情監護、轉運、手術配合、基礎護理、早期康復、出院隨訪等。Price等[30]的研究表明，在ICU依靠專門的姑息治療團隊來提供姑息治療的所有指導是不可持續的，因此ICU安寧療護護士的培養有利于幫助ICU病人及家庭做出決策，促進病人、家屬、醫護人員之間的溝通，為病人提供癥狀管理和舒適護理，為病人及家屬提供情感支持等。

3.2 國外ICU護理亞專科的分化與管理 國外沒有對ICU護理進行系統的亞專科劃分，只是根據ICU病人需求、護士需求以及臨床業務開展情況進行ICU亞專科護理人才的培養。Donovan等[28]的研究表明，ICU病人的護理需要具備某分支專科領域知識、專長和技術的護理人員為病人提供更優質的護理服務，如ICU病人的早期活動、自主呼吸試驗(SBT)、鎮靜覺醒試驗(SAT)、院內轉運、臨終關懷、延續護理、病人與家屬的咨詢等。在ICU這個特殊的環境中，ICU專科護士、ICU高級實踐護士、ICU臨床護理專家、康復治療師、營養專科護士、呼吸治療師、精神護理提供者等亞專科護理人才可以各自貢獻他們獨特的專業知識和觀點，應用新的護理解決方案來滿足ICU病人和家庭的不同需求，從而減少ICU病人醫院獲得性感染，使護理不良事件發生率降低、住院天數減少、病死率降低。國外還有研究表明，定期對ICU護士進行有關譫妄的非藥理學培訓、血管活性藥物的管理、有創機械通氣以及ECMO等ICU相關亞專科培訓，不僅提高了ICU護理質量、改善病人的結局和預后、減少病人的醫療費用，還能提高ICU護士的專業技能和職業認同感[31-34]。其培訓方式主要是將培訓內容與具體案例相結合，使用基于問題的教學方法(PBL)、討論、情景模擬、運用仿真模型和案例分析等教學技巧，增加護士在實踐中使用循證信息來提高其技能，培養其循證和批判性思維能力[31-34]。此外，國外護理領導者常開設一系列短期的ICU亞專科講座或課程，以供下屬學習，并成立ICU亞專科小組，培訓ICU護士，以增加受培訓護士的數量[24]。有效的護理管理應該嘗試各種策略來彌補學科間的差距，并使用每個小組的專業知識來優化病人護理，滿足組織的需求[35]。

3.3 國內ICU護理亞專科發展的研究現狀 我國ICU專科護士的培養起步較晚，2002年中華護理學會啟動ICU專科護士培訓，隨后ICU領域專業護士的培訓在全國各地相繼開展，但由于各地專科護士的培訓方式、考核方式、認證機構不同，導致缺乏統一的培訓標準及認證標準。ICU專科護士的發展與國外相比有較大差異，而且ICU專科護士專業性強，培訓周期長，現有的培訓模式不能滿足臨床實際需要[17]。近年來，我國對ICU專科護士的培養越來越重視，各省市也在積極探索有效的培養模式，ICU護理亞專科護士的培養就是其中之一。ICU亞專科護理的發展必定需要一大批ICU專科護士，ICU專科護理的發展直接影響了ICU護理亞專科的發展。我國的ICU亞專科護理正在逐步開展。劉遠金等[36]研究發現，通過ICU亞專科護理模式的構建，成立亞專科小組，使得ICU病人的呼吸機相關性肺炎(VAP)發病率、中心靜脈置管相關血流感染(CRBSI)發生率、留置導尿管相關泌尿系統感染(CAU-TI)發生率、人工氣道脫出發生率、壓瘡發生率明顯下降，有利于提高ICU專科護理質量；有助于完善及更新各亞專科技術管理規范；醫護團隊合作更具優勢，實施精準護理；使學科發展與護士職業生涯規劃有機結合，滿足護士職業發展需要；提升ICU護士的職業認同感、科研能力及學術水平。因此，ICU亞專科小組的建立能促進學科發展及人才梯度的培養，是培養高度專業化的現代ICU護士的有效模式。曹嵐等[1]研究發現，通過成立ICU亞專科小組，使ICU護士亞專科領域業務水平、技術水平得到了明顯的提高，各亞專科小組成員核心能力也得到了提高。因此，ICU亞專科小組的建立促進了ICU專科護理的發展。王美青等[18]研究發現，通過成立ICU亞專科小組，有助于提高護士的業務水平和核心能力，病人對ICU護理工作的滿意度也得到提高，因此ICU亞專科小組的建立有利于ICU優質護理的開展。唐麗華等[6]的研究也發現，通過結合臨床實踐中的真實情境，構建ICU亞專科護理小組情景模擬課程培訓，有利于提高ICU護士的學習興趣、培養專科護士核心能力和專業發展能力，促進了重癥護理專科的發展。總之，ICU護理亞專科的發展不僅為ICU護士提供了專業發展的方向，提升了知識的全面性及專業性；而且在ICU護理亞專科細分的基礎上，可以針對每個病人不同病種、不同階段的病程、不同程度的病情及不同狀態的心理，整合各個亞專科的人力及知識資源，實施個體差異化的靶向護理；從而整體促進ICU專科護理的發展。

3.4 國內ICU護理亞專科的分化及管理 國內對ICU護理進行了系統的亞專科小組劃分，大多是根據ICU臨床業務開展、醫療分組及護理發展需求建立神經重癥、呼吸重癥(兼機械通氣)、心外重癥(兼血流動力學監測)、普外重癥、血液凈化、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、造口傷口、重癥營養支持8個護理亞專科小組[4,17,36-38]。也有根據人體的主要系統建立循環系統護理組(側重有創血流動力學監測、體內外生命支持)、呼吸系統護理組(側重呼吸功能監測與支持)、神經系統護理組(側重鎮靜鎮痛、神經系統功能監測)、泌尿系統護理組(側重血液凈化與腎臟替代治療)以及消化系統護理組(側重重癥病人營養支持)5個護理亞專科小組[6,18]。小組成員為有一定臨床工作經驗的ICU專科護士，根據個人意愿報名，再依據報名人數、職稱、能級以及實際工作情況進行調整，最終由護理部審核，形成人員分布均衡、能級結構合理的亞專科護理小組。設立各亞專科組長，組長一般由ICU臨床經驗豐富的護理人員或ICU專科護士擔任。亞專科學科管理的核心是對亞專科技術帶頭人的管理，由亞專科技術帶頭人對小組成員實施量化考核及動態管理，明確權利與義務[16]。組長牽頭協同組員制定本亞專科小組的培訓計劃、制度、操作流程，培訓、指導亞專科領域技術的臨床應用。由護理部或者ICU護士長對ICU各亞專科小組進行統籌管理[4-5,16-19]。培訓方式主要有定期推送1名或2名小組成員到國內知名醫院專科進修、外出參加會議；各亞專科小組成員臨床輪轉鍛煉，進行相關亞專科技能演練、讀書報告會、案例教學、小組討論、個案分析等；邀請知名專家科室授課；實施網絡平臺輔助培訓模式[4-5,16-19]。國內部分醫院在培訓結束后由護理部牽頭組織亞專科資格認證考試，護理人員考試合格后具備院內亞專科臨床護理專家的資質認證。各亞專科護理人員在臨床主要承擔相應亞專科病例的監護工作，開展臨床科研，對全科護士培訓并傳播本亞專科前沿技能，承擔院內相關專科的護理會診及技術指導等[16]。

4 我國ICU護理亞專科的前景與展望

護理學自2011年起被國務院設置為一級學科，也必將和醫學學科一樣，劃分越來越細。醫護一體亞專業化是未來各學科的發展趨勢。國內已有醫院在綜合ICU成立醫護一體化亞專業小組，并取得了良好的效果[39]，不僅提高了ICU護士核心能力，增加了工作投入，還使醫生與護士之間的合作更加緊密，促進醫護領域協調發展、學科建設交叉滲透[16]。ICU醫學知識的總量呈幾何級數增加，更新速度不斷加快[16]，ICU護理的知識和技術也將不斷更新、不斷豐富、不斷細化。今后ICU亞專科護理的發展應充分挖掘和利用多學科信息資源，不斷更新ICU亞專科護理的設置，形成自己的亞專科護理特色，從而更加有效地處理復雜的臨床護理問題。在此基礎上，還可在ECMO、重癥超聲等領域突出優勢，也可就某一類疾病組建特色護理團隊，如膿毒癥護理團隊、創傷護理團隊、危重癥孕產婦護理團隊、重癥胰腺炎護理團隊等，以形成在本地區乃至全國的優勢。逐步實現護理資源共享、服務領域拓展，優化現有資源管理。

5 小結

綜上所述，ICU亞專科護理的開展事關人才培養和護理學科的發展，隨著ICU專科護理在世界范圍內蓬勃發展，高質量的ICU亞專科護理人才必定是推動ICU護理事業發展的原動力。但是，ICU亞專科護理模式目前僅在我國少數醫院開展，其管理還處于雛形，ICU亞專科護士缺乏相關部門的資格認證，且臨床護理工作繁忙導致ICU護士參與的積極性不高，對于ICU各亞專科的相關知識缺乏更深入的挖掘和理解，因此還未得到醫院、同行、病人及社會的完全認可。此外，關于ICU亞專科護理的具體實踐框架還有進一步的研究空間，可借鑒其他護理專科以及重癥醫學亞專科發展模式，從而制定出一套完善、科學及具有特色的ICU護理亞專科化體系，并進行臨床實踐研究，驗證其在臨床工作中發揮的作用，開展安全的、病人滿意且具備成本效益的臨床實踐活動，從而為衛生行政部門制定更有利于ICU亞專科護理發展的政策提供可靠的臨床實踐證據，進一步推動我國ICU護理亞專科化的發展。