慢性腎臟病合并結核病人的營養風險及影響因素分析

孔含含，劉燕群，操 靜，彭武建

我國成年人慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的患病率為10.8%[1]。CKD病人由于免疫力低下、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑使用、25-羥基維生素D3缺乏、透析不充分等原因，是結核病的易感人群，感染結核的風險是常人的6～30倍[2-3]。張馨予等[4]研究發現，CKD合并結核病人治療成功率為68.9%，而嚴重且典型的抗結核治療不良反應發生率為21.6%，其中78.6%的病人因嚴重不良反應而導致治療失敗。營養風險是指因營養因素對病人臨床結局產生不利影響的風險，推薦使用營養風險篩查工具NRS 2002進行篩查[5]。高營養風險的糖尿病足病人較無營養風險病人的病程更長、并發癥發生率更高、預后更差[6]。研究發現，普通慢性腎臟病和肺結核病人的營養風險發生率分別是22.0%和50.1%[7-8]，目前較少報道CKD合并結核病人的營養風險。本研究通過調查深圳市第三人民醫院231例CKD合并結核住院病人的營養風險狀態，分析其影響因素，為實施營養干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，選擇深圳市第三人民醫院2018年7月—2021年1月住院的CKD合并結核病人為研究對象。納入標準：①符合CKD合并結核診斷標準；②年齡≥18歲；③知情同意。排除標準：①不能站立者；②合并惡性腫瘤或嚴重心、腦、肝臟、消化道和精神疾病病人。

1.2 研究方法 根據納入與排除標準，由經過統一培訓的2名責任護士在病人入院后3 d內向病人或家屬解釋研究目的及注意事項，獲得病人的知情同意后進行問卷調查，包括自制的一般資料調查表和營養風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)[9]。一般資料調查表包括診斷、性別、年齡、學歷、婚姻狀況、職業、付費方式、結核菌涂片/培養結果、體質指數(BMI)、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白、C反應蛋白(CRP)、白蛋白、血尿素氮、血肌酐、腎小球濾過率和尿蛋白等。NRS 2002包括疾病嚴重程度評分、營養狀態評分、年齡評分3個部分，總分0～7分，評分≥3分，表示存在營養風險。本研究中NRS 2002的內部一致性Cronbach′s α系數為0.841，BMI和檢驗指標為入院后首次檢查結果。本研究共發放問卷231份，回收有效問卷231份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 CKD合并結核病人營養風險單因素分析 231例CKD合并結核病人中有113例病人NRS 2002評分≥3分，即存在營養風險，營養風險發生率48.92%。將113例病人設為有營養風險組，剩余118例設為無營養風險組，進行單因素分析。單因素分析結果顯示，性別、文化程度、年齡、BMI、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白、白蛋白和CRP是CKD合并結核病人營養風險的影響因素(P<0.05)，見表1、表2。

表1 不同人口學特征及臨床分類資料病人的營養篩查結果比較 單位：例

表2 不同營養風險篩查結果病人人口學特征及實驗室檢查結果比較

2.2 CKD合并結核病人營養風險多因素分析 將是否存在營養風險(有=1,無=0)作為應變量，以表1和表2中有統計學差異的變量性別(男=1,女=2)、文化程度(小學及以下=1,初中=2,高中或中專=3,專科及以上=4)、年齡、BMI、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白、CRP和白蛋白數值作為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、BMI、淋巴細胞絕對值和血紅蛋白是CKD合并結核病人營養風險的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 CKD合并結核病人營養風險影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CKD合并結核病人的營養風險現狀 本研究發現，CKD合并結核病人營養風險發生率為48.92%，可能與以下因素有關[10-13]。①攝入減少：CKD合并結核病人因飲食限制、代謝產物和毒素在體內蓄積、水電解質酸堿失衡和抗結核治療常出現惡心、嘔吐、食欲缺乏等消化道癥狀，導致能量和蛋白質攝入減少。②分解增加：CKD合并結核病人因結核病的慢性消耗、內分泌代謝紊亂和微炎性反應導致機體分解代謝增加。③丟失增加：CKD腹膜透析病人在透析過程中存在蛋白質和氨基酸等腹膜損失。

3.2 CKD合并結核病人營養風險影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究發現病人年齡越大，營養風險越高，表明年齡是CKD合并結核病人營養風險的危險因素，這與黃潔微等[14]研究結果一致?？赡芨夏耆诉M食量減少、多臟器功能減退、內環境穩定性下降、容易合并慢性疾病、病情復雜和病程相對較長有關[15]。研究表明，營養不良的老年病人出院后功能恢復及生活質量均較營養正常的病人差，再住院率和病死率均較營養正常的病人高[16]。因此，需密切關注老年CKD合并結核病人的營養風險。

3.2.2 BMI 本研究發現病人BMI越高，營養風險越低，表明BMI是CKD合并結核病人營養風險的保護性因素，這與宗昱瑋等[17]研究結果一致。可能與44.6%的CKD合并結核病人存在消瘦有關[4]。但是使用BMI評估CKD合并結核病人營養風險存在一定的局限性，如當病人存在水腫時，則無法獲得準確的BMI。

3.2.3 淋巴細胞絕對值 本研究發現病人淋巴細胞絕對值越高，營養風險越低，表明淋巴細胞絕對值為CKD合并結核病人營養風險的保護性因素，這跟尹春陽等[18]研究結果一致。結核病的病理過程與結核分枝桿菌的入侵數量、毒力和機體免疫抵抗力密切相關[19]。林東子等[20]研究表明，結核病病人外周血淋巴細胞絕對值明顯低于健康體檢者，淋巴細胞是抗結核免疫的主要效應細胞，淋巴細胞減少，提示機體免疫功能下降，從而影響抗結核治療效果和疾病預后。

3.2.4 血紅蛋白 本研究發現病人血紅蛋白越高，營養風險越低，表明血紅蛋白是CKD合并結核病人營養風險的保護性因素，這與王偉仙等[21]研究結果一致。國內外研究表明，貧血與腎小球濾過率下降明顯相關，是CKD進展的獨立危險因素，并明顯增加CKD病人心血管復合終點事件與冠心病風險[22-25]。腎性貧血診斷與治療中國專家共識[26]建議當病人血紅蛋白<100 g/L時應啟動腎性貧血治療。因此，需密切關注CKD合并結核病人的血紅蛋白水平，及時干預。

4 小結

本研究通過NRS 2002對231例CKD合并結核病人進行營養風險篩查，結果顯示CKD合并結核病人營養風險發生率為48.92%,且老年、BMI低、淋巴細胞絕對值低下和貧血病人更容易發生營養風險。提示應定期對CKD合并結核病人進行營養風險篩查，尤其應注意老年、消瘦、淋巴細胞絕對值低下和貧血的病人，對存在營養風險的病人應采取有針對性的干預措施。本研究樣本來源于一所醫院，研究結果存在一定局限性，今后將開展多中心大樣本研究。