使用頭腦風暴法探討非生物型人工肝護理技術現(xiàn)存問題和難點

張 函，羅 玲，張運芝，蔣 維

非生物型人工肝(non-bioartificial liver,NBAL)已廣泛應用于臨床并被證明是行之有效的體外肝臟支持方法，可暫時替代肝臟部分功能，也是肝移植的橋梁[1]。由于NBAL治療過程基本由護理人員完成，所以NBAL護理是人工肝治療的重要組成部分。在《非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版)》中也強調(diào)了在整個治療過程中安全有效的專業(yè)護理技術的重要性[2]。然而，從目前已有的研究來看，少有文獻報道NBAL護理技術應用過程中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，也尚未形成一套系統(tǒng)的、規(guī)范的、科學的NBAL護理技術體系。頭腦風暴法(brainstorming)又稱為智力激勵法、腦力激蕩法，是由美國學者阿歷克斯奧斯本(A.F.Osbom)于1939年首次提出，1953年正式發(fā)表應用的一種集體創(chuàng)造性思維方法[3]。該方法采取會議討論的形式，讓所有參與者圍繞某個主題，在自由愉快、暢所欲言的氛圍中，突破固有觀念的束縛，毫無顧忌地發(fā)表自己的觀點，以期發(fā)揮每個個體的主觀能動性和開發(fā)創(chuàng)造性思維。該方法應用于護理領域已近20年，均取得了良好的效果[4-7]?；诖耍铱朴?021年7月將“頭腦風暴法”應用于NBAL護理技術體系的建立中，旨在通過召開專項會議，集思廣益，查找NBAL護理技術應用過程中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)并提出相應的改進措施，從而提高NBAL治療的護理質(zhì)量，并為NBAL護理關鍵技術的篩選奠定基礎?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取了12名來自不同省市三級甲等醫(yī)院專業(yè)能力強、擅長溝通且親和力佳的感染與肝病(NBAL方向)專科護士參加此次頭腦風暴(參會人員基本信息見表1)。更重要的是，他們均為臨床一線工作人員，對NBAL護理工作中存在的問題體會最為深刻。采用他人推薦、自我推薦和集體投票的方式選出主持人和記錄員。

表1 頭腦風暴法參會人員基本信息

1.2 確定討論議題 本次頭腦風暴法將“目前在臨床上實施NBAL護理技術過程中存在的問題和難點”作為討論議題。

1.3 會前準備 主持人提前3 d將討論議題通過社交軟件發(fā)放給全部參會人員，并提醒他們通過回顧自身工作實際、查閱相關書籍及利用互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑為此次“頭腦風暴”做好討論發(fā)言準備。同時主持人要在結合臨床實際的基礎上廣泛查閱相關資料，確保對討論的議題非常熟悉，在討論前寫好開場白、討論提綱以及熟悉和掌握各種人際交流技巧，如傾聽技巧、觀察與提問技巧、反饋技巧等。

1.4 物理環(huán)境的安排 為了創(chuàng)造一個安靜、輕松和自由發(fā)言的環(huán)境，討論地點選擇在科室會議室，并將座位排成圓形，以便大家進行目光和表情的交流，集中注意力，暢談自己的觀點。記錄員的座位安排在主持人對面。

1.5 討論實施

1.5.1 明確主題，規(guī)定紀律 主持人宣布開會，再次向大家介紹此次頭腦風暴討論的主題和目的，鼓勵人人發(fā)言，并要求每個參會人員遵守以下紀律：集中注意力，積極投入討論，不做旁觀者；討論無對錯之分，追求數(shù)量而非質(zhì)量；鼓勵公開發(fā)言，不允許交頭接耳、竊竊私語；尊重他人發(fā)言，不打斷、不評論他人發(fā)言；可在其他人想法的基礎上去擴展和改進，互相取長補短。

1.5.2 明確分工，各司其職 主持人的責任是引導討論和主持會議，這就要求主持人既要活躍發(fā)言氣氛，又要始終掌握討論方向、內(nèi)容和主題，并逐步引導大家將討論的問題逐漸深入。記錄員以觀察者的身份參加討論，不參與討論發(fā)言，認真記錄討論要點，并寫在白板上，使每個參會人員都能看到，這樣既能幫助大家避免發(fā)表重復觀點，又能啟迪大家在已有觀點上進行擴展和完善。其余參會人員結合自身工作實際和查閱的資料，積極發(fā)表自己的觀點，暢所欲言。

1.5.3 嚴控時間，總結記錄 會議持續(xù)時間為60 min，結束前10 min主持人根據(jù)記錄員所記錄的要點，歸納總結大家討論的意見，詢問是否還有不同的觀點或者需要進一步討論、補充和修正的觀點，以便大家及時調(diào)整思緒，進行最后思維爆發(fā)，將信息收集推向高潮。在所有參與者沒有什么需要說明和補充的情況下，主持人對討論的問題作簡要總結并感謝大家的參與。會議結束后，主持人和記錄員及時匯總、整理信息，并形成書面報告。

2 結果

通過12名專科護士的頭腦風暴，發(fā)現(xiàn)NBAL護理存在的問題及難點有以下5個方面：①無標準化NBAL病人轉運流程；②NBAL治療時凝血狀態(tài)監(jiān)測困難，無抗凝藥使用指南或共識；③NBAL治療后留置導管易發(fā)生導管相關性感染；④NBAL治療儀報警原因及處理難掌握；⑤病人及其家屬心理負擔重。

3 討論

3.1 無標準化NBAL病人轉運流程 接受NBAL治療的病人，需要從普通病房轉運至人工肝室。由于病人本身病情較重，病情變化較快，需要護理人員對轉運的病人進行嚴密的病情觀察與護理，并做好搶救準備。然而，由于人力有限以及目前無標準化NBAL病人轉運流程，在轉運的過程中存在著許多不確定因素。比如查對制度的落實、病人隨時突發(fā)的病情變化等不良事件等都會嚴重影響病人安全，甚至威脅病人生命。國內(nèi)外研究報道，危重病人轉運不良事件發(fā)生率高達75%[8]。所以如何對NBAL病人實行高效、安全的轉運，預防或減少轉運過程中不良事件的發(fā)生，值得引起醫(yī)護人員的重視與探索。

經(jīng)頭腦風暴后的護理改進措施：①轉運前準備。在進行轉運前，對病人轉運過程中可能發(fā)生的危險和問題進行風險評估，提前做好預防措施。告知病人家屬在轉運過程中可能存在的風險和意外，讓病人家屬做好心理準備并簽訂知情同意書。②編制NBAL病人安全轉運流程表。在科室成立一個醫(yī)護研究小組共同編制NBAL病人安全轉運流程表。要求小組成員通過查閱轉運相關指南以及國內(nèi)外相關文獻，對NBAL病人轉運流程表的條目和內(nèi)容進行初步擬定，再通過專家咨詢法提出的意見進行相應的修改。③人員培訓。對負責轉運的護理人員進行業(yè)務能力的培訓與考核，培訓內(nèi)容應包括但不限于以下內(nèi)容，NBAL病人轉運前風險評估、安全轉運流程表的使用、轉運儀器和物品的準備、轉運中的監(jiān)測內(nèi)容及突發(fā)事件的處理措施、轉運后的交接與記錄等?？梢酝ㄟ^實景模擬訓練讓護理人員更好地掌握轉運流程以及提高處理轉運過程中突發(fā)事件的能力。培訓結束后由護士長對培訓人員進行考核，考核合格者方可進行NBAL病人轉運工作。

3.2 NBAL治療時凝血狀態(tài)監(jiān)測困難，無抗凝藥使用指南或共識 在NBAL治療中，抗凝劑的使用對治療結果起到極為重要的作用，抗凝劑的合理應用可以較好地維持病人的正常血液循環(huán)，減少出血傾向等不良事件的發(fā)生，延長濾器壽命，進而最大限度提高整體治療效果[9]。由于不同的病人血液凝血狀態(tài)差異較大，為確定個體化的抗凝治療方案，在NBAL治療前、治療中和治療后應監(jiān)測病人的凝血狀態(tài)。NBAL治療前的凝血狀態(tài)監(jiān)測是為了掌握病人的基礎凝血狀態(tài)，為NBAL治療中抗凝劑種類和劑量的選擇提供依據(jù)和參考。NBAL治療過程中的凝血狀態(tài)監(jiān)測是為了評估病人在治療時的體外循環(huán)抗凝是否充分以及抗凝藥對病人體內(nèi)凝血狀態(tài)的影響，有無出血傾向。NBAL治療后的凝血狀態(tài)監(jiān)測是為了評估病人體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復正常、有無血栓或出血風險。但頻繁從中心靜脈導管抽血化驗，一方面增加了感染的風險，另一方面也增加了病人的經(jīng)濟負擔。目前臨床上常用的抗凝藥種類繁多，但尚沒有針對NBAL治療時抗凝藥物使用的指南或共識，以及如何在NBAL治療時實時監(jiān)測凝血狀態(tài)以指導個體化調(diào)整抗凝藥的劑量，是NBAL治療發(fā)展和臨床應用面臨的問題。

經(jīng)頭腦風暴后的護理改進措施：①抗凝藥物的選擇?，F(xiàn)有大量的文獻證實，在NBAL的治療過程中使用局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)比肝素抗凝更加安全、有效[10-13]。RCA的具體用法為，在血管通路引血端持續(xù)泵入枸櫞酸鈉，使體外循環(huán)中血液離子鈣(ionized calcium)濃度維持在0.2～0.4 mmol/L；在血管通路回血端泵入葡萄糖酸鈣或氯化鈣，將血液離子鈣濃度升至正常值參考范圍內(nèi)[14]。②凝血監(jiān)測時機。對于第1次進行NBAL治療的病人，推薦進行治療前、治療中和治療后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立個體化抗凝的劑量。對于同一個病人，一旦第1次確定了抗凝劑的個體化劑量，則無需每次NBAL治療過程中都實時監(jiān)測凝血狀態(tài)，只需要做常規(guī)評估。

3.3 NBAL治療后留置導管易發(fā)生導管相關性感染 繼發(fā)導管相關性感染是NBAL治療的主要并發(fā)癥之一，如何預防和減少NBAL治療后繼發(fā)導管相關性感染發(fā)生，是護理的重點和難點。NBAL治療過程中，病人一旦發(fā)生導管相關性感染，往往會影響NBAL治療效果，甚至導致病人病情加重，預后不良。查閱國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，在行NBAL治療的病人中，繼發(fā)導管相關性感染發(fā)生率為4.9%～7.0%[15-17]。

經(jīng)頭腦風暴后的護理改進措施：①嚴格執(zhí)行無菌操作。NBAL治療前做好人工肝室的消毒隔離工作，人工肝?？谱o士應穿無菌手術衣，戴好帽子、口罩和手套，使用一次性耗材，連接管道時要遵循無菌原則。②加強觀察與護理。置管處使用無菌透明敷料無張力覆蓋并做好標識，關注病人主訴，觀察穿刺點及鄰近皮膚變化情況，做好記錄與交接班。③保持導管通暢。定時用肝素稀釋液沖洗導管，保持導管通暢，防止導管內(nèi)血栓形成導致細菌定植[18]。④規(guī)范使用血管通路。NBAL靜脈導管只作為NBAL治療通路，不宜作為采血及藥物治療通路。⑤指導病人及家屬共同參與導管的維護管理。告知病人及家屬導管的重要性，使病人了解并掌握中心靜脈置管的日常生活注意事項及個人衛(wèi)生，保持局部皮膚清潔。⑥盡早拔管。對NBAL治療病人，護士應動態(tài)評估導管留置的必要性，掌握拔管指證，盡量縮短靜脈導管在病人體內(nèi)的留置時間。崔艷華等[19]對190例進行NBAL治療的肝衰竭病人留置中心靜脈導管的最佳時間進行了研究，發(fā)現(xiàn)導管留置時間>14 d，導管相關性感染發(fā)生例數(shù)呈明顯遞增趨勢，所以建議導管留置時間不宜超過14 d。

3.4 NBAL治療儀報警原因及處理難掌握 人工肝治療設備的正常運行直接關系到接受人工肝治療病人的治療效果和生命安全，因此保證人工肝治療儀參數(shù)準確、正常運行，可以保證病人安全，使病人取得最好的治療質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛。在人工肝治療操作時，血泵速度控制在100～150 mL/min，血漿置換血漿分離泵速度控制在20～25 mL/min，血液濾過分離泵速度為40～50 mL/min，置換透析液的泵速為40～50 mL/min，血漿分離泵速度控制在8～10 mL/min，跨膜壓控制在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)[2]。但是，由于病人病情復雜多變，儀器精密度高，且單個病人治療時間長，常在治療過程中發(fā)生機器報警。雖然廠商對在人工肝室工作的護理人員進行過儀器使用的培訓，但時間較短，且每名參與學習的護理人員所掌握的程度不同，長時間不復習回顧容易忘記。其次，廠商配套的使用手冊過于冗長，攜帶與查找不便，且很多內(nèi)容僅限于翻譯內(nèi)容，對于機器故障和報警的回答較籠統(tǒng)簡單，對實際臨床工作幫助有限。甚至有些公司的維修手冊不對外公開，且相關專業(yè)性很強，并不適合所有護理人員快速學習查看。以上原因往往會造成人工肝室的護理人員在治療中遇到儀器報警時常根據(jù)經(jīng)驗進行處理，在未查清報警原因的前提下使用錯誤的干預措施，會給病人的治療造成風險[20]。

經(jīng)頭腦風暴后的護理改進措施：①成立機器報警應急處理小組。小組組員應包括人工肝醫(yī)生、護士長、人工肝?？谱o士、設備廠方工程師等，他們通過查閱文獻與資料，對人工肝設備治療過程中的應急情況處理進行相對的規(guī)范化分類與風險控制，并制訂配套解決方案。②加強培訓。醫(yī)院可以請廠家的專家對人工肝室的護理人員開展理論和實踐培訓，使其掌握儀器的構成、工作原理、常見報警原因及處理對策?？谱o士長應在培訓后每個月對培訓人員進行理論和操作的考核，考核形式可以多樣化，比如開展小講座比賽、情景模擬、工作坊等。另外，對于一些可以提前采取預防措施的報警，可以通過理論試卷考核和案例回顧反思等形式引起護士重視。③設備定期維護保養(yǎng)。設備的正確維護可延長使用壽命，降低故障率[21]。人工肝室應建立對人工肝治療設備定期檢查和維護的制度。嚴格定期進行設備的維護檢查，并做好每次的保養(yǎng)記錄。人工肝護理人員應定期對設備的運行狀態(tài)等進行分析匯總，以便能更好地掌握設備的保修和報廢、更新節(jié)點，確保其性能和安全性。

3.5 病人及其家屬心理負擔重 在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)病人和家屬普遍缺乏NBAL治療相關知識，對NBAL治療期望過高。加上病人病情危重、對醫(yī)療環(huán)境陌生、治療費用昂貴、擔心術中意外和治療效果等原因，病人及其家屬易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等負性情緒。這些負性情緒嚴重影響病人的身心健康和治療的順利進行，甚至產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。因此，引領病人及其家屬擺脫負性情緒的困擾，減輕他們的心理負擔是亟待解決的重要問題。

經(jīng)頭腦風暴后的護理改進措施：①做好術前心理評估。填寫術前心理評估表，初步了解病人心理狀態(tài)。主動詢問病人需求和產(chǎn)生心理壓力的原因，并站在病人的角度給予其合理化的建議。②落實NBAL知識宣教。護理人員應采用簡單的語言向病人及其家屬講解NBAL治療的原理、治療方法和注意事項，以糾正其錯誤認知，使其樹立正確的治療觀念。③增強病人治療信心。用成功案例詳細講述NBAL的療效及安全性。有條件者，可在本科室尋找行NBAL治療后病情恢復良好、自愿與他人分享治療效果且擁有積極、樂觀心態(tài)的病友與病人交流，以提高病人的治療信心。④加強治療過程中的人文關懷。有研究顯示，通過看書、播放音樂和娛樂節(jié)目等活動可以轉移病人注意力，改善病人的精神狀態(tài)[22-24]。所以，在治療過程中，護理人員可根據(jù)病人喜好播放音樂或電影，使病人身心放松。此外，還應多與病人溝通以了解病人的心理變化并對其進行及時有效的疏導，可以使用適當?shù)闹w語言，如握手、輕拍肩膀等方式安慰鼓勵病人，使病人配合治療。⑤中醫(yī)護理。研究發(fā)現(xiàn)，耳穴埋豆能有效改善病人焦慮抑郁狀態(tài)，安全性高且無不良反應[25-27]。行NBAL治療的病人，可在治療前24 h給予耳穴埋豆，緩解病人緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。操作方法如下，清潔耳郭后，選取身心穴、快活穴、心、皮質(zhì)下、神門、肝、腎等穴位共用，將一次性穴位貼對準耳穴貼壓，貼緊后以拇指和食指進行對壓按揉穴位，使病人感到穴位有脹、酸感或微感刺痛及耳郭發(fā)熱即可。每次每穴位按壓30 s，每日5次[28]。

4 小結

通過嘗試將“頭腦風暴法”運用于NBAL護理關鍵技術的篩選中，充分調(diào)動了NBAL護理人員的積極性，增強了他們的專業(yè)信心和職業(yè)滿足感，對NBAL護理工作的推動產(chǎn)生積極的影響。此次參與頭腦風暴的成員均為感染與肝病(NBAL方向)的臨床一線專科護士，他們承擔科室NBAL治療的護理工作，掌握臨床第一手信息，對于NBAL護理存在的問題及難點感受最為直接、深刻，所以大家的討論深入透徹，有利于管理者從中獲得大量臨床一線直接信息，對補充和完善人工肝護理關鍵技術的篩選提供了新方法和新思路，并且群策群力形成的初步護理改進措施，整理后可盡快運用于臨床。同時，此項方法也存在一些不足：難以保證每個人陳述的內(nèi)容都是自己的觀點和意見，結束后的分析主觀性較強。所以，NBAL護理存在的問題及難點需要在實踐中不斷探索更新，以及具體改進措施使用時需結合實際工作進行調(diào)整。