長期護理保險護理服務項目的分析與建議

駱冬怡，周 英，鄒小芳

第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口為2.64億人，占總人口的18.70%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占總人口的13.50%，預計2050年前后，60歲以上人口占比將達34.91%[1]。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，我國失能老年人將持續增長至2030年的6 168萬人以及2050年的9 750萬人[2]。可見，在人口老齡化危機日益加劇的背景下，我國老年人的失能風險也在不斷增加。加之家庭養老功能的日漸減弱，老年人的失能風險將逐漸由家庭風險轉變為社會風險[3-4]。我國《十三五規劃綱要》明確提出，“要積極開展應對人口老齡化行動，推進健康中國建設，探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險(以下簡稱長護險)試點”[5-6]。然而截至目前，我國各試點城市設立的長護險護理服務項目存在較大的差別，為了滿足失能老年人的照護需求，我國長護險護理服務項目亟待完善。

我國臺灣于1993年進入老齡化社會，2007年實施了《長期照顧十年計劃1.0》，2017年啟動《長期照顧十年計劃2.0》，同年實施《長期照顧服務法》，按照在地老化的目標，構建了以居家、社區護理為主，機構服務為輔的長期護理服務體系，服務項目及服務供給體系較為完善，能較好滿足長護險獲益者的照護需求。日本相關地區于2000年開始實施以《介護保險法》為基礎的介護保險制度(長護險制度)，形成以人為中心的整合式居家及社區養老服務體系，護理服務項目及護理供給能力居世界領先水平，其經驗值得借鑒。本研究擬分析我國長護險典型試點城市護理服務項目設置情況，并與我國臺灣和日本相關地區長護險服務項目內容進行比較，提出相關建議，為滿足服務對象的照護需求，提高其生命質量，完善我國長護險政策提供科學依據[7-8]。

1 長護險護理服務相關政策的分析與比較

1.1 照護服務項目的概況 通過國內試點城市人民政府、醫保局及人社局等網站和數據庫，搜集長護險我國和日本相關地區介護保險護理服務項目清單，并進行分析和比較。我國大陸長護險各典型試點城市和臺灣護理服務項目設置的內容見表1[9-18]。日本相關地區介護保險護理服務項目設立情況見表2[19-22]。我國大陸各試點城市長護險保障對象均包含重度失能人員，部分試點城市包含中度失能人員(如上海、青島、蘇州)，廣州和青島等城市還包含中重度失智人員；各地大多依據人力資源和社會保障部要求，對服務對象提供基本生活照護及與之相關的醫療護理服務項目，各地基本生活照護服務項目和醫療照護服務項目內容相似，但廣州市設有專項護理服務項目和設備使用服務項目。我國臺灣設有輔具購買、家庭照顧者支持服務、社區預防性照顧服務(電話問安、關懷訪視、健康促進)以及預防失能或延緩失能與失智的服務項目等。日本相關地區介護保險護理服務項目的設立，基于提倡自立支援，不僅給予老年人照護，而且積極幫助老年人自理生活，避免失能及加重失能；同時以長者為本，老年人可根據自我喜好，選擇多樣化的保健醫療服務和福祉服務。一方面我國現存長護險護理服務供給尚不能全面滿足長護險服務對象的需求，老年人的疾病多種多樣，適合其自身的個性化服務并未得到滿足；另一方面服務利用低于服務供給，護理人員能提供的部分服務如醫療護理服務，尚得不到老年人的有效利用[23]。有學者提出，護理服務類型應根據老年人不同需求和自理能力進行分類，力求滿足不同自理能力老年人的基本生活、生理、精神和社會需求[24-26]。徐洪燕等[27]研究顯示，我國居家護理需求度高，種類多樣化，不同人群需求存在差異。有學者提出，現有護理項目設置與需求不匹配，無法提供個性化的護理服務；現有醫療服務項目供給人員界定不清[28-29]。You等[30]提出，服務供給者應明確自己的角色定位及職責，利用自身的能力促使護理服務發揮作用。服務項目應以老年人對服務的實際需求為導向，將政府購買老年服務與滿足老年人對老年服務的實際需求相結合，提供針對老年人實際需求的服務項目和內容。

表1 我國大陸典型試點城市與我國臺灣長期護理保險護理服務項目

(續表)

表2 日本相關地區長期護理保險護理服務項目

1.2 服務人員的比較 我國大陸長護險各試點城市的照護服務提供人員主要是注冊護士和養老護理員，有的地方包括康復治療師和社工，見表3。其中注冊護士和養老護理員與服務對象接觸時間最多，上海市有提供醫療照護的養老護理員；廣州和青島的服務提供人員包括康復治療師(士)；成都和廣州明確提出支持親屬或其他指定人員的居家照護服務。我國臺灣和日本相關地區的照護服務人員會根據服務對象、服務模式以及服務對象需求的不同而不同，如日本相關地區提供照護服務的人員包括居家介護員(居家護工)、通勤介護員(通勤服務/養老機構護工)和福祉用具專門相談員等。目前我國照護服務人員學歷層次和服務技能水平較低，照護知識不足、專業性不強，且培訓方法較簡單、沒有針對性；還存在醫療護理服務銜接不足的問題。從實際可操作性上來看，在居家護理中，護士上門提供臨床護理服務，但由于環境不潔、服務專業性較強、實施難度大，也會增加護理過程中的醫療風險。這在一定程度上制約了長護險護理服務政策的有效落實，不利于整體提高養老服務水平。隨著老年人生活水平的不斷提高，不僅需要基本的生活照料服務，還需要心理輔導、精神慰藉等更加專業的服務，這對長護險照護人員的水平和培訓方法提出了更新、更高的要求[31]。

表3 我國與日本相關地區長期護理保險提供服務人員比較

2 我國長護險服務項目優化的建議

2.1 設置個性化、多元化的照護服務項目，滿足服務對象的需求 在服務項目內容上，井坤娟等[32]通過質性研究發現老年人居家養老服務需求中基本醫療、護理和康復的需求最高；張衛紅等[33]對開展居家養老服務的社區內726名老年人進行調查，結果顯示醫療預防保健服務是81.8%居家老年人最迫切的需求。可以借鑒我國和日本相關地區的護理服務項目，如日本相關地區的介護保險服務項目包括上門康復、醫療/保健機構的機能訓練、住宅改造和癡呆癥共同生活設施服務[34-35]，我國臺灣的輔具購買、租借及住宅無障礙環境改善服務、喘息服務、家庭照顧者支持服務據點(舒緩壓力、照顧技巧、心理咨詢)、預防失能或延緩失能與失智的服務等[36-37]。廣州市的專項護理服務項目根據不同疾病老年人的需求和身體狀況增加按需長期護理服務項目、專項護理服務項目如吞咽障礙護理、肢體功能障礙護理、造瘺護理、康復護理等和設備使用服務項目供護理對象根據自己的護理需求進行個性化選擇，滿足不同護理對象的需求[38-39]。我國大陸地區的照護服務對象仍然以長期處于重度失能狀態的參保人員為主，還有很多城市未將失智癥老年人納入保障人群，目前僅青島和廣州將失智癥病人納入其中并且給予個性化的、基于實際需要的服務。護理等級不同，享受的服務項目和待遇給付則不同，從而既能滿足不同服務對象的基本需求，又能給予服務對象個性化的服務，避免資源的浪費[40]。

2.2 劃分照護服務項目風險等級、照護服務規范化 饒東等[41]指出，對居家場景下的每一個服務項目進行風險評定，為制定相應管控措施提供依據。基本生活照料中的會陰護理、協助喂食或喂水、協助上下樓梯這3個項目為中等風險，醫療護理項目風險均較高。對各個項目的風險水平進行客觀評價，劃分好服務項目的風險等級，根據服務人員的能力和專業素質不同而提供不同水平的服務，并且制定相應的服務規范和標準以保證服務質量，從而保障服務項目獲得者和提供者的安全[42]。應明確服務供給者的角色定位及職責,利用自身的能力促使護理服務發揮作用，如鼻飼、留置尿管等項目應該由誰負責。明確護理服務人員與護理服務類型和項目之間的關系，針對不同服務項目類型建立完善的護理人員準入法律法規，確保護理服務供給的專業性和規范性。針對不同照護等級的失能老年人，設置不同的服務類別和內容側重。明確醫療照護服務提供人員的準入要求，形成精確、規范的服務標準，提高照護服務水平。

2.3 保障服務項目獲得者與提供者的安全 如何在保障不同場景下老年人充分享受長護險護理服務的同時，保證服務獲得者與提供者的安全，是長期照護服務體系建設中的重要環節[43]。日本相關地區的長期照護保險制度要求在提供長期照護服務之前，參保人與照護服務機構簽訂照護服務合同，規定服務的范圍與內容、特殊情況的應對措施、服務計劃與實施的規范記錄，并將長期照護服務專業人才劃分為5個等級，每個等級均需取得相應的國家資格認證，提供不同水平的服務[44]。借鑒日本相關地區的經驗，從劃分好各項目風險水平、制定老年人照護服務項目規范、建設老年人照護人員梯隊、完善相應的法律法規等方面著手，進一步完善老年人長期照護模式及保險覆蓋服務項目的建設。

3 小結

我國老齡人口快速增長，保障失能老年人的生活質量不僅是我國《十三五規劃綱要》中堅持共享發展，著力增進人民福祉，增加公共服務供給的要求，也是實施健康中國戰略的客觀要求。我國長護險制度的完善，亟須解決護理服務項目、覆蓋人群、服務人員等問題。照護服務項目應個性化、多元化，保障人群覆蓋更廣泛，把失智癥老年人納入其中并且給予個性化的、基于實際需要的服務；明確護理服務人員與護理服務類型和項目之間的關系，針對不同服務項目類型建立完善的護理人員準入法律法規，確保護理服務供給的專業性和規范性；針對不同照護等級的失能老年人，設置不同的服務類別和內容側重，明確醫療照護服務提供人員的準入要求，形成精確、規范的服務標準，從而規范服務，提高照護服務水平。完善長護險制度，切實提高不同失能程度老年人的健康和生活水平，從而多角度、多方位滿足不同自理能力老年人的不同功能層次的需求。