腹壓預警標識相關動態護理對重癥急性胰腺炎病人炎性因子水平、自我護理能力及生活質量的影響

李雯霞，曾華嬌，胡 泉

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是常見的消化系統急腹癥之一，它是由多種原因導致的胰酶激活造成，主要特征為胰腺的局部炎癥反應、伴或不伴其他臟器系統功能障礙，總體病死率為5%～10%[1]。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急、進展快、病情重，具有AP的癥狀體征、病理變化，若得不到及時有效的治療，病變可能誘發全身炎癥反應綜合征、重要臟器系統嚴重功能障礙，威脅病人生命安全。腹腔在正常情況下為封閉式腔隙，腹內壓(intra-abdominal pressure,IAP)通常為零或接近零，在某些病理狀態下，病人腹內壓異常升高導致腹內高壓癥(intra abdominal hypertension,IAH)，病情重者出現腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，進一步引起器官衰竭[2]。有研究指出，SAP病人中IAH的發病率為60%～80%，50%～70%合并ACS，直接影響SAP的預后及病情進展[3]。而腹腔內高壓將對腎靜脈形成直接壓迫，腎血流減少，降低腎小球濾過率，導致急性腎損傷，若病人得不到嚴密的病情監測、積極的治療與細致的護理，病死率可升高至62.5%～75.0%。有研究指出，重癥監護病房(ICU)醫護人員對于ACS防護知識的知曉率較低，對SAP并發ACS的認知不足、腹內壓監測不準確，增加誤診、延誤治療的發生率[4]。因此，如何加強SAP病人病情監測、及時識別IAP變化并迅速進行護理干預是目前臨床的一項重要課題。自2019年以來我院消化內科重癥監護病房(GICU)在SAP病人的救治中嘗試應用基于腹壓標識預警系統的動態護理模式，旨在實現更具主動和客觀特點的病情監測、為護理安全管理提供保障。本研究以76例SAP病人為研究對象，探討腹壓預警標識護理的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年6月我院消化內科GICU收治的76例SAP病人為研究對象。納入標準：符合《急性胰腺炎診治指南》[5]中SAP的診斷標準；結合臨床癥狀、電子計算機斷層掃描(CT)及生化檢驗確診為SAP；入住ICU時間>7 d；年齡≥18歲；Bahhazar CT分級≥2級，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分≥8分；不存在精神疾病；病歷資料完整；血鈣水平≤2.0 mmoL/L；病人與家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：入組前已伴發其他臟器系統嚴重功能障礙；合并腎臟疾病，如腎功能不全等；合并慢性感染性疾病；伴其他對炎性因子、T細胞亞群存在明顯影響的疾病；存在膀胱置管禁忌證；中途轉院治療。76例病人中男46例，女30例；年齡26～75(53.67±10.75)歲；體質指數(BMI)18.4～26.7(22.28±2.64)kg/m2；發病時間1～3(1.67±0.61)d。采取隨機分配的原則將研究對象分為對照組和觀察組各38例，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合倫理學原則，經倫理委員會審核批準實施。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取常規護理措施干預。病人入院后，由包括1名主任醫師、2名主治醫師、3名醫師的指定醫療團隊為其提供治療，參照《急性胰腺炎診療指南》[5]中相關要求嚴格制定并執行診療方案，主要治療內容為禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、抑酸、抑酶、維持水電解質酸堿平衡等。常規護理內容涉及病情觀察、心理護理、飲食護理、一般護理等。①病情觀察：嚴密監測病人生命體征、腹部體征，每15～30 min觀察病人腹痛、腹脹的程度、性質、持續時間，記錄24 h出入量。遵醫囑采取膀胱間接測定法進行IAP監測。②環境護理：病房保持干凈、整潔，溫濕度適宜，定時通風換氣，做好消毒工作，限制探視，避免病室內不必要的人員流動。③飲食護理：遵醫囑嚴格控制飲食，早期采取液體復蘇治療，在病人嘔吐、腹痛等癥狀明顯改善后予以流質飲食，身體狀況進一步恢復后可正常飲食，囑病人控制油脂攝入量；此外注意加強鼻飼、腸內營養的護理，若病人癥狀未改善，應停止進食并及時通知醫生。④一般護理：發病期間囑病人絕對臥床休息，保持病人床單位干凈，及時協助病人清理大小便，定期協助病人翻身，減少壓瘡的發生；做好尿管、T管、腹腔引流管等的護理，保持引流通暢；加強病人口腔護理、會陰部皮膚護理，降低感染發生率。⑤心理護理：受到疾病相關知識缺乏、病情嚴重等因素的影響，病人易出現焦慮、抑郁等負性情緒，護士應加強對其心理狀態的評估，引導病人表達不良情緒，采取心理干預措施，進行心理疏導。

1.2.2 觀察組 依據病人腹內壓的變化及臟器損害情況，為其采取不同腹壓預警標識，予以對應的護理措施干預。

1.2.2.1 IAP測量 在病人入住GICU后即給予留置導尿管，利用心電壓力監測系統及測壓裝置對病人采用經膀胱間接測定法監測腹腔壓力，測壓時囑病人取仰臥位，保持腹肌放松狀態，在膀胱排空后通過無菌注射器緩慢向膀胱內注入25 mL生理鹽水，腋中線調整為零點，等待30～60 s后進行測壓，呼氣末讀數即為壓力值；按照膀胱內壓∶IAP為0.77∶1.00進行換算，連續測量3次并取平均值為最終結果，盡可能減小誤差。

1.2.2.2 腹壓預警標識 將交通信號燈管理規則運用于腹壓預警標識系統中，IAP測量值分為3個級別，IAP≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)設定為紅色，15～24 mmHg設定為黃色，≤14 mmHg設定為綠色。每次測量后在病人床頭懸掛顏色標識牌，同時配備詳細護理干預對策表，見表2。每次測量完后護士及時根據IAP變化情況更換預警標識牌，并調整對應護理方案，做好交接班。

表2 腹壓預警標識與相關動態護理措施

1.2.2.3 人員管理 依據護士的工作年資、工作能力、學歷，采取分級管理模式。其中工作年限≥5年、職稱為護師及以上的定義為1級護士；工作年限2～4年的護士或護師定義為2級護士；工作年限<2年的護士定義為3級護士。要求每名1級護士對2名2級護士進行工作指導，每名2級護士則指導、管理3名3級護士。此外，采取三級監督形式，其中護士自我管理設定為一級管理，即在操作前護士認真查對病人腹壓標識，詳細記錄操作過程，操作后加強巡視，依據病人IAP水平變化及時更換標識牌；病區護士長管理為二級管理，即對當日行IAP測量的病人，護士長在該日應加強監督檢查，確定標識是否準確、干預措施是否及時等，依據病人的IAP變化情況合理配置護士；科護士長管理為三級管理，在護士的績效考核中將腹壓預警標識與相關動態護理的檢查結果作為衡量指標。每周的護士例會對腹壓預警標識動態護理過程中出現的問題進行討論，優化護理對策，并開展護士多維度培訓，即以分層次、分重點、分場合形式的培訓為腹壓標識預警系統的應用效果提供保障。

1.3 觀察指標 由責任護士向病人講解量表評價的目的、方法、注意事項，囑病人根據真實感受填寫，若受病情影響病人無法完成填寫，可在家屬配合下完成填寫。在干預前(病人入住GICU時)、干預后(病人入住GICU 7 d后)對以下指標進行評價。①炎性因子水平：采集病人靜脈血標本5 mL，通過酶聯免疫吸附法(ELISA)測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)、血清C反應蛋白(CRP)水平，通過鱟試驗定量方法測定內毒素水平。統一使用北京百晶生物技術公司提供的試劑盒，檢測流程嚴格遵照試劑盒說明書。②自我護理能力：采取自我護理能力評價量表(ESCA)[6]評價；該量表由自我護理技巧、自我責任感、自我概念、健康知識水平4個維度共43個條目構成，各條目采用Likert 5級評分法以0～4分計分，量表得分最高為172分。將自我護理能力分成3個等級，得分<總分的33%為低水平；得分為總分的33～66%為中等水平；得分>總分的66%為高水平。得分越高提示病人自我護理能力越佳。③生活質量：通過世界衛生組織(WHO)制定的生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[7]評價。該量表由社會關系、生理因素、環境因素、心理因素4個領域構成，各領域得分最終統一轉化為標準分形式，得分范圍為0～100分，得分與生活質量呈正相關。各評價量表在干預前后兩個時間觀察點分別發放76份，均收回76份，有效回收率100%。

2 結果

表3 兩組病人干預前后炎性因子水平比較

表4 兩組病人干預前后自我護理能力評分比較 單位：分

表5 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 SAP護理現狀 SAP是一種較為兇險的急腹癥，指的是出現器官功能不全或膿腫、壞死等一系列并發癥的AP，病人不良的生活方式為SAP的主要發病原因，如暴飲暴食、存在膽囊病史、過度飲酒等。SAP起病急、病情復雜、病程較長、并發癥較多，SAP病人在疾病早期需禁食，加上全身炎癥反應綜合征的影響，將增加機體能量與蛋白質的消耗，可能導致病人出現嚴重營養不良、免疫力低下，增加感染風險，不利于病人預后的改善與生活質量的提高[8-9]。目前，臨床關于SAP的治療已取得較大突破，但還達不到理想的治療效果，并發ACS和急性腎衰竭將會明顯增加SAP的治療護理難度。IAP水平是診斷ACS的重要指標之一，有研究指出，IAP的變化與SAP的病情嚴重程度呈正相關，是SAP治療過程中診療策略調整的客觀依據[10]。還有研究表明，重視嚴重多發傷病人重癥護理過程中IAP的監測，有利于降低并發癥發生率，提高救治效果[11-12]。常規護理模式下的IAP監測一般以醫生為主導，護士遵醫囑定時檢測，并將結果明顯異常者告知醫生，往往護理干預不及時，未體現預見性，在并發癥的防護方面作用不明顯。且有研究指出，在嚴重多發傷的救護中IAP水平的變化常被忽略[11]。因此，如何實現IAP更高效的監測、盡早識別ACS并給予降壓措施、阻止病情惡化是目前臨床面臨的重要課題。近年來，國外已開始將IAP監測應用于嚴重創傷病人的診治中[13-14]，我國優秀護理專家也逐漸嘗試將國外先進的IAP監測護理模式引入臨床工作，學者肖歡[15]將腹壓預警與動態護理運用于嚴重多發傷病人，發現這種護理方式能有效提高救治成功率、降低并發癥發生率。腹壓預警系統要求護士基于病人的IAP變化、臟器損害程度，準確定位病人目前病情嚴重程度，做出死亡危險性評估，并及時調整護理計劃，采取積極的護理干預，提升病人生存率[16]。目前，關于探究腹壓預警標識運用于SAP病人臨床效果的研究報道還不多見，為進一步強化SAP病人科學化和系統化的監測、保障護理安全、為臨床治療決策提供科學數據，本研究以76例SAP病人為研究對象，探究腹壓預警標識及其動態護理的有效性，旨在為今后的臨床實踐與研究提供參考。

3.2 腹壓預警標識相關動態護理能明顯降低SAP病人炎性因子水平 有研究顯示，SAP的發展過程中發揮重要促進作用的為炎性因子[17-18]。單核巨噬細胞在肺炎病原體、毒素等刺激下處于激活狀態，導致機體產生大量內毒素，內毒素進一步與受體結合，激活炎性介質，導致TNF-α、白細胞介素大量合成與釋放，使得機體正常抗炎與促炎反應失衡，若得不到及時有效的抗感染治療與護理，病人易出現臟器衰竭[19]。本次研究結果顯示，干預前兩組病人炎性因子評價指標的測定值比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組病人TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、CRP、內毒素測定值均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明腹壓預警標識相關動態護理有利于控制SAP病人病情。分析原因，觀察組參考交通信號燈管理規則，將IAP監測水平分為3級，通過紅色、黃色、綠色進行病情警示，這種標識方式通俗易懂，有利于護士快速了解病人情況，及時采取相對應的干預措施，避免了醫護工作者以“輕、中、重”的主觀標準描述病人病情，為病情判斷、檢測指標的確定提供依據，使繁瑣、雜亂的護理工作更具規范化、科學化，加強了監護力度，為醫生及時掌握病人心肺功能、腎功能等提供保障，提高診療效率，使臨床治療發揮最大效果，促進SAP病人炎性因子水平的改善。此外，通過腹壓預警標識對不同病情程度的SAP病人進行分級，明確劃定監測項目、干預措施及人員配置，實現彈性排班、人員合理配置，減輕護士工作強度，保障病人護理安全，使得護理工作有條不紊地進行；其中早期營養支持的落實有利于維持SAP病人腸屏障生理功能，阻礙內毒素吸收，進而減輕SAP病人急性期的炎癥反應；同時根據預警標識對病人進行全方位的監測，便于醫護人員盡早發現異常征象并進行干預，有效控制感染，減少細菌移位，降低病人內毒素含量，減少炎性細胞因子的合成與釋放。

3.3 腹壓預警標識相關動態護理能明顯提高SAP病人自我護理能力、生活質量 本研究結果顯示，干預前兩組ESCA量表4個維度評分與總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組病人該量表評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這與學者吳芳[20]的研究結果一致，表明通過腹壓預警標識相關動態護理能提升SAP病人的自我護理能力。分析原因，應用腹壓預警標識系統對護士采取分級管理與三級監督模式，優化了護理人員配置，使得護理措施落到實處，有效控制病人病情，鞏固治療效果，加速病人康復進程，為病人自我護理能力的提高創造機會。例如對于標識牌為黃色、綠色的病人，護士可依據其恢復狀況指導其進行能力范圍內的自我護理，向其傳遞自我護理知識與技巧；對于標識牌由紅色變為黃色、由黃色變為綠色的病人，護士可及時引導病人完成目前病情允許的自我護理活動。本研究結果顯示，干預前兩組病人WHOQOL-BREF量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組病人4個領域評分與總分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明腹壓預警標識相關動態護理能促進SAP病人生活質量的提升。分析原因，在身體經歷病理變化的同時，SAP病人也受到一定的心理沖擊，易產生焦慮、抑郁等消極情緒[21]。在常規護理模式下，護士大多忙于病情觀察、基礎護理，常忽視健康知識指導與心理疏導，導致病情轉歸緩慢。本研究綜合分析病人IAP水平變化、預警標識、護理干預之間的聯系，在病人病情惡化時設置醒目標識，靈活調整護理方案，使救治工作更加及時，減少了不必要的工作投入，增加護患溝通的頻率與效率，使護士有更多的時間與精力給予病人人文關懷，真正做到將護理工作從僅關注疾病本身延伸至病人的生理、心理、社會等各方面，提升病人生活質量。

綜上所述，將腹壓預警標識相關動態護理應用于SAP病人的護理干預中能提高護理監護質量，有效降低病人炎性因子水平，強化治療效果，加快疾病康復進程，提升病人自我護理能力，改善病人生活質量。