多維度綜合心臟康復護理模式在急性心肌梗死PCI病人中的應用

席 茜，任振娟

心臟康復(cardiac rehabilitation)是采取綜合性對策長期對心血管疾病病人進行康復干預，從而縮小再發或猝死的風險[1]。急性心肌梗死(AMI)的發病機制是冠狀動脈急性、持續缺血缺氧，并伴持續性胸骨后疼痛、血清心肌酶活性增高與進行性心電圖波動，甚至出現心律失常、心力衰竭等負性事件[2-3]。調查指出，經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)是當前創傷小、安全性高、療效明顯的治療AMI的主要術式，可明顯降低急性期病死率[4]，但Wang等[5]報道，仍有40%行PCI術AMI病人進行常規心臟護理后，心功能恢復不良。部分醫護專家調研認為多數病人院外自我管理能力差、運動耐量下降等問題是使PCI術后病人負擔增加、不良生活方式難以改善的相關誘因[6]。美國《心臟康復和二級預防指南》有關AMI病人PCI術后護理研究報道多指向功能鍛煉、科學管理、生活方式改變、危險因素控制及循證藥物使用等[7]，而伴隨國內互聯網+、移動式應用程序(APP)及可穿戴設備的應用，院內外心臟康復模式已突破較多時空限制，雖然國內心臟康復治療相關研究仍處于起步階段，但建立于中醫理論上的康復系統研究越來越豐富完善，為臨床提供新的指導。本次研究擬基于前人調研基礎上，集合多方面心臟康復護理方法，將其應用于行PCI的AMI病人中，取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年2月—2020年7月行PCI的AMI病人88例作為研究對象。納入標準：①首次在我院確診為AMI，符合《心肌梗死與心電圖診斷新標準》相關標準[8]；②心電圖檢查結果呈現病理性Q波、ST段抬高與動態演變；③心功能Killip分級<Ⅳ級；④年齡20～59歲；⑤認知清晰、閱讀理解能力正常；⑥病人與家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并心律失常、心力衰竭等嚴重并發癥；②患惡性腫瘤、嚴重心肝腎功能不全；③交流或運動肢體障礙；④存在精神病史、癡呆；⑤重要臨床資料缺失。按照奇偶數將研究對象分為對照組44例和觀察組44例。對照組男29例，女15例；年齡22～59(43.68±4.71)歲；文化程度：高中及以下13例，專科及以上31例；心肌梗死部位：下壁22例，前壁12例，其他10例。觀察組男27例，女17例；年齡為20～57(44.06±4.32)歲；文化程度：高中及以下14例，專科及以上30例；心肌梗死部位：下壁23例，前壁10例，其他11例。兩組病人性別、年齡、文化程度等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施術后傳統心臟康復護理干預，包括基本疾病知識健康教育、康復指導、動能遞進式運動干預、模塊化膳食方案干預、戒煙限酒、用藥指導、心理疏導、院后電話或家庭隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上自病人入院至出院延續護理期間實施多維度綜合心臟康復護理模式干預，從生理狀態、心理狀態、病人自我管理3個方面實施心臟康復護理對策，具體內容如下。

1.2.2.1 基于生理狀態的心臟康復護理措施 飲食提示卡健康教育：在對照組模塊化膳食方案干預基礎上加入住院提示卡、出院提示卡兩類健康教育。①住院提示卡設計：最上層內容為姓名、床號、主管醫生、主管護士等；中間主體部分以表格形式標注飲食宣教內容，包括橫格標題(您應選擇的飲食、飲食類別、飲食特點、食物舉例、備注)和縱格標題(飲食性質，是否普通飲食、流食、低鹽低脂飲食等，烹飪方法)；卡片背面內容為圖文列舉詳細的食物搭配。②出院提示卡設計：劃分為5個部分，病人基本情況(姓名、性別、年齡、身高、實際體重、標準體重)、每日所需熱量計算公式、日常食品所含熱量標注、常見食譜列舉、備注等。

太極球聯合八段錦運動療法： PCI術后2～5 d指導病人床上使用太極球(1 kg、0.5 kg兩種,直徑25 cm)訓練，每次15～20 min，每日3次。①起式：拇指與食指鉤狀對接，深吸氣并向上提拉至頭頂，食指于上，呼氣沉肩墜肘，雙臂屈曲下落，雙手分別按兩胯側、氣沉丹田，重復3次后托太極球至丹田處。②抱月式：模擬“水中撈月”，雙手抱起太極球，自丹田向上、中、下3步推收太極球。③提鐘式：左手上觸球，右手下托球，緩慢沿右側45°托球，交換雙手托至左側。④上架式：雙手抱球，自貼胸口處快速推出并收回。⑤串腕式：雙手手腕繞球轉動，向外轉3次后向內轉3次。⑥拐線式：雙手置球于胸前，按“倒八字”順序完成拐線。⑦朝陽式：一手托球至身側，手肘尖垂直朝下，屈肘120°。⑧收式：雙臂上提至頭頂、沉肩墜肘，雙臂屈曲落下、雙肘撐兩胯，深呼吸3次后頭微上仰，舌頂上腭、輕閉眼，鼻孔吸氣、嘴徐吐氣，氣由意念引入丹田并向外呼出。眼隨球動，每式6次，每次10 s，必要時動作間停頓幾秒。病人每日觀看運動視頻學習。術后6～7 d根據病人耐力情況練習八段錦，每日1～3次，每次20～30 min。

特色吸氣肌訓練：術后7 d心臟康復運動程序中添加吸氣肌訓練。利用呼吸機內置訓練模式，依據最大吸氣壓標定訓練強度目標。要求指引病人坐直、放松頸、肩和背部，直握、平舉練習器，正常呼氣，再對準吸氣嘴口緩慢吸氣，維持左側黃色氣速浮標處于“best”位，右側白色活塞上升；再緩慢吸氣至活塞處于目標值，移開嘴唇、充分呼氣，待活塞復位繼續練習。通常吸氣起始強度=30%×最大吸氣壓。頻率通常為每組5 min，訓練前先無阻力吸氣30次，間歇休息2～3 min，共3～5組，每日1次或2次，訓練后再次無阻力吸氣30～60次。

中醫特色康復方案[9-10]：術后 2～30 d內，采取對應證舌脈中藥湯劑口服。①氣虛血瘀證口服保元湯合血府逐瘀湯，用藥為桃仁、人參、黃芪、紅花、當歸、生地黃等。②痰瘀互結證口服瓜蔞薤白半夏湯，用藥為瓜蔞、薤白、熟地黃、半夏、當歸、白芍等。③氣滯血瘀證口服柴胡疏肝散合，瓜蔞薤白半失笑散，用藥為川芎、香附、赤芍、柴胡等。④寒凝心脈證口服當歸四逆湯，用藥為當歸、桂枝、白芍、通草、炙甘草等。⑤氣陰兩虛證口服生脈散合人參養榮湯，用藥為白芍、人參、黃芪、當歸、熟地黃等。⑥正虛陽脫證口服四逆加人參湯，用藥為生附子、人參、炙甘草。中藥靜脈輸注時選取丹紅注射液、丹參多酚酸鹽等活血化瘀中藥靜脈輸注劑。穴位貼敷時行活血止痛貼每日4～6 h，吸煙者合用戒煙貼。針刺時選取足太陽膀胱經、手少陰心經及足厥陰肝經穴位行補氣行氣活血針刺，每日30 min[11]。依據病人運動時心肺的代謝當量(METs)值，個性化指導康復操(節選自太極拳、五禽戲)，每日15～30 min。

1.2.2.2 基于心理狀態的心臟康復護理措施 護士利用互聯網集中團體管理：從診斷入院、治療到出院及隨訪對病人行統一互聯網集中管理，分組建立檔案，利用信息模塊特點指導病人掌握相關康復護理知識(鍛煉注意事項、遵醫囑用藥、日常護理、科學飲食等)。制定統一標準健康知識問卷調查表、健康教育效果評價表等，按照病人實際情況提供個性化出院指導。

家屬協同參與康復運動：分為第1周～第4周、第5周～第8周、第9周～第12周3個階段，每周3 d(周一、周三、周五)、持續12周共36次的康復鍛煉，均由配偶一同參與。其中第1周～第4周，與配偶在心臟康復門診實施訓練。①自行編制5～10 min活動全身各關節、肌肉的熱身操進行熱身；②采用由慢漸快步行、快走、爬樓梯、慢跑的方式，有氧訓練20～60 min；③放松運動5～10 min，至血壓、心率恢復至運動前熱身水平。第5～8周，與配偶共同院內實施。①熱身運動與上階段相同；②有氧訓練與上階段相同；③新增抗阻訓練20 min，自行設計使用彈力帶的抗阻力訓練，每次8～10個肌群，每個肌群2組或3組，軀干上部和下部肌群交替訓練；④放松運動與上階段相同。第9～12周，與配偶居家進行。①熱身運動與上階段相同；②有氧訓練與上階段相同；③抗阻訓練與上階段相同；④新增柔韌性訓練，選擇太極球聯合八段錦運動訓練；⑤放松運動與上階段相同。

中醫情志調護：①冥想吐納，晨起、睡前鼻吸口吐，深吸慢吐每分鐘8～12 次，持續10 min，吸氣時無聲、呼氣時發“呵”聲。②引導冥想，畫面一為天地靈氣順吸氣動作入體內，體內污濁之氣隨呼氣動作排出體外；畫面二為周身血脈暢通無阻、流經五臟，四肢百骸，最終歸于心。③領悟《黃帝內經·素問》上古天真論篇內的養生理念及情志調節療法，自我誦讀上古天真論中“上古之人……度百歲乃去”，醫護人員講解和引導，耐心闡述心主情志道理，講解情志暢達、血脈暢通重要性。

1.2.2.3 基于AMI病人自我管理的心臟康復護理措施 建立“病友互促”微信群，每周一、周三、周五發布提前編制好的心臟康復護理宣教小知識(包括飲食、藥物、工作、心理輔導等方面)和運動打卡提醒，在配偶監督下群內發布運動鍛煉的打卡視頻，有問題隨時在群內提出并請專業醫護人員解答。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標 分別采用飛利浦IE33心臟彩超檢測兩組病人干預前后左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)，同時責任護士測定病人6 min步行距離(6 MWD)情況。

1.3.2 日常活動能力 選擇功能獨立性評定量表(FIM)[12]對兩組病人干預前后進行日常活動能力評估，該量表主要納入運動功能、認知功能2個維度，共18個評估條目，各條目評分范圍1～7分，總評分范圍18～126分。根據評分結果劃分為完全依賴(18分)、極重度依賴(19～35分)、重度依賴(36～53分)、中度依賴(54～71分)、輕度依賴(72～89分)、有條件獨立(90～107分)、基本獨立(108～125分)、完全獨立(126分)8個等級，評分高低與日常活動能力水平呈正相關。

1.3.3 自我護理能力 采取急性心肌梗死自我管理量表(CSMS)[13]評估兩組病人干預前后健康行為自我管理能力水平，該量表包括7個維度，27個條目，各條目評分范圍1～5分，累計總評分135分，評分高低與自我護理能力成正比。

1.3.4 心臟不良事件發生率 觀察并記錄兩組病人干預前后所有心臟不良事件發生情況，包括心絞痛、心律失常、冠狀動脈再狹窄、心力衰竭等。

2 結果

表1 兩組病人干預后心功能指標情況比較

表2 兩組病人干預后FIM評分、CSMS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預后心臟不良事件發生情況比較 單位：例

3 討論

PCI是治療AMI、改善病人生存質量的重要方式之一，起效快、心功能改善作用明顯，但術后心血管不良事件及再住院率仍處于較高位[14]。據統計，我國AMI病死率高達40%，住院費用高達153.40億元[15]。由于PCI為有創治療，術后抗凝可引起穿刺部位出血，雖可再通閉塞血管，但存在血管狹窄或閉塞袪除不全等問題，因而術后對應心臟康復護理意義重大。心臟康復(cardiac rehabilitation)被部分文獻歸納為個體化提高和維持心血管健康的康復程序[16]；研究顯示，常規護理需AMI病人長期臥床、制動，誘發腰背疼痛、下肢靜脈血栓及便秘，增加心臟負擔，繼而出現心律失常、心室顫動等嚴重并發癥。行早期心臟康復程序有利于病人冠狀動脈側支循環的構建與生存質量的提升[17]。

以往心臟康復護理模式中運動心臟康復作為二級預防重要組成部分，在改善病人血管內皮功能、穩定冠狀動脈斑塊、促進側支循環構建中取得了一定成果，但由于無法全方面覆蓋護理，較為局限[18]，所以本次研究基于生理需求、心理以及AMI病人自我管理3個維度開展心臟康復護理。文獻報道，護理工作人員保障病室舒適，幫助病人建立規律作息習慣，同時開展有關AMI相關知識授課活動，指導病人制訂科學的飲食方案，是幫助AMI病人延緩或逆轉疾病進程的重要途徑[19]；此外運動鍛煉在改善病人機體生理狀態方面發揮著重要作用；同時為轉變不良情緒造成的中樞神經系統敏感，作為醫護人員、家屬是心臟康復中發揮必不可少作用的社會支持力量。本次研究由飲食提示卡健康教育、太極球聯合八段錦運動療法、特色吸氣肌訓練、中醫特色康復方案、護士利用互聯網集中團體管理、家屬協同參與康復運動、中醫情志調護以及建立“病友互促”微信群等模塊組成，結果顯示：觀察組病人干預后LVEF、LVEDV以及6 MWD等心功能指標均高于對照組(P<0.05)，觀察組病人FIM評分、CSMS評分明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組病人干預后心絞痛、心律失常、冠狀動脈再狹窄、心力衰竭等不良事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)，與LIAO等[20-21]研究結論一致。原因可能是多維度綜合心臟康復護理模式可有效增進病人毛細血管滲透能力和/或毛細血管交換面積，加速血液循環，改善病人心肺功能。

逐項分析發現，飲食提示卡特色健康教育、太極球聯合八段錦運動療法、特色吸氣肌訓練等運動、飲食路徑與時間規劃優勢在于結合知行信護理，改善病人疾病認知、依從性，以降低心臟不良事件發生風險，同時起到緩解病人焦慮、緊張情緒的作用。其與中醫情志調護等干預過程共同抑制病人交感神經興奮性，減緩誘發血管收縮、心率增快、血壓升高等。其中太極球和八段錦運動作為傳統運動優選項目，兼顧形神恢復、動作連貫協調、平穩舒展，使病人更易操作、掌握，調節機能、強身健體，與現代心臟康復學基本理念相近，本研究病人自行編排的抗阻訓練對于病人運動耐力、生存質量提升效果明顯。特色吸氣肌訓練也發揮了促靜脈血液回流，增加病人肺活量，促進肺功能恢復，進而增強運動耐量與心功能的效果。生理需求角度還添加了中藥湯劑口服、中藥劑靜脈輸入、針刺、康復操等安排，不僅有助于緩解病人腰背部肌肉疲勞，增進胃腸蠕動，利于血液循環，還可降低心肌耗氧量，增進心肌收縮能力、增加LVEF，促進心功能恢復。

同時美國《心臟康復和二級預防指南》指出[7]除采取生活方式改變、危險因素控制及循證藥物使用以促進心臟康復外，伴隨互聯網+、移動式APP及可穿戴設備的發展，心臟康復模式不再完全受時間、地點限制，可將專業醫護人員指導、家屬及其他社會支持納入心臟康復中，并達到與院內心臟康復護理相同的效果。因此，本研究中護士利用互聯網集中團體管理以及家屬監督下的術后康復運動鍛煉，可降低病人收縮壓，達到血管重塑、抑制動脈粥樣硬化等效果，有效預防心絞痛、心律失常、動脈再狹窄等心血管事件發生。此外，為提高病人PCI術后自我管理能力，出院前建立了“病友互促”微信群，鼓勵通過分享日記、視頻記錄等方式監測病人健康行為和反饋，家屬給予全程持續性協調強化、監督等，對于加速康復進程也至關重要。

綜上所述，多維度綜合心臟康復護理模式可有效改善行PCI的AMI病人心功能相關指標，提升日常活動能力與自我護理能力水平，降低心臟不良事件發生率。