醫護-家庭一體化護理對急性顱腦損傷手術病人功能康復、心理健康和自我護理能力的影響

柳 英，趙 偉，狄 艷

急性顱腦損傷(acute craniocerebral injury,ACI)是基層醫院常見的神經外科疾病，多因外力打擊產生的急性顱腦組織損傷，病情兇險、進展快，多需手術治療。腦組織損傷引起腦組織缺血、水腫等可引起病人惡心、頭痛、認知及運動功能障礙，嚴重時可致意識障礙、失語、癱瘓等，給病人生活和心理造成巨大壓力[1]。隨著神經外科的發展，ACI的救治效果獲得極大提高，但部分病人仍存在一定的功能障礙和負性心理，影響日常生活質量。研究顯示，有效護理干預模式在ACI手術病人的治療、康復中具有不可替代的作用[2]，其中醫護一體化模式較傳統護理模式更具臨床優勢，可提高ACI的手術效果，降低并發癥，促進術后康復等[3]。家庭是病人手術治療的重要經濟來源和精神支柱，家庭人員參與護理可為病人提供情感、心理、生活等支持，促進病人術后康復和提高生活質量[4]。目前，有關醫護一體化護理的研究較多[5]，而醫護-家庭一體化護理在神經外科手術病人中的應用研究較少，本研究擬探討醫護-家庭一體化護理對ACI手術病人功能康復、心理健康和自我護理能力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年2月徐州市銅山區人民醫院60例ACI手術病人作為研究對象，其中選取2019年1月—2020年1月醫院30例ACI手術病人作為對照組，選取2020年2月—2021年2月醫院30例ACI手術病人作為研究組。對照組男17例，女13例；年齡18～65(41.38±10.57)歲；文化水平：小學8例，初中13例，高中6例，大學3例；損傷原因：交通意外18例，墜落8例，外力擊打4例；損傷類型：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫14例，蛛網膜下隙出血5例；就診時間2～6(3.54±1.21)h。研究組男18例，女12例；年齡19～67(41.45±12.37)歲；文化水平：小學9例，初中12例，高中7例，大學2例；損傷原因：交通意外16例，墜落9例，外力擊打5例；損傷類型：硬膜下血腫13例，硬膜外血腫13例，蛛網膜下隙出血4例；就診時間1～6(3.43±1.15)h。兩組病人年齡、文化水平、損傷原因、損傷類型、就診時間等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過銅山區人民醫院倫理審核和病人家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合ACI的診斷標準[6]；②年齡18～70歲，就診時間≤6 h，符合手術指證；③術后病情穩定，精神可，認知能力基本正常，無嚴重術后并發癥；④病人及家屬自愿參與研究，家屬簽署知情同意書。排除標準：①腦干損傷、休克或伴有其他部位骨折或臟器損傷；②有腦血管病史、惡性腫瘤、精神或心理疾病、肢體功能障礙等；③術后昏迷、死亡，依從性差或轉院等；④更換家屬或者家屬中途退出等。

1.3 護理方法 對照組給予常規護理，由床位分管責任護士執行護理，必要時匯報三級崗護士請求指導護理，家屬不參與護理過程，護理內容主要包括術后生命體征監測、遵醫囑給予治療護理、常規基礎護理、一般健康指導以及解答病人和家屬的問題等。研究組在對照組基礎上實施醫護-家庭一體化護理，具體如下。

1.3.1 成立一體化團隊 組建以護士長為隊長的一體化團隊，成員包括1名高年資主治醫師、1名三級崗護士、1名責任護士、2名高年資護師和1名病人家屬(家庭主要成員)。隊長負責團隊護理質量控制和工作協調，主治醫師負責顱腦損傷手術和術后康復治療，并與責任護士協同健康宣教，三級崗護士負責護理干預實施、質量控制、反饋、完善等，責任護士和高年資護師負責護理措施實施和病人家屬教育，家屬接受團隊指導，協助團隊參與護理過程。

1.3.2 制訂護理方案 總結科室護理精髓和經驗，查閱文獻資料，依照循證原則，搜集科學的、實用性的護理實證，結合顱腦損傷病理生理、手術、護理、康復和病人心理、精神、家庭情況等制訂一體化護理方案。護士長依照方案培訓隊員，確保醫護人員掌握ACI救治措施和護理內容，提高干預能力和溝通水平；定期培訓家屬，使其了解或掌握護理措施和相關醫學知識，如顱腦損傷知識、手術情況、術后康復、術前準備、術后功能鍛煉、飲食指導、心理支持等，不斷提高家屬護理能力和積極性。每日下午召開團隊會議，會議時間45 min，護士長主持會議，討論目前護理方案的優點、不足及整改方向，三級崗護士記錄會議內容，主治醫師分析現階段的治療效果和計劃下一步的治療措施，并就護理方案提出完善措施，尊重家屬發言和建議。參照《顱腦創傷臨床康復護理策略專家共識》[7]，結合計劃、執行、檢查和處理(PDCA)循環管理理念，完善會議記錄的護理不足，時間約20 min，以保證護理方案的穩定性、連續性和完善性。

1.3.3 護理實施 ①健康教育：采取團隊宣教模式，責任護士主講，三級崗護士解釋、補充、完善，其他隊員協助；教育方式按照護理方案分階段進行，主治醫師主要交代病情不同階段的情況及治療措施、效果及預后，護理隊員采取床邊示范教育，家屬借助圖片、視頻、電視等方式，發揮親情引領作用，提高教育成效；教育內容主要是手術概況、護理配合、功能鍛煉、飲食營養、睡眠等。②病情護理：術前主治醫師和責任護士共同進行術前準備，家屬協助病人剃頭發、更衣等，護師進行心理疏導，指導科學飲食等，三級崗護士執行快速康復理念指導下的禁飲、導管留置等；術中主要依靠主治醫師代表團隊進行護理干預，內容主要包括心理安慰、體溫監測與保護、液體出入量記錄、生命體征監測等；術后護理依照護理方案進行，發揮主治醫師、各級護理人員和家屬的共同力量，在病人腦水腫時期、病情穩定期和恢復期等階段給予針對性護理，在飲食營養、體位和疼痛、肢體功能、認知能力等方面進行科學干預，此階段應充分發揮家屬的家庭支持作用，協助團隊進行病情護理，彌補醫護人員非工作期間的不足，保證護理的連續性。③心理護理：團隊在掌握病人情感、心理活動、精神需求等前提下，護士長主持心理干預協調會，聽取各級護理人員的心理護理措施，重視主治醫師、家屬在心理護理中的作用，發揮每個隊員的職責，依照護理方案行個性化心理護理。醫護人員心理干預期間，家屬從家庭層面予以強化，輔以家庭親情支持，醫護人員根據病人及家屬反饋，及時調整心理疏導策略，并請護士長出面進行心理安撫和疏導，提高情緒管理質量和心理干預效果等。④康復護理：團隊分工合作，主治醫師和責任護士詳細告知病人康復鍛煉的內容、方式、方法、注意要點等，護師具體指導康復鍛煉并反饋鍛煉效果，家屬負責監督、協助，護士長評價鍛煉效果，分析評價結果后，動態調整康復訓練方案，提高康復效果。

1.4 觀察指標 比較兩組病人護理前后功能康復、心理健康和自我護理能力。①功能康復：采用Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[8]和美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[9]評價。其中FMA量表含有上肢10個維度(33個條目，總分66分)和下肢7個維度(17個條目，總分34分)，總分越高提示運動功能越強，其信度為0.98，效度為0.95[10]；NIHSS評估神經功能缺損程度，總分42分，分數越高提示神經功能缺損越重，具有較高的信效度[11]。②心理健康：采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[12]評估，前者含有14個項目，后者含有17個項目，均采用0～4分5級評分法，分數越高提示焦慮、抑郁越嚴重；其中MAHA信度為0.93，效度為0.36[13]；HAMD信度為0.88～0.99，效度為0.92[14]。③自我護理能力：以自我護理能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)評估，包括自我概念(9個條目)、自我責任感(8個條目)、自我護理技能(12個條目)、健康知識水平(14個條目)4個維度43個條目，總分172分，分數越高提示自我護理能力越強[15]，其信度為0.88，效度為0.92[16]。

2 結果

表1 兩組病人護理前后功能康復評分比較 單位：分

表2 兩組病人護理前后心理健康評分比較 單位：分

表3 兩組病人護理前后自我護理能力評分比較 單位：分

3 討論

手術可改善ACI病人的神經功能，但術后仍有部分病人出現肢體運動功能、神經功能障礙等，且病人因缺乏康復知識、擔心預后等普遍存在焦慮、抑郁等負性情緒，影響生活能力，增加家庭負擔。顱腦組織具有一定的可塑性和再生能力[17]，及時、持續的護理干預可促進病人神經功能恢復，提高日常生活能力，改善預后[18]。因此，有效護理干預是ACI手術病人治療中不可或缺的重要組成部分。

3.1 實施醫護-家庭一體化護理的必要性 常規護理的主體是護理人員，相對缺乏全面的顱腦損傷專業知識，且多傾向于病人的病情護理，雖可基本滿足臨床護理要求，但已不能滿足病人日益增長的情感、康復、精神、心理等需求，也不符合現代護理學的發展要求。目前，一體化護理是臨床護理發展的趨勢，而醫護-家庭一體化護理可彌補常規護理的不足，是一種科學、高效的新型護理模式。該模式中由醫生、護士、病人家屬組成的護理集體，可充分發揮醫生、護士的專業素養和家屬的天然親情屬性，通過醫護-家庭的合力護理，為病人提供生理、心理、情感、社會、精神等全方位護理，從而提高護理質量、促進病人康復、改善心理健康等[19]，已成為臨床上重要的護理模式。

3.2 醫護-家庭一體化護理促進病人功能康復 護理人員不能全面掌握ACI病人的術后康復措施和進展，需要醫生和家庭介入病人的功能康復護理。本研究顯示，研究組病人FMA評分明顯高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)，提示醫護-家庭一體化護理促進了病人功能康復。研究組成立一體化團隊，圍繞病人的功能康復展開分析、討論、循證、總結，利用醫生、護理人員的專業能力，加強醫護人員和家屬的溝通、協調，制訂貼身、個性化的護理方案，在健康教育、病情護理以及康復護理等方面注重功能康復干預，提高了病人的知識水平和康復意識，而家屬的監督、引導，保證了康復訓練的連續性和質量監督，共同促進了功能康復。醫護-家庭一體化護理整合醫生資源、護理資源和家庭資源，對病人的肢體功能、神經功能等康復進行全面、系統干預，體現了現代護理要求的整體性、連續性和系統性，促進了術后康復。研究顯示，醫護-家庭一體化護理可增強醫護人員和病人、家庭的互動，鼓勵家屬積極參與康復護理，提高病人參與康復鍛煉的積極性、主動性和依從性，促進病情康復和生活質量提高[20]。此外，一體化團隊發揮醫護-家庭的集體優勢，應用PDCA循環定時反饋功能康復效果，完善康復方案，最大限度發揮醫護-家庭的協同護理作用，提高了功能康復效果。

3.3 醫護-家庭一體化護理改善病人心理健康 病人受顱腦損傷病情、手術、術后康復等困擾易出現焦慮、抑郁、悲觀等不良心理，影響心理健康。本研究顯示，研究組病人HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)，提示醫護-家庭一體化護理改善了病人的心理健康水平。分析其可能的原因：①醫生參與護理完善了護理診療方案，及時彌補了護理的不足，避免了護理人員片面掌握病情，完善康復護理措施，增強了病人治療和康復的信心，改善醫護-患關系，提高了心理舒適度；②在團隊指導下，家屬的護理能力和家庭支持能力得到很大提高，家屬參與護理全過程可為ACI病人提供強大的經濟、親情等支持，從而提高了病人的心理適應能力，改善了病人焦慮、抑郁水平[21]；③醫護-家庭一體化護理提高了健康教育質量，病人的認知能力和心理耐受水平得到明顯提高，有利于增強心理護理效果，緩解病人不良情緒等。目前，家屬對病情信息的獲取和病情預后等較為關注[22]，而醫護-家庭一體化護理讓家屬全程參與護理，增強家屬獲取信息能力，提高其對病情的認知水平，明顯緩解家屬的不良心理，而家屬的樂觀情緒可感染病人，從而改善病人不良心理。

3.4 醫護-家庭一體化護理提高病人自我護理能力 ACI事發突然，且術后病人存在一定程度的認知缺陷和功能障礙，影響病人的自我護理能力[23]。本研究顯示，研究組病人ESCA量表的自我概念、自我責任感、自我護理技能、健康知識水平評分均明顯高于對照組(P<0.05)，提示醫護-家庭一體化護理提高了病人的自我護理能力。醫護-家庭一體化護理針對病人的自我概念、自我責任感、自我護理技能和健康知識水平進行系統性、個體化干預，協調醫護溝通，提高了健康教育效果，醫護-家庭共同參與治療與康復，提高了手術效果；家屬參與護理團隊，彌補醫護資源不足，充分發揮家庭照顧的監督、引導和反饋作用，保證護理干預的連續性、系統性、整體性，利于提高護理質量和病人自我護理能力。馬艷春等[24]在腦外傷住院病人康復護理中運用醫護治一體化健康教育模式，改善了病人的自我護理能力，提高了醫療質量，與本研究結果一致。醫護-家庭一體化護理優化了醫生、護理人員、家庭三者間的關系，提高了團隊協作能力，動態完善了護理質量，提高了病人的認知水平、康復意識、生活能力、依從性等，從而提高了病人的自我護理能力。

3.5 局限性 本研究醫護合作機制參照臨床診療規范中的合作模式，相對缺乏公認的專科化醫護合作模式，而且僅選擇核心家庭成員參與團隊護理，是否是病人最關切的家庭成員，有待后續研究。另外，本研究護理干預時間僅限于住院期間，尚未涉及出院后的延續護理。基于上述不足，后續可完善醫護合作機制和家庭參與模式，并將醫護-家庭一體化護理時間延伸至出院后，為ACI病人的全面康復做出貢獻。

綜上所述，醫護-家庭一體化護理可促進ACI手術病人的功能康復，改善心理健康，提高自我護理能力。