促自體動靜脈內瘺成熟功能鍛煉的最佳證據總結及實證研究

邵娜娜，高艷平

近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快，由慢性腎臟病(CKD)進展至終末期腎臟病(ESRD)的病人也逐漸增多，當CKD進展至ESRD時，大部分病人除了腎移植與腹膜透析治療外，只能長期接受維持性血液透析治療(MHD)[1-2]。血管通路是MHD病人的生命線，其中自體動靜脈內瘺(AVF)是首選血管通路，AVF在我國MHD病人血管通路中占比超過80%，其具有通暢率高、并發癥少、預后好等優勢[3]。相關研究指出，良好的動靜脈血管條件是建立理想AVF的重要前提，功能鍛煉能促進AVF的早期成熟及延長使用時間，尤其對于高齡、合并糖尿病等血管條件較差的病人，術前血管功能鍛煉尤為重要。目前常用的功能鍛煉方式為握力鍛煉，可有效改善內瘺血管內徑與血流量，有利于AVF的建立與成熟[4-5]。然而，臨床中功能鍛煉的應用存在一定不足之處，如病人鍛煉依從性低、鍛煉力度不當、鍛煉頻率不合理等[6]，也缺乏有關功能鍛煉的最佳證據總結。循證護理是指在護理工作過程中，通過審慎、有效地整合科研結論、臨床經驗、病人意愿，為臨床護理決策提供依據[7]。張瑩等[8]以循證護理理念為指導，通過系統檢索總結了下肢靜脈潰瘍病人肢體功能鍛煉的最佳證據，為臨床實踐提供參考。基于此，本研究檢索總結促AVF成熟功能鍛煉的最佳研究證據，并探究其臨床實踐效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月—2019年8月在本院行AVF成形術的MHD病人80例作為研究對象，通過隨機數字表法分為研究組和對照組各40例。研究組中男21例，女19例；年齡24～70(52.49±8.71)歲；頭靜脈血流量為(457.32±30.79)mL/min；頭靜脈直徑為(3.86±0.43)mm。對照組中男22例，女18例；年齡23～72(53.16±8.54)歲；頭靜脈血流量為(459.14±32.65)mL/min；頭靜脈直徑為(3.84±0.51)mm。兩組病人性別、年齡、頭靜脈血流量及頭靜脈直徑等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18歲；②在本院血液透析中心接受MHD治療；③采用AVF作為透析通路；④意識清楚，具備良好溝通能力及溝通意愿；⑤病人本人及其家屬知情，并簽訂知情同意書。排除標準：①發生術后感染、吻合口愈合不良等并發癥的病人；②伴有認知障礙或精神障礙的病人；③伴有惡性腫瘤或重大心血管疾病的病人；④運動及鍛煉依從性較差的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 對照組病人接受常規血液透析護理與功能鍛煉，包括健康宣教、規范穿刺操作、規范壓迫止血操作、評估內瘺情況、并發癥預防、手握握力球鍛煉(非透析日每日5組，每組5 min，每分鐘30次，每天鍛煉至少20 min，可根據病人實際情況分次完成)、定期隨訪等。

1.3.2 研究組 研究組在對照組基礎上實施基于最佳證據總結的促AVF成熟功能鍛煉。組建最佳證據實證研究小組，小組成員包括主治醫師、康復醫生、護理部主任、護士長及高年資護士。護理部主任負責項目指導，護士長負責項目設計及聯合高年資護士進行資料收集、質量審查及項目實施，對所有成員進行系統循證知識及證據應用方法培訓，考核合格后由研究小組參照澳大利亞JBI循證衛生保健中心的臨床證據實踐應用系統(PACES)[9]及證據轉化系統(GRIP)[10]開展包含基線審查、實證研究、效果評價3個階段的最佳證據實證研究活動，具體如下。

1.3.2.1 基線審查 ①確立循證問題：根據PICOS(participants,intervention,control,outcome,study design)原則[11]提出循證問題并確定文獻檢索策略，其中P(研究對象)為AVF成形術病人，I(干預措施)為功能鍛煉，C(比較)為無，O(結局)為血流量、通暢率、內瘺成熟等，S(研究設計)為總結促AVF成熟功能鍛煉的最佳證據并進行臨床實踐。②查找最佳證據：采用主題詞與自由詞相結合的方法，中文檢索詞包括血液透析/血管通路/自體動靜脈內瘺/功能鍛煉，英文檢索詞包括Hemodialysis/Vascular pathway/Autovenous fistula/Functional exercise。檢索數據庫包括JBI、UpToData、美國國立指南(NGC)、美國血管外科學會(SVS)、美國靜脈論壇(AVF)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、英國國家臨床技術研究院(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、澳大利亞傷口管理協會(AWMA)、PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等；檢索時間范圍為建庫至2018年7月。文獻納入標準：公開發表，可檢索到全文，與本研究主題相關的近10年文獻；文獻排除標準：與研究主題及文獻類型不符，提供的信息不夠全面，質量評價等級B級以下。③證據質量評價：由研究小組通過閱讀文獻題錄、標題、摘要及全文的方法，剔除不同語種、重復收錄及研究主題、干預措施等不相符的文獻，最終納入來自臨床決策支持1篇[12]，最佳實踐指南2篇[13-14]，系統評價1篇[15]，專家共識1篇[16]，隨機對照試驗2篇[17-18]。同時根據FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)結構[19]并結合臨床實際，從可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個方面對檢索到的文獻進行質量評價，對于已標識有證據等級與推薦級別的證據，直接應用其證據分級與推薦級別，如出現評價結果不一致時，則再次進行組內討論，以少數服從多數為原則作為最終評價結果，決定文獻的納入或剔除。最終選出其中可利用、最適宜的10項護理證據，見表1。

表1 促自體動靜脈內瘺成熟功能鍛煉的最佳證據總結

1.3.2.2 實證研究 參照GRIP系統對基線審查結果進行總結分析，明確當前存在的主要問題，剖析具體原因與阻礙因素，融入最佳證據進行臨床實證研究，具體如下。①問題：AVF與功能鍛煉實施不規范。原因：護理人員對相關知識認知不充分，臨床操作能力較低。策略：加強對醫護人員的規范化培訓，明確AVF使用時機，規范血管通路標準操作與護理工作，避免區域穿刺，采用階梯式穿刺，避免在吻合口附近穿刺，推薦動脈針向近心方向穿刺，穿刺時穿刺針與皮膚呈30°～40°，并嚴格執行無菌技術操作規范，密切觀察穿刺局部有無紅腫、滲血及皮膚柔韌性，積極預防出血與感染。②問題：醫護患之間缺乏有效溝通。原因：病人的溝通、理解、認知等能力具有較大差異，加之臨床工作較為繁忙，忽略了與病人的有效溝通，以及醫護人員對溝通技巧掌握不足。策略：加強醫生、護士、病人及病人家屬之間的溝通交流，提升醫護人員的溝通意識與溝通能力；充分落實醫護一體化理念，采用CICARE溝通模式(接觸、介紹、溝通、詢問、回答、離開)[20]與病人交流，讓病人了解自身疾病、治療方案、功能鍛煉等相關知識；采用VALUE溝通模式(評估家屬的陳述、認同家屬的表達、耐心傾聽、以同理心對待病人和家屬、確定家屬的需求和問題)[21]，提升家庭關懷與人文關懷水平，讓家屬參與對病人功能鍛煉的監督與管理，使病人得到來自家屬的支持及鼓勵，感受到家屬的貼心關懷，增加病人及家屬對醫護人員的信任感。③問題：病人功能鍛煉依從性較低。原因：病人對功能鍛煉知識與技巧掌握不足，沒有意識到功能鍛煉的重要性，臨床中缺乏有效宣教形式與追蹤管理。策略：及時評估病人對疾病、功能鍛煉等知識與技巧的掌握情況，如通過“您了解自身疾病或功能鍛煉嗎？”“您覺得功能鍛煉對自身有哪些積極作用？”“您愿意堅持功能鍛煉嗎，為什么？”等問題，引導病人表述自身對相關知識的認知與看法，根據病人的表述通過思維導圖等形式講解疾病、維持血液透析、功能鍛煉等知識與方法，使病人意識到良好的功能鍛煉對其自身病情的積極改善作用；并根據病人自身實際情況與其共同制訂個體化鍛煉計劃與目標，遵循循序漸進的原則逐漸增加鍛煉強度，確保病人熟練掌握鍛煉方法、時間、頻率及注意事項等相關知識；同時發放功能鍛煉宣傳手冊、視頻等圖文、影像資料，在病人出院前建立交流微信群，邀請病人本人或病人家屬加入，定期推送疾病、治療、功能鍛煉等相關知識，每日定時通過微信提醒病人或提醒病人家屬通知病人進行功能鍛煉，要求將每日鍛煉情況以日記及視頻的形式反饋至微信，安排責任護士或醫生根據反饋情況給予針對性指導；定期通過微信、電話等形式進行院外隨訪，了解病人在功能鍛煉過程中遇到的問題，如鍛煉方法不正確、因各種原因無法堅持功能鍛煉等，根據具體情況幫助病人深入分析根本原因，提出相應改進措施。

1.4 效果評價 在證據應用后收集病人頭靜脈血管內徑、血流量、內瘺成熟度、內瘺并發癥、病人鍛煉依從性等觀察指標。①采用多普勒彩超于術后第4周時測量兩組病人頭靜脈血管內徑與血流量進行比較，測量位置為距離內瘺吻合口3～5 cm處。②統計兩組病人內瘺成熟率、內瘺成熟時間及內瘺并發癥發生率進行比較，內瘺成熟判斷標準為：自然血流量>500 mL/min，頭靜脈內徑>4 mm，內瘺首次穿刺無異常，透析泵控實際血流量>200 mL/min[22]。內瘺并發癥包括內瘺成熟后發生內瘺血管狹窄、透析時血流量不足(<200 mL/min)、內瘺堵塞、假性動脈瘤形成等。③統計兩組病人功能鍛煉依從性進行比較，采用自行設計的功能鍛煉依從性量表進行調查，以每次鍛煉達到3 min，每天鍛煉時間達到30 min(10組)為標準，并由研究小組共同對病人的功能鍛煉依從性進行評價，分為完全依從(每天均按要求完成鍛煉)、部分依從(未按要求完成鍛煉的天數<3 d)及不依從(超過3 d未按要求完成鍛煉)，功能鍛煉依從率=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%。

2 結果

表2 兩組病人頭靜脈血管內徑、血流量、內瘺成熟時間比較

表3 兩組病人內瘺成熟率、內瘺并發癥發生率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人功能鍛煉依從性比較 單位：例(%)

3 討論

近年來，隨著人口老齡化速度的加快及人們生活方式的改變，糖尿病、高血壓、肥胖等慢性疾病發病率逐年上升，導致慢性腎臟病的患病率也隨之不斷升高[23]。慢性腎臟病是指由各種原因引起的慢性腎臟結構及功能障礙，具有高發病率、高病死率等特點，病人最終將以慢性腎衰竭為結局[24]。目前，血液透析是慢性腎臟病病人重要的腎臟替代治療方式，具有透析充分性高、生存期長等優勢，因而接受血液透析治療的病人數量也在不斷增長[25]。而對血液透析病人而言，血管通路的選擇非常重要，AVF往往是首選方式，指通過手術在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯通，人工形成體內動靜脈間直接通路[26]。相關研究指出，AVF吻合術后，內瘺血管的成熟過程尤為重要，與遠期內瘺使用效果、并發癥發生率及治療效果均密切相關，臨床常用功能鍛煉促進內瘺的成熟[27]。但病人常因對相關知識與方法掌握不足、鍛煉依從性低等因素影響鍛煉效果，因此探究一種科學、有效的功能鍛煉管理方案，提升病人功能鍛煉依從性，對促進其內瘺成熟及保障治療效果具有重要意義。

現階段，對于促進AVF成熟的功能鍛煉，國內外學者均進行了相應探討，如使用握力球、啞鈴、止血帶加壓等工作進行輔助鍛煉，但尚缺乏相應最佳證據總結，臨床實踐中的鍛煉效果與管理質量容易受到不利影響。近年來，我國護理界越來越深刻認識到循證實踐的重要作用，越來越重視循證護理研究與實踐，大量研究表明，循證護理與實踐可明顯提升護理質量，有助于充分理解病人的意愿及滿足病人的實際需求，從而為病人提供更加優質的護理服務[28]。本研究以JBI提出的PACES及GRIP系統為評價工具，通過基線審查全面檢索國內外相關文獻，總結出可利用、最適宜的最佳護理證據，并通過對基線審查結果進行深入分析，明確當前存在的問題與具體原因，將證據融入其中，制定相應改進策略，進行臨床實證研究。通過加強對醫護人員的專業培訓，提升醫護人員對功能鍛煉、AVF操作等專業水平，確保醫護人員在給予病人專業、優質的醫療服務的同時，有助于提升對病人健康宣教的效果；通過醫護一體化理念，加強醫生、護士、病人及病人家屬之間的溝通協作，采用CICARE溝通模式與VALUE溝通模式提升醫護人員與病人及病人家屬之間的溝通有效性，便于醫護人員充分了解病人的實際需求，并給予針對性滿足，以提升病人對相關知識的認知程度及病人家屬對病人的支持程度；通過開放式提問、思維導圖、微信群等方式引導病人表述自身對疾病、治療與功能鍛煉的看法，根據病人的實際表述進行針對性指導與宣教，加深病人的理解與記憶，并通過微信、電話等形式定時反饋病人的功能鍛煉情況及遇到的問題，由專人及時與病人共同進行深入分析，幫助病人發現自身存在的問題與具體原因，進行針對性改進，從而提升病人功能鍛煉的依從性與治療效果。

本研究結果顯示，實施基于最佳證據總結的促AVF成熟功能鍛煉后，研究組病人頭靜脈血管內徑與血流量明顯高于對照組、內瘺成熟時間明顯短于對照組(P<0.05)；研究組病人內瘺成熟率為72.50%，對照組內瘺成熟率為50.00%，研究組內瘺成熟率明顯高于對照組(P<0.05)；研究組病人無內瘺并發癥發生，對照組內瘺并發癥發生率為12.50%，研究組內瘺并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)；研究組病人功能鍛煉依從性為97.50%，對照組功能鍛煉為80.00%，研究組病人功能鍛煉依從率明顯高于對照組(P<0.05)。提示基于最佳證據總結的促AVF成熟功能鍛煉，有助于提升病人的功能鍛煉依從性與鍛煉效果，能有效促進病人上肢血液循環，改善病人動靜脈血管條件，從而促進病人內瘺成熟、縮短內瘺成熟時間。

綜上所述，本研究總結了促AVF成熟功能鍛煉的最佳護理證據，并進行實證研究，能明顯提升病人的功能鍛煉依從性，有助于縮短病人內瘺成熟時間，并提高內瘺成熟率。