腫瘤病人PICC留置期間接觸性皮炎與導管相關感染的相關性分析

陶 雍，李顏霞，薛 嵋，王麗英，毛靜玉，戴宏琴，聞 萍，劉怡雯

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是目前臨床上腫瘤靜脈化療病人常用的一種靜脈輸液通道，在導管留置期間可能會出現多種并發癥，其中接觸性皮炎和導管相關感染較為常見，可引起導管維護頻次增加、病人精神與經濟負擔加重、非計劃性拔管等，嚴重時甚至危及生命[1-3]。因此，分析PICC導管相關感染發生的相關因素，對其進行積極預防及有效干預有較大的臨床意義，既往已有相關文獻分析，然而PICC留置期間出現接觸性皮炎的病人發生導管相關感染情況如何，兩者相互關系如何，目前少有文獻報道。因此，本研究通過我院信息管理系統的血管通路管理軟件，回顧性收集與分析了門診11 752例PICC置管腫瘤病人的臨床資料，用來研究導管留置期間接觸性皮炎與導管相關感染的相互關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年12月我院門診11 752例PICC置管惡性腫瘤病人的臨床資料，了解這些病人從置管至2019年6月留置期間接觸性皮炎和導管相關感染的發生情況。PICC留置期間發生導管相關感染的病人501例，其中年齡≥60歲的病人138例，<60歲的病人363例；男114例，女387例；胸部腫瘤病人313例，非胸部腫瘤病人188例；伴糖尿病或高血壓病人61例，無糖尿病或高血壓病人440例；1次穿刺次成功病人491例，2次及以上穿刺次成功病人10例：左側置管病人177例，右側置管病人324例；貴要靜脈置管病人443例，非貴要靜脈置管病人58例；原發性異位病人86例，無原發性異位病人415例；有接觸性皮炎病人149例(為了分析接觸性皮炎是否為導管相關感染的危險因素，已除外51例先發生導管相關感染，后發生接觸性皮炎的病人)，無接觸性皮炎病人352例。

1.2 置管方法 由已取得PICC置管資格認證的操作者選擇4Fr單腔Power PICC導管(美國BD公司)；穿刺時按照首選貴要靜脈，次選肱靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈的原則，在嚴格無菌操作下按PICC置管流程進行置管，術后行X線拍片定位，導管頭端應位于上腔靜脈或原發性異位經調整后位于上腔靜脈。全組病人穿刺靜脈：貴要靜脈10 519例，肱靜脈1 148例，頭靜脈85例。

1.3 置管后維護方法 PICC導管留置期間由專業護士維護，常規每周1次，當貼膜有松動、卷曲等異常情況時及時維護。采用葡萄糖酸氯己定醇或聚維酮碘消毒劑按照規范進行皮膚消毒，更換敷料，將病人PICC部位置于完全放松狀態，最大伸展功能位、禁止過度拉扯敷貼；以穿刺點為中心，輕輕地將無菌透明貼膜凹面的最高點放置于導管穿刺部位，由中間向兩邊、無張力粘貼；更換安全型輸液接頭；采用脈沖式沖管，正壓封管。

1.4 評判標準

1.4.1 導管相關感染的評判標準 ①局部感染：主要表現為穿刺點及其周圍皮膚出現紅、腫、熱、痛癥狀，嚴重時合并膿性分泌物。②導管相關血流感染：帶有血管內導管或拔除導管48 h內的病人出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(>38 ℃)、寒戰或低血壓等感染表現，除血管內導管外沒有其他明確的感染源，外周靜脈血培養發現致病菌[4]。

1.4.2 接觸性皮炎的評判標準 主要表現為在貼膜或膠布固定部位的皮膚發生瘙癢、皮疹，分為3度：輕度表現為僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑(面積為5 cm×5 cm以下)；中度表現為皮膚瘙癢感明顯，出現散在紅斑、丘疹、潮濕(面積為5 cm×5 cm以上)，部分散在粟粒狀皮疹；重度表現為瘙癢難忍，糜爛甚至滲出(面積在10 cm×10 cm以上)，抓癢后可使滲液蔓延導致皮膚損傷面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果[1]。

1.4.3 非計劃拔管的評判標準 病人預定的治療尚未結束，由于各種原因導致導管不能繼續使用而提前拔除，其中也包括因意外過失導致的拔管[5]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，描述性資料采用百分數(%)表示，單因素分析和組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類的非條件Logistic回歸法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤病人PICC留置期間發生導管相關感染的單因素分析 單因素分析結果顯示：性別、診斷、置管位置、原發性異位、接觸性皮炎是腫瘤病人PICC留置期間發生導管相關感染的影響因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 腫瘤病人PICC留置期間發生導管相關感染的單因素分析(n=11 752) 單位：例

2.2 腫瘤病人PICC留置期間發生導管相關感染的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中有統計學意義的5個因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：診斷、原發性異位、接觸性皮炎為腫瘤病人PICC留置期間發生導管相關感染的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 腫瘤病人PICC留置期間發生導管相關感染的多因素Logistic回歸分析

2.3 發生接觸性皮炎的腫瘤病人PICC留置期間導管相關感染發生情況 本研究11 752例PICC置管惡性腫瘤病人中接觸性皮炎病人共1 143例。為了研究導管留置期間先發生接觸性皮炎病人的導管相關感染的發生情況，剔除了51例先出現導管相關感染，后發生接觸性皮炎的病人。剩余病人分為接觸性皮炎組1 092例，無接觸性皮炎組10 660例。接觸性皮炎組和無接觸性皮炎組在PICC留置期間導管相關感染(局部感染和導管相關血流感染)、非計劃拔管發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。兩組病人中的導管相關感染病人置管至發生導管相關感染的時間分別為7～324(95.4±71.2)d、1～304(80.3±55.8)d，中位值分別為76 d、68 d。詳見表4。

表3 兩組病人導管相關感染、非計劃拔管情況比較 單位：例(%)

表4 兩組導管相關感染病人置管至發生導管相關感染的時間比較 單位：例

2.4 腫瘤病人PICC留置期間發生不同程度接觸性皮炎后導管相關感染的發生情況比較 在1 092例接觸性皮炎病人中，輕、中、重度接觸性皮炎病人分別為278例、734例、80例，發生導管相關感染率分別為10.07%(28/278例)、13.08%(96/734例)、31.25%(25/80例)。重度接觸性皮炎組病人發生導管相關感染率較輕度、中度組高，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，輕、中、重度接觸性皮炎組病人發生導管局部感染率分別為8.99%、11.44%、28.75%，重度組發生導管局部感染率較輕度、中度組高，差異有統計學意義(P<0.05)；輕、中、重度接觸性皮炎組病人發生導管相關血流感染率分別為1.08%、1.63%、2.5%，比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 腫瘤病人PICC導管留置期間發生不同程度接觸性皮炎后導管相關感染發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 腫瘤病人PICC留置期間接觸性皮炎與導管相關感染的關系不容忽視 PICC留置期間接觸性皮炎和導管相關感染是常見并發癥，文獻報道接觸性皮炎的發生率通常在10%左右[6-8]，本研究的發生率為9.29%(1 092/11 752)，雖然發生率較高會導致導管維護負擔加重、影響病人生活質量[9]，但通常病人癥狀并不嚴重，臨床重視度不足。文獻報道導管相關感染的發生率為1.02%～16.79%[10-12]，本研究導管相關感染的發生率為4.26%(501/11 752)，其后果較為嚴重，尤其是導管相關血流感染，有一定的死亡風險[13-14]。同時惡性腫瘤病人免疫力低下，一旦出現感染，不僅影響抗腫瘤治療，而且會導致感染難以控制，因此分析其相關危險因素，進行積極預防顯得尤為重要。既往很少有文獻報道PICC留置期間出現接觸性皮炎的病人發生導管相關感染的情況，如果兩者關系密切，存在先后因果關系，那么對出現接觸性皮炎病人加強干預，就能很好地預防導管相關感染的發生，更有針對性，更加經濟有效。

3.2 腫瘤病人PICC留置期間發生接觸性皮炎是導管相關感染發生的獨立危險因素 本研究單、多因素分析結果顯示，腫瘤病人PICC留置期間發生接觸性皮炎是導管相關感染發生的主要危險因素(P=0.000)，有接觸性皮炎病人的導管相關感染發生率明顯高于無接觸性皮炎病人(13.64% vs 3.30%,P=0.000)。目前尚無相關文獻報道上述情況，然而在非導管留置方面，皮炎病人常伴隨繼發感染。禚風麟等[15]報道了6 208例皮膚科門診就診皮炎病人皮膚繼發感染率為8.44%。原因可能是，首先發生PICC留置期間接觸性皮炎的因素會增加導管相關感染的發生。發生接觸性皮炎的原因包括內源性因素(過敏體質、放療、抗腫瘤藥物、年齡、性別等因素)和外源性因素(皮膚消毒劑、透明貼膜、醫用膠布、PICC材質、季節因素、維護因素等)[16-17]，其中導致接觸性皮炎的部分因素，如引起皮疹的放療、化療或靶向藥物可導致病人局部皮膚抵抗力低下；不良反應大的化療藥物或放療可導致病人全身免疫力低下；皮膚消毒劑、透明貼膜選擇不當等都會增加導管相關感染的發生。其次，發生接觸性皮炎處的皮膚完整性受到不同程度的破壞，局部抵抗力下降。還有，發生接觸性皮炎后導管維護頻次增加，增加了導管相關感染的發生機會；使用地塞米松等激素類外用藥物可使皮膚防御功能下降，可能會誘發或加重局部感染[18]。

3.3 腫瘤病人PICC留置期間發生接觸性皮炎后導管相關感染的發生情況 本研究發現，PICC留置期間發生接觸性皮炎病人的局部感染和導管相關血流感染發生率均明顯高于無接觸性皮炎病人(P=0.000)；且進一步研究發現，重度接觸性皮炎病人的導管相關感染發生率明顯高于輕、中度接觸性皮炎者(P=0.000)，重度接觸性皮炎病人的局部感染發生率明顯高于輕、中度接觸性皮炎者(P=0.000)，導管相關血流感染方面比較差異無統計學意義，可能是樣本量不足所致。本研究還分析了對導管相關感染影響較大的導管置管至發生導管相關感染時間，發現有無接觸性皮炎兩組病人比較差異無統計學意義。PICC置管期間接觸性皮炎發生后，重癥者較輕中度病人而言，皮膚損傷范圍更大，深度更深，皮膚完整性破壞更嚴重，同時皮膚瘙癢難忍，抓撓概率及皮膚破壞性更大，后續發生感染的概率就越高。對于接觸性皮炎的處理，輕度者可更換敷貼，如Ⅳ3 000貼膜、水膠體敷貼等[19]，根據情況更換消毒劑和涂抹激素類軟膏[20]。中度者可更換消毒劑如碘伏，涂抹激素類軟膏，并更換貼膜，增加換藥次數，如1周2次或3次。重度者可更換消毒劑，使用激素乳膏，無菌紗布覆蓋，隔日換藥，也可使用銀離子敷料、泡沫敷料等換藥，必要時遵醫囑口服抗過敏藥，拔除不必要留置的PICC導管[21]。由此可見，重癥病人換藥更頻繁，持續時間更長；使用激素乳膏的量更多、時間更長；使用紗布類敷料固然透氣性好，但密閉性差，后續發生感染概率也會更高。

4 小結

本研究結果顯示，腫瘤病人PICC留置期間發生接觸性皮炎是發生導管相關感染的獨立危險因素，發生接觸性皮炎者的導管相關感染發生率明顯高于無接觸性皮炎者，且重度接觸性皮炎者的導管相關感染發生率更高。由于本研究為回顧性資料，還需要前瞻性臨床研究加以進一步證實。總之，醫護人員應當做好接觸性皮炎的預防，對接觸性皮炎的發生引起足夠重視，尤其對重度接觸性皮炎病人，應加強干預，及時對癥處理，并進一步采取導管相關感染的預防措施，從而減少導管相關感染的發生，有針對性地減輕病人的痛苦和經濟負擔，以降低可能的死亡風險。