攜T型引流管出院膽石癥病人自我護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

曾豪潔，羅 敏，謝 垚，李倩兒，周靜茹，王海潮，趙 莉

膽石癥是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)疾病[1-2]。近年來(lái)，全球膽石癥發(fā)病率明顯上升，我國(guó)該疾病發(fā)病率達(dá)3%～11%[3]。目前手術(shù)治療是膽石癥最主要的治療方式[4]，術(shù)后常需留置T型引流管(以下簡(jiǎn)稱為T管)。T管將膽汁引流至體外，起到支撐膽道和減輕膽道壓力的作用，降低膽腸縫合處壓力，同時(shí)也可促使炎癥消退，加速愈合，防止膽道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。T管的留置時(shí)間一般為2～3個(gè)月，病情嚴(yán)重者可留置3～6個(gè)月，甚至終身，時(shí)間不等[6-7]。所以攜T管回家的出院病人需要進(jìn)行自我護(hù)理。自我護(hù)理能力(self-care agency,SCA)直接影響個(gè)體自身的生活質(zhì)量[8]，因此攜T管出院膽石癥病人的自我護(hù)理體驗(yàn)尤其值得關(guān)注。本研究以攜T管出院的膽石癥病人為研究對(duì)象，采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)分析方法，深入了解攜T管出院膽石癥病人的自我護(hù)理體驗(yàn)，為制訂更加符合病人需求的自我護(hù)理干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣的方法，共選取2020年10月—2021年2月南充市某三級(jí)甲等醫(yī)院11例攜T管出院的膽石癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②攜T管出院時(shí)間≥1個(gè)月的膽石癥病人；③自愿參加訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；②存在溝通交流障礙者。研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 擬定訪談提綱 以Keamey和Fleischer設(shè)計(jì)的自我護(hù)理能力測(cè)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)為指導(dǎo)制定訪談內(nèi)容[9]。在大量回顧相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，由研究組成員共同初步擬定訪談提綱，再根據(jù)3例攜T管出院膽石癥病人預(yù)訪談的結(jié)果調(diào)整訪談提綱，最后咨詢4名專家后確定訪談提綱。訪談提綱包括：①您的自我護(hù)理體驗(yàn)和感受是什么？②在自我護(hù)理過(guò)程中，您遇到過(guò)什么困難與壓力？您是如何應(yīng)對(duì)的？③您目前最需要得到哪方面的幫助?希望以何種方式獲得？④您還有哪些相關(guān)的建議？

1.2.2 收集訪談資料 依據(jù)質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談法。正式訪談前向研究對(duì)象詳細(xì)解釋訪談的目的及保密性，取得研究對(duì)象的知情同意。以研究對(duì)象方便為原則，選擇安靜、無(wú)人打擾的地方邀請(qǐng)研究對(duì)象參與訪談，訪談時(shí)間為25～45 min。正式訪談時(shí)每次2名訪談?wù)咄瑫r(shí)參與訪談，1人根據(jù)訪談提綱對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行訪談，1人以錄音、筆記的方式對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄。訪談?wù)哌€應(yīng)觀察記錄研究對(duì)象非語(yǔ)言信息，如情緒起伏、表情變化和語(yǔ)調(diào)改變等。

1.2.3 訪談資料整理與分析 訪談結(jié)束后由訪談?wù)?4 h內(nèi)將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文檔形式，按A～K編號(hào)對(duì)每份訪談資料進(jìn)行編碼，與音頻記錄進(jìn)行比較檢查準(zhǔn)確性后，導(dǎo)入質(zhì)性研究分析軟件Nvivo 11.0，并根據(jù)筆記內(nèi)容對(duì)研究對(duì)象情緒、表情、手勢(shì)和眼神等進(jìn)行標(biāo)注。采用Colaizzi 7步法[10]對(duì)訪談資料進(jìn)行分析：詳細(xì)閱讀所有文字記錄，反復(fù)聽(tīng)現(xiàn)場(chǎng)訪談錄音；將與研究主題相符合的、有意義的陳述內(nèi)容進(jìn)行摘錄；歸納和凝練反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的陳述并編碼；將凝練后的觀點(diǎn)匯總，尋找共同特性，形成主題；最終的分析結(jié)果返回研究對(duì)象處進(jìn)行再次核對(duì)，求證內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 主題一：健康意識(shí)轉(zhuǎn)變

2.1.1 主動(dòng)尋求健康信息 部分研究對(duì)象出院后經(jīng)常通過(guò)電話、微信等與醫(yī)護(hù)人員溝通，主動(dòng)獲取健康信息，積極尋求健康指導(dǎo)，解決自我護(hù)理中的困惑。A：“有問(wèn)題時(shí)我就給醫(yī)生發(fā)微信，等他有空時(shí)就會(huì)給我解答，以后再遇到相同的問(wèn)題我都能自己解決了。”F：“我文化程度不高，很多不懂，但我會(huì)經(jīng)常給護(hù)士打電話尋求幫助，一段時(shí)間后我學(xué)到了很多，也能夠熟練地自己護(hù)理了。”

2.1.2 積極樂(lè)觀的心態(tài) 有研究對(duì)象認(rèn)為保持積極樂(lè)觀的心態(tài)有助于疾病的恢復(fù)，在自我護(hù)理過(guò)程中始終保持心情的愉悅。C：“現(xiàn)在我覺(jué)得還是健康最重要，其他都是次要的，我要保持樂(lè)觀的心態(tài)。”H：“以前還比較悲傷，現(xiàn)在管子對(duì)我沒(méi)有什么影響(哈哈大笑)，盡量每天都讓自己保持愉快的心情，只要病好了就行了。”

2.2 主題二：生理功能受限

2.2.1 衛(wèi)生習(xí)慣改變 研究對(duì)象擔(dān)憂淋浴、更換衣物會(huì)增加感染、非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)度謹(jǐn)慎護(hù)理，改變衛(wèi)生習(xí)慣，使其舒適度下降。D：“自從有管子后我都沒(méi)有舒服地洗澡了，每次只能擦澡，格外小心，就怕傷口感染(郁悶)，而且貼膠布的地方也感覺(jué)很癢。”G：“帶著管子，每次穿脫衣服都很麻煩，怕把管子給扯下來(lái)，不敢隨意更換衣服。”

2.2.2 睡眠質(zhì)量下降 研究對(duì)象均表示因害怕睡覺(jué)時(shí)翻身不當(dāng)出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，睡眠質(zhì)量受到影響，甚至出現(xiàn)失眠。A：“我晚上睡覺(jué)時(shí)動(dòng)作幅度不敢太大，害怕把管子拔出來(lái)，有時(shí)候翻身都會(huì)驚醒。”K：“我年紀(jì)大了，睡眠不太好，現(xiàn)在帶著管，睡覺(jué)就更加小心了，所以時(shí)常失眠(無(wú)奈)。”

2.3 主題三：自我感受負(fù)擔(dān)

2.3.1 自我效能感低 自我效能感是指來(lái)自于個(gè)體對(duì)于自己是否有能力完成某一行為所具有的信念和判斷[11]。部分研究對(duì)象自我效能感較低，對(duì)自己的自我護(hù)理能力產(chǎn)生否定、不自信、退縮的態(tài)度。D：“我整個(gè)人很消沉，心理壓力很大，精神緊張，有時(shí)候不知道該做什么，總感覺(jué)自己護(hù)理不好(聲音很小)。”I：“看到這個(gè)管子，我就心情不好，很煩惱(唉聲嘆氣)，有時(shí)候覺(jué)得做什么都無(wú)濟(jì)于事，我對(duì)這個(gè)管子無(wú)能為力(苦笑)。”

2.3.2 內(nèi)疚感 有研究對(duì)象表示在帶管期間因家庭角色、職業(yè)角色暫緩，無(wú)法分擔(dān)家庭經(jīng)濟(jì)壓力，普遍存在內(nèi)疚感。F：“現(xiàn)在我這樣什么也做不了，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入。我每天都覺(jué)得很焦慮，心理壓力太大了。”H：“我現(xiàn)在工地也不能去，本身又沒(méi)有文化，不知道還能做什么工作？家里還有個(gè)在讀書(shū)的小孩，現(xiàn)在基本就靠我老婆在賺錢，我一個(gè)大男人，……(搖頭)哎！”

2.4 主題四：外界支持的需求

2.4.1 營(yíng)養(yǎng)、管道護(hù)理知識(shí)需求 研究對(duì)象表示飲食選擇較為困難，希望能夠獲得營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)，擁有科學(xué)的健康飲食，促進(jìn)身體康復(fù)。E：“飲食上的東西太多了，我有時(shí)候不太能分清哪些該吃、哪些不該吃(疑惑)？要是自己能夠分清就好了！”研究對(duì)象渴望在自我護(hù)理期間能獲得更多的管道護(hù)理技能指導(dǎo)，例如如何正確應(yīng)對(duì)T管的意外脫出。K：“有次脫衣服的時(shí)候把管子扯出來(lái)了，我用酒精消毒后，直接把管子重新塞進(jìn)去了。后來(lái)我女兒知道后，帶我去醫(yī)院重新消毒插管……，醫(yī)生也告訴我下次遇到這種情況不要這樣做了(尷尬)。”

2.4.2 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的需求 研究對(duì)象認(rèn)為醫(yī)院—家庭—社區(qū)之間尚未形成完整照護(hù)體系，未建立完善的院外隨訪機(jī)制，不能及時(shí)提供正確指導(dǎo)。研究對(duì)象希望能夠獲得更便利的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，C：“有問(wèn)題還是只有去醫(yī)院，太麻煩了，好希望能夠就近處理我的問(wèn)題。”I：“之前去了最近的社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)栁覀诘膯?wèn)題，結(jié)果社區(qū)醫(yī)院不了解我的情況也處理不了，最后我還是只有來(lái)這個(gè)醫(yī)院解決。要是社區(qū)能夠查看到我的情況并幫我處理問(wèn)題就很方便了。”

3 討論

3.1 滿足病人生理、心理及社會(huì)方面的需要 研究表明，研究對(duì)象生理功能受限造成舒適度下降，自我護(hù)理行為減少，與Hodgins等[12]的研究結(jié)果相一致。醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)病人淋浴時(shí)使用醫(yī)用手術(shù)薄膜有效保護(hù)管口敷料干燥[13]，并根據(jù)病人實(shí)際情況使用不同型號(hào)引流袋及固定裝置、引流裝置等[14-15]，提高病人的舒適性。有研究證明，激勵(lì)式護(hù)理可以增強(qiáng)病人自我護(hù)理責(zé)任感，充分發(fā)揮其自理潛能進(jìn)行自我護(hù)理[16]。鼓勵(lì)病人解除各種心理顧慮，獨(dú)立完成一些力所能及的任務(wù)，增強(qiáng)自信，降低病人的自我感受負(fù)擔(dān)，讓其意識(shí)到照顧自己健康的好處，依靠家庭支持和社會(huì)支持讓病人找到自身價(jià)值。自我護(hù)理行為是動(dòng)態(tài)的，依賴于獲得的關(guān)系、工具支持以及自我價(jià)值的感知[17]。因此，滿足病人生理、心理及社會(huì)方面的需要能夠幫助其進(jìn)行較好的自我護(hù)理，促進(jìn)病人身心健康。

3.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與管道護(hù)理的指導(dǎo) 訪談結(jié)果顯示，研究對(duì)象具有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、文化程度偏低等特點(diǎn)，與敬瑤瑤等[18]研究結(jié)果一致。部分研究對(duì)象在出院后無(wú)法充分掌握知識(shí)及護(hù)理的要點(diǎn)，不能科學(xué)地進(jìn)行護(hù)理，從而延長(zhǎng)了帶管時(shí)間。住院期間的健康教育遠(yuǎn)不能夠滿足攜T管出院膽石癥病人自我護(hù)理的需求[19]，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體情況，以多途徑多方法對(duì)病人實(shí)行全程、全面的個(gè)性化健康指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理小組在帶管病人出院后，定時(shí)以日記、問(wèn)卷等方式了解病人的自我護(hù)理情況[20]，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行膽石癥的基本知識(shí)、T管的護(hù)理培訓(xùn)并考核，不合格的再次進(jìn)行指導(dǎo)[21]。定期對(duì)病人進(jìn)行電話、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等多渠道隨訪，針對(duì)病人情況與需求，對(duì)文化程度較高的病人，可以采取書(shū)籍、宣傳小冊(cè)子、微信公眾號(hào)等方式健康教育，使病人自主獲取護(hù)理知識(shí)；但對(duì)于文化程度低的病人，應(yīng)借助現(xiàn)場(chǎng)演示、彩色圖片、視頻教學(xué)等形式進(jìn)行反復(fù)多次的健康教育，及時(shí)提供健康指導(dǎo)。因此，應(yīng)為病人提供多途徑多方法的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、管道護(hù)理指導(dǎo)，提高病人的自我護(hù)理能力。

3.3 為病人提供整合型衛(wèi)生服務(wù) 研究證明，大部分研究對(duì)象認(rèn)為目前醫(yī)院隨訪機(jī)制不完善、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)力量較薄弱以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間未形成完整的照護(hù)鏈[19]。因此，為使病人能夠得到便利、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，需進(jìn)一步完善初級(jí)衛(wèi)生保健，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系[22]。通過(guò)電子健康軟件或系統(tǒng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康數(shù)據(jù)交換[23]，使病人病歷信息互通。同時(shí)醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)[24]，省級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)專科培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的整體護(hù)理水平。加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，使“網(wǎng)約護(hù)士”為病人提供更加便捷的衛(wèi)生服務(wù)，更好地滿足病人健康需要，更好地為醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)助力[25]。結(jié)果表明，為提高攜T管出院膽石癥病人自我護(hù)理能力，應(yīng)加快完善協(xié)調(diào)互動(dòng)、功能完備的延續(xù)性護(hù)理支持系統(tǒng)，為病人提供整合型衛(wèi)生服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)11例攜T管出院的膽石癥病人進(jìn)行了深入訪談，挖掘其自我護(hù)理體驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，攜T管出院的膽石癥病人在自我護(hù)理過(guò)程中，健康意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)變。但病人的生理功能受限、自我感受負(fù)擔(dān)等問(wèn)題仍值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為病人實(shí)施個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，滿足病人不同的生理、心理及社會(huì)方面的需求，從而提高病人的自我護(hù)理能力。本研究的研究對(duì)象僅來(lái)源于南充市某三級(jí)甲等醫(yī)院，建議后續(xù)研究豐富樣本來(lái)源，為完善延續(xù)性護(hù)理支持系統(tǒng)做進(jìn)一步研究，制訂更加符合病人需求的自我護(hù)理干預(yù)方案。