天突穴的臨床研究概述*

朱天寶 徐甫林 吳玉龍 安軍明

1 陜西省紫陽縣中醫醫院 725300； 2 陜西省紫陽縣城關鎮中心衛生院； 3 陜西中醫藥大學第五臨床醫學院

天突穴位于胸骨上窩中央，在左右胸鎖乳突肌之間，別名玉戶、天瞿，為任脈和陰維脈的交會穴，天者，指頭面部為天，突為強行沖撞之意，又意煙囪，故天突穴意為任脈之氣血從胸中吸熱后突行上天，以上榮于面，人體之清氣從此穴處入肺，濁氣由此呼出。長期以來由于天突穴位置特殊，靠近重要臟器組織，針刺的安全性受到了一定的挑戰，近年來對天突穴的臨床研究證實針刺天突穴可治療咽炎、呃逆、咳嗽、哮喘、吞咽障礙、咽喉反流性疾病、術后咽痛等疾病，療效確切，但還需要對天突穴的臨床操作進行更深入的發展和突破，故對天突穴的針刺方法以及現代臨床應用進展綜述如下。

1 天突穴概述

1.1 文獻記載 天突穴，最早記載于《靈樞·本輸》：缺盆之中任脈也，名曰天突。別稱玉戶(《針灸甲乙經》)、天瞿，《千金翼方》卷二十七載：“上氣氣悶，咳逆，咽塞聲壞，喉中猜猜，灸天瞿五十壯，一名天突。”其定位在《針灸大成》中描述為：“在頸結喉下四村宛宛中，陰維、任脈之會”，現代定位為胸骨上窩正中，左右胸鎖乳突肌之間。對天突穴的針刺在《針灸銅人》中記載：“針五分，留三呼，得氣即瀉，灸亦得，不及針。若下針當直下，不得低手即五臟之氣傷，人短壽；”《明堂》曰“灸五壯，針一分；”《素注》：“針一寸，留七呼，灸三壯；”由于穴下肌肉組織較少，且臨近重要器官，故針刺時需小心操作。古文獻中亦記載了天突穴在臨床主治中的應用，《千金方》中記載：“天突、華蓋，主咳逆上氣喘暴。”《針灸資生經》云：“天突、關沖，治氣噎。”《玉龍歌》：“哮喘一癥最難當，夜間無睡氣遑遑，天突尋之真妙穴，膻中一灸便安康。”《楊敬齋針灸全書》：“咽喉腫痛，天突、璇璣、風府、照海。”《圖翼》中記載“喑啞，天突、靈道、陰谷、復溜、豐隆、然谷。”依上記載，天突穴可治療上氣氣悶、咳逆上氣喘暴、咽塞聲壞，喉中猜猜、咽喉腫痛、氣噎、喉風、喑啞等疾病，歸納起來即現在所說的呼吸系統、咽喉疼痛等疾病，與現代天突穴的臨床應用有所出入，故還需要在繼承的基礎上對天突穴的臨床應用進行更深入的發展和突破。

1.2 穴位解剖 天突穴位置特殊，表皮淺薄，穴下無豐厚肌肉，靠近重要組織器官，故歷代對其針刺深度及安全性各持己見，《針灸大成》中描述天突穴位于“頸結喉下四寸宛宛中，為陰維脈、任脈之交會”，現代解剖學研究表明天突穴位于胸骨切跡中央，左右胸鎖乳突肌相夾，淺層皮下有甲狀腺下動脈分支以及頸靜脈弓，深層為頸靜脈弓及氣管，左右分布有胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，向下在胸骨柄后方為無名靜脈及主動脈弓，由鎖骨上神經前支控制[1]。

1.3 針刺方法 由于天突穴獨特的解剖位置，在臨床中針刺時帶有一定的危險性，但在疾病治療過程中，仍有以不同的針刺方法在安全操作的前提下進行治療，現舉隅如下。(1)斜刺法：一般先直刺進針10～15mm，然后將針尖轉向下方，沿胸骨柄后緣、胸導管前緣緩慢刺入30～40mm，使患者感覺局部酸脹、咽喉發緊似有阻塞感。(2)平刺法:仰臥取穴，針尖斜刺向下方，刺入10～20mm深度，可強刺激捻轉。(3)深刺法(天突透膻中)：先直刺8mm，然后將針柄上豎，用夾持進針法, 將針縷成弧形(需針具消毒后操作)，然后針尖轉向下方, 針身緊貼胸骨體內緣，向前下方刺入40～75mm。此種刺法針感強，可放散到四肢，體弱者不宜強刺及留針。此外，以手指按壓天突穴對部分急性疾病亦有明顯療效，按壓之法不受場地和其他條件限制，簡便廉潔，應用之時，醫者以一手抵住患者后背，另一手拇指指端向下輕按天突穴，逐漸施力，使患者出現脹痛、酸脹或脹感向下傳導為度[2]。

1.4 安全性 天突穴針刺不能過深，也不宜向左右刺，以防刺傷鎖骨下動脈及肺尖，如刺中氣管壁，針下可有硬而輕度彈性的感覺，病人出現喉癢欲咳等現象；若刺破氣管壁，可引起劇烈的咳嗽及血痰等現象；如刺中無名靜脈或主動脈弓時，針下可有柔軟而有彈力的阻力或病人有疼痛感覺，應即退針，如有不適癥狀，應立即進行檢查，必要時進行外科治療。

2 天突穴的臨床應用

2.1 慢性咽炎 慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下以及淋巴組織的一種慢性炎癥。李唯溱等[3]觀察以天突為主穴治療慢性咽炎的臨床療效，共32例患者，其中，實證采用毫針瀉法，配穴為內庭、廉泉、少商、尺澤，虛證采用補瀉結合手法，配穴為太溪、照海、廉泉，針刺方向為斜刺，治療時當患者大量分泌唾液時讓患者緩慢咽下而不吐出，治療結束后統計總有效率達96.9%，證明針刺天突穴可顯著改善慢性咽炎。王艷芳等[4]觀察在天突穴使用電針配合灸療治療慢性咽炎的療效，將122例患者分為治療組59例和對照組60例，其中有3例因特殊情況脫落，治療組采用電針普通穴位加天突穴隔物灸，對照組以西藥治療為主，以臨床有效率為評價指標，結果治療組有效率為98.3%，遠高于對照組76.7%，證明在天突穴使用電針配合艾灸療法可有效治療慢性咽炎。

2.2 吞咽困難 吞咽困難是腦卒中的最常見的并發癥之一，又稱為吞咽障礙，具有極高的致死率和致殘率[5]。王再嶺等[6]探討在天突穴使用芒針彎刺治療腦梗死后吞咽障礙與常規毫針治療的療效差異，兩組患者(各50例)均接受日常監護、保持呼吸道通暢和常規口服西藥等基礎治療，治療組采用芒針彎刺天突穴，對照組采用毫針常規針刺配合舌下以及咽后壁點刺出血，治療2周后以臨床總痊愈率、有效率改良Barthel指數(MBI)和標準吞咽功能評價量表(SSA)評分進行比較，結果：治療組有效20例，顯效25例，基本治愈3例，無效2例，痊愈率為56%，臨床總有效率為96%，明顯高于對照組，其次治療組SSA評分低于對照組，芒針彎刺天突穴的MBI評分高于毫針常規針刺(P<0.05)，證明兩組均能改善患者的吞咽功能，但在治療兩周后治療組療效顯著優于對照組。朱原等[7]在醒腦開竅針法基礎上觀察不同針刺方法針刺天突穴治療延髓麻痹吞咽障礙的臨床療效，對71例入院患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用芒針針刺，對照組進行普通針刺治療，4周后觀察有效率以及SSA評分對比，結果治療組無效1例，有效率為97.2%，對照組無效8例，有效率為77.1%，在SSA評分方面，普通針刺評分高于芒針針刺，結果證明芒針針刺天突穴對治療吞咽困難療效更優。

2.3 咳嗽 咳嗽是由于氣管或支氣管等部位炎癥而引起的呼吸道常見癥狀。喻明蕾等[8]觀察天突穴貼敷治療痰熱型咳嗽的療效，以乙醇調和中藥大黃粉為貼敷制劑，對80例患者進行不同分組治療，對照組以止咳平喘、霧化吸入、抗感染等基礎治療為主，治療組在對照組基礎上進行天突穴大黃粉貼敷，以臨床有效率、咳嗽咳痰證候積分、癥狀緩解天數和平均住院天數為結局評價指標，共治療3d，結果治療組臨床總有效率為80%，高于對照組42.5%；治療組在咳嗽咳痰證候積分和癥狀緩解天數兩方面均明顯優于對照組，而且治療組平均住院天數要少于對照組，天突穴表皮淺薄，外敷藥物易吸收發揮作用，該研究結果表明天突穴大黃粉穴位貼敷對痰熱型咳嗽有積極的療效。朱其廣等[9]對指掐天突穴治療小兒外感風熱咳嗽的療效進行研究，將150例小兒風熱咳嗽患者分為三組，各50例，分別為推拿加指掐天突組、推拿組和推拿加藥物組，所有小兒患者必須經過X線檢查提示為肺紋理增粗或具有風熱咳嗽的相應癥狀，推拿組使用傳統小兒推拿手法中的揉、運、推、掐法進行治療，推拿加掐天突穴組在推拿基礎上將穴位處表皮掐至青黑或紫紅色，另一組所選藥物為雙黃連口服液，5d后觀察三組總有效率，結果分別為推拿組73.33%、推拿加掐天突組96.55%、推拿加藥物組93.54%，證明掐天突穴方法對治療小兒外感風熱咳嗽有顯著療效。

2.4 咽喉反流性疾病 咽喉反流性疾病(LPRD)是指胃內容物因不同原因反流至食管上括約肌以上部位，從而導致的一系列癥狀，具體可表現在咽喉、鼻腔、氣管等部位，與胃食管反流性疾病相鑒別[10]。張弢等[11]對針刺天突穴聯合西藥治療LPRD進行研究探討，將202例入院患者分為兩組，治療組102例采用天突穴針刺加奧美拉唑腸溶膠囊治療，對照組100例采用單獨奧美拉唑腸溶膠囊治療，兩個月后觀察(咽喉反流體征量表)RFS評分、(咽喉反流癥狀指數量表)RSI評分以及總有效率的變化，結果：治療組的咽喉反流性RFS量表和咽喉反流性疾病癥狀量表(RSI)評分各項指標均明顯優于對照組，且治療組的總有效率為78.43%，高于對照組，差異有統計學意義。劉利娟[12]觀察針刺天突穴治療咽喉反流性疾病的臨床療效，將入院患者隨機分為治療組和對照組各24例，對照組采用西藥治療，治療組在對照組基礎添加針刺天突穴，針刺方法為以1.5寸毫針先直刺進針0.2寸，避免刺傷氣管，緊接著向下針刺，共進針1寸，2次/周，累計治療2月，以臨床有效率、RFS評分和RSI評分為評價指標，結果為治療組無效2例，總有效率為91.67%，對照組無效8例，總有效率為66.67%；兩組RFS量表評分和RSI評分對比，針刺評分明顯低于西藥組，結果證明針刺天突穴對治療咽喉反流性疾病有積極作用，可在臨床推廣使用。

2.5 術后咽痛 術后咽痛(POST)一般是指在全麻氣管插管術后因刺激或損傷氣道黏膜而導致咽喉疼痛的疾病，為氣管插管術常見并發癥，表現為咽部疼痛、聲音嘶啞或引起上呼吸道阻滯等，目前臨床治療方法以超前預防鎮痛給藥和霧化吸入為主，以針刺療法治療術后咽痛則較為少見[13-14]。牛彩麗等[15]將100例入院的行全麻氣管插管術的患者隨機分為治療組和對照組，各50例，對照組在患者術后以布地奈德混懸液加沐舒坦霧化吸入為基礎治療，治療組在對照組基礎上添加天突穴紅外線穴位貼敷，以術后不同時段咳嗽頻率、聲音嘶啞程度和BCS、VAS評分作為結局評價指標，治療后結果顯示在術后12h兩組患者咳嗽頻率無統計學意義，12h以后治療組咳嗽頻率明顯減少，兩組有顯著差異；在術后聲音嘶啞程度和BCS、VAS評分方面治療組均在24h以后改善程度優于對照組，證明在西藥基礎上使用天突穴穴位貼敷對治療POST總體有顯著療效。

3 討論

《針灸甲乙經》中提及天突為陰維脈、任脈之會，可通陰經氣血，且以代表任脈之氣血從胸中吸熱后突行上榮于面而命名穴名，歷代醫家皆因天突之特殊位置而鮮用針療重疾，但也不乏創新用針者，針刺天突時將針縷成弧形以向下深刺，毫針緊貼胸骨體內緣刺激，使針感強烈而療重疾。《圖翼》曰天突可治一切癭瘤初起者，灸之妙；《銅人》亦言此穴灸亦得，即不及針。《針灸大成》中描述天突穴可主面皮熱，上氣咳逆，氣暴喘，咽腫咽冷，聲破，喉中生瘡，喉猜猜喀膿血，喑不能言，身寒熱，頸腫，哮喘，喉中翕翕如水雞聲，胸中氣梗梗，夾舌縫青脈，舌下急，心與背相控而痛，五噎，黃疸，醋心，多唾，嘔吐，癭瘤。可見，文獻資料中在描述治療咽喉部疼痛與肺系疾患之外，天突穴還有更多未被重視的治療意義，如灸天突治療一切癭瘤初起；針刺瀉法治療頭面部發熱、頸部腫痛、黃疸、嘔吐等疾病[16]。

綜上所述，天突穴在針刺安全深度和臨床應用角度研究較多，古今醫家多在安全針刺的基礎上治療咽炎、呃逆、咳嗽、哮喘、喉閉、痰證等疾病，但也存在未被發掘研究的臨床意義，需進一步研究并在臨床中證實。現代中醫臨床在發展安全針刺的基礎上多采用穴位貼敷、短針速刺、拔罐、刺絡放血、按摩、掐按、刮痧、藥物直接刺激等方法治療相關疾病，尤其對于咽喉局部疼痛性疾病更是立竿見影，療效顯著，廣受患者歡迎。縱觀近些年關于天突穴的研究資料，臨床試驗和穴位機制皆鮮有大數據研究，特別是在面對當今空氣污染嚴重，肺系疾患增多的環境下，天突穴無論從驗穴簡便療疾還是輔助西醫治療角度，皆應研究其臨床治療機制以及更多療效，發揮中醫簡便廉驗優勢，以便為天突穴進行更深入的發展和突破創造條件。