針灸治療卵巢早衰的臨床療效研究進展

許棟涵，羅業浩，邵穎，王喆,方剛，衛彥，顏培宇

(1.澳門科技大學中醫藥學院，澳門 999078； 2.廣西中醫藥大學，南寧 530200； 3.珠海市中西醫結合醫院針灸科，廣東 珠海 519000)

卵巢早衰指女性在40歲前出現月經紊亂(≥4～6個月)或閉經(≥4～6個月)，主要表現為卵泡期(月經第2～5天)血清促性腺激素異常[卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)>40 mU/L、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)>30 mU/L、雌二醇<73.2 pmol/L]，可伴有不同程度的潮熱多汗、煩躁等圍絕經期癥狀以及不孕癥，其發病率為1%～5%[1]，且呈升高趨勢[2]，嚴重影響育齡期婦女的生育需求。目前，西醫多采用激素替代治療卵巢早衰，雖有一定的療效，但是不良反應較多，如患者心臟病、腦卒中、腿部及肺栓塞的發生率增加，尤其是乳腺癌和子宮內膜癌的潛在患病風險增加[3]，進而大幅度降低了卵巢早衰患者激素替代治療的依從性。卵巢早衰屬于中醫閉經、不孕癥、圍絕經期綜合征等范疇。近年來，在中醫辨證論治和經絡學說的指導下，針灸治療卵巢早衰的臨床隨機對照試驗及基礎研究日益增多，其優勢在于標本兼治，可從根本上調節性腺軸[4]、調整臟腑功能，達到由外而治、由內而愈的治療效果，且療效確切[5]。現就針灸治療卵巢早衰的臨床應用研究予以綜述，以期為卵巢早衰的針灸臨床治療提供更加明確的思路及方法。

1 卵巢早衰的病因病機

中醫認為，腎陰不足、天癸虧耗、沖任二脈受損是卵巢早衰發生的主要病機。《婦人規》云：“經水出諸腎”，蓋腎藏精而系胞，為血氣之始，沖任所屬，腎氣盛，天癸至，任通沖盛，胞宮施泄，經水能行，反之，則量少，稀發，以至閉絕。《醫學正傳》亦曰：“月水全賴腎水施化,腎水匱乏，則精水日以干涸。”歷代醫家均認為，腎為先天之本，藏先天之精，腎精生血乃月經的物質基礎，且腎精能化，腎氣促使天癸充盈，即認為本病病位在腎。《傅青主女科》中記載“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……肝腎之郁既開，而經水自出有一定之期矣”，說明雖腎為主，但肝郁對于經水的影響也尤為明顯。李東垣《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生。”卵巢功能的衰竭也與脾胃二臟關系密切。脾胃為中土，為倉廩之官，主運化，為后天之本、氣血生化之源。若脾胃虛弱，不能將每日攝入的水谷化為精微，則易氣血生化不足，導致血海枯竭。血瘀也是卵巢早衰發生不可忽視的病因之一。《靈樞·五音五味》指出“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也……”，故女性疾病常見血瘀證。此外，心神失養也可導致卵巢功能的衰退，《婦人大全良方》中記載“積想在心，由心而及五臟，五臟勞損，經水先閉。”指心理因素易影響月經；且胞脈者，屬心絡于胞中，表明心與女性生理有密切關系，故當壓力增加，思慮過度郁而化火，心火上炎，損及胞脈胞宮,可造成卵巢功能減退。鑒于此，中醫學認為卵巢早衰的病因主要由腎虛、肝郁、脾虛、血瘀、心神失養引起。

2 卵巢早衰的發病機制

導致卵巢早衰的病因很多。首先，遺傳因素可能導致卵巢早衰的發生，X染色體異常直接影響卵泡功能，而脆性X染色體前突變是卵巢早衰發生的必然因素之一[6]。自身免疫性疾病患者也可能并發卵巢早衰，有研究發現，自身免疫性疾病以及體內存在抗卵巢抗體等自體抗體均可導致卵巢功能減退[7]。而化療、放療、卵巢組織手術以及子宮動脈栓塞等治療均可引起卵巢功能減退[8]。酶缺陷因素對卵巢早衰的發生也有較大影響，相關酶(半乳糖磷酸鹽尿苷轉移酶、類固醇激素脫氫酶等)缺乏會導致卵巢損害，進而出現卵巢功能低下或衰竭[9]。隨著社會節奏的加快，人們生活及工作壓力加大，導致心理壓力過大。許多女性長期處于憂慮、惱怒、憂傷、恐懼等消極情緒狀態下，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調，從而影響卵巢的正常功能[10]。此外，一些疾病(如膿毒血癥、淋菌性盆腔炎)導致的全身或局部炎癥影響卵巢血供，日久損傷卵巢功能，導致卵巢早衰的發生[11]。綜上所述，卵巢早衰主要由遺傳因素、免疫因素、醫源性因素、酶缺陷因素、社會心理因素及局部炎癥等原因導致。

3 針灸治療卵巢早衰的作用機制

卵巢早衰主要以月經紊亂、血清激素(FSH、LH、雌二醇)水平改變、更年期綜合征、不孕癥為主要臨床癥狀。然而在臨床上發現，西醫治療副作用大，所以亟須尋找一種安全性高且能從根本上改善卵巢功能的治療方法。

針灸治療卵巢早衰療效確切。其不僅可補益肝腎，填充先天之精和后天之精，甚至可溫通經脈、散瘀化結，使胞宮氣血充盈，沖任調和。研究證實，針刺能夠良性調整健康女性生殖內分泌功能[11-12]。卵巢早衰患者子宮較正常女性增大、卵巢縮小呈纖維條索狀改變、內膜變薄[13]。補腎疏肝針刺法可升高卵巢早衰大鼠血清雌二醇水平，降低血清FSH、LH水平，改善卵巢早衰大鼠生殖內分泌環境和生殖器官發育，使其性激素分泌恢復正常[14]。對大鼠的卵巢早衰建模研究發現，通過針刺肝俞、歸來、氣海、三陰交等腧穴可升高磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路信使RNA和蛋白表達水平，并可使血清雌二醇分泌恢復正常，原始卵泡及初級卵泡形成增多，卵巢功能逐漸恢復正常[15]。可見，針刺治療卵巢早衰具有一定的治療優勢，且療效與口服雌激素相當，作用機制可能與上調磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路相關基因和蛋白表達水平有關。有研究表明,有20%～30%的卵巢早衰患者同時合并自身免疫性疾病和內分泌系統疾病[16]，針刺能提高下丘腦和外周血β-內啡肽的水平[17]，而β-內啡肽能有效調節神經、內分泌及免疫系統，并在女性性腺軸的神經調節中發揮重要作用[18]。

4 針灸療法

針灸治療的現代應用廣泛，且治療方法多樣，除單純針刺療法、單純電針療法外，穴位埋線因操作簡單、穴位刺激持久亦備受關注；艾灸療法中雷火灸、襯墊灸、熱敏灸等療法常配合調補沖任的中藥湯劑使用。針灸療法通過刺激腧穴調節氣血陰陽平衡，具有操作簡單、安全高效、療效顯著等特點，現已被廣泛應用于卵巢早衰的治療。

4.1針刺療法 針刺療法利用毫針充分發揮穴位雙向調節功能，且操作靈活，可根據機體功能狀態調整針刺方式。一項Meta分析顯示，針灸能提高卵巢早衰患者的月經恢復率，表明針灸是治療卵巢早衰的有效方法[19]。單純針刺治療卵巢早衰改善患者月經回潮的療效較好，有助于月經回潮后卵巢早衰患者月經周期的規律化，且不良反應發生率低，表明針灸是治療卵巢早衰的有效手段，其具有持續的促垂體促性腺激素分泌的作用[20-21]。郭勇軍[22]認為，采用調任通督針法(取百會、神庭、關元、氣海等穴位)施以補瀉手法治療1個月，結果顯示，針刺組圍絕經期癥狀改善更明顯。

4.2電針療法 電針刺激穴位能有效激活相關器官的功能，使月經通暢而癥狀消失，在很大程度上提高臨床療效[23]。另外，針刺得氣后，加用電針疏密波的動力增加刺激量，使治療的興奮效應占優勢，增強患者機體的代謝功能并通暢氣血，進而改善卵巢早衰患者的卵巢功能[24]。電針改善卵巢早衰患者血清激素水平的療效確切，且具有一定的遠期療效。吳佳霓等[25]采用電針疏密波刺激治療卵巢早衰，可短期改善血清性激素水平，停針后療效可持續3個月。田海燕等[26]采用電針為主并配以熱敏灸治療卵巢早衰，治療3個月后，患者月經周期明顯趨于規律，情緒激動、腰膝酸軟、潮熱汗出評分等指標較前明顯改善。但目前單獨使用電針治療卵巢早衰的臨床報道較少。

4.3穴位埋線 穴位埋線屬于長效的針刺療法，能增強針感、累積刺激量，對穴位起到持續的刺激作用，它是針灸留針療法的延伸和發展。陳敏等[27]研究發現，在雙側關元、子宮、中極、肝俞、脾俞等穴位進行穴位埋線治療降低卵巢早衰患者血清FSH的療效明顯優于西藥周期療法。邊心會等[28]選取關元、中極、歸來、三陰交等穴位進行穴位埋線治療，治療后根據Kupperman癥狀積分標準評估顯示，患者月經周期恢復，且3個月后隨訪穴位埋線組的癥狀積分無明顯變化，療效穩定。牟菁和陳淑濤[29]采用自制的改良Kupperman證候評分量表對穴位埋線治療前后卵巢早衰患者癥狀進行評分，結果顯示，穴位埋線改善卵巢早衰患者更年期癥狀方面的療效較好。卵巢早衰患者具有久病邪氣已深的病機特點，穴位埋線療法能長效刺激腧穴，深納而久留之，以達到通經絡、調節臟腑功能等目的[30]。

4.4耳穴貼壓療法 耳穴療法是針灸學的重要組成之一。耳穴與臟腑經絡關系密切，各臟腑組織在耳郭均有相應的反應區，故刺激耳穴反應點有治療作用。據《靈樞·經脈》記載，循行耳區的經脈與手足三陽經的關系最密切，十二經脈均直接或間接上達于耳，故有“耳者宗脈之所聚也”之說[31]。耳是全身經絡匯集之處，刺激耳穴一些特定的穴位可以調節人體生理功能和氣血的運行，同時可緩解卵巢早衰患者自主神經功能紊亂引起的不適癥狀[32-33]。沈喜萍[34]采用耳穴貼壓結合歸腎丸治療卵巢早衰時發現，該方法在改善患者圍絕經期癥狀及降低血清FSH、LH水平方面明顯優于西藥周期療法。葉金力和邢天伶[35]研究發現，耳穴貼壓療法聯合清心健脾湯治療卵巢早衰能有效調節性激素異常變化。王霞[36]發現，經耳穴貼壓聯合清心滋腎方治療陰虛火旺型卵巢早衰后，患者的心悸失眠、煩躁易怒等圍絕經期癥狀以及月經不調癥狀改善。耳穴貼壓療法常作為輔助療法配合中藥方劑等治療卵巢早衰，根據辨證論治結果選取耳穴，彌補西藥的不足，與中藥方劑配合使用，可達到更好的治療效果，并可減少藥物治療的不良反應。

4.5溫針灸療法 溫針灸是艾灸與針刺相結合的方法，溫針之名首見于《傷寒論》。與常規治療組相比，溫針灸組腎陽虛型卵巢早衰患者的癥狀明顯改善[37-38]。王敬斌[39]發現，采用溫針灸聯合自制當歸桂枝湯治療能改善卵巢早衰患者的臨床癥狀，并在提高患者免疫力方面有明顯作用。魏冬梅等[40]采用溫針灸聯合益腎調經湯治療卵巢早衰，結果顯示其可改善卵巢早衰患者卵巢動脈血流狀態。目前，溫針灸以針刺與艾灸結合，可疏通經絡、溫補陽氣，主要與口服中藥湯劑配合使用，是針灸并用療法的代表，臨床單獨采用溫針灸治療卵巢早衰的臨床試驗較少。

5 針藥結合療法

針藥結合療法是采用針刺聯合中藥湯劑治療卵巢早衰。采用針藥結合療法治療卵巢早衰的臨床試驗以補腎填精、益氣健脾、活血化瘀、祛痰化濕、疏肝理氣為主的中藥湯劑治療較多見，其中藥組成以熟地、菟絲子、山茱萸、杜仲、北沙參、麥冬、柴胡等為主，并配以針刺，改善卵巢早衰患者的血清激素水平、圍絕經期癥狀等效果較好[41-45]。研究表明，針刺能改善血清內分泌激素水平，促進內分泌系統趨于穩定平衡[46]。

6 聯合療法

聯合療法結合多種治療手段，是目前常見的卵巢早衰治療方法的組合。黃璇和許珍珍[47]的研究顯示，采用中醫三聯療法(中藥內服、耳穴壓豆及溫針灸相結合)治療卵巢早衰，患者的血清激素水平及子宮內膜厚度的改善情況明顯優于激素替代療法。而吳松和嚴江天[48]采取足三里、關元溫針灸配合隔姜灸八髎穴治療卵巢早衰，結果顯示，患者卵巢體積增大、卵巢血流和血清激素水平改善，進而使月經周期及月經量改善。武燕和束芹[49]對推拿艾灸聯合右歸丸連續8周治療卵巢早衰療效的研究顯示，推拿艾灸聯合右歸丸治療越早，療效越好，且不良反應發生率較低，安全性較好。由此可見，可通過探尋有效治療手段或多種治療手段相結合的方式提高卵巢早衰的臨床療效。

7 小 結

針灸治療卵巢早衰的效果較好。針灸能夠促進人體垂體促性腺激素的分泌，通過整體調節體內激素水平，達到恢復卵巢功能的目的，且治療停止后療效持續時間較長[21]，具有方法多樣、操作簡單、安全可靠、療效持久、患者接受度高等優點。針灸療法在減少卵巢早衰并發癥發生、減輕卵巢早衰患者臨床癥狀(如月經不調、不孕癥、更年期綜合征)、調節激素水平等方面有突出作用。但目前針灸治療卵巢早衰的臨床研究樣本量小，不同醫者對癥狀的認知存在主觀性，辨證分型的臨床試驗報道仍較少，且療效評價因人而異；缺乏代表性臨床研究，相關治療方法、單次治療時間及療程不明確，故仍需進一步研究。未來，通過可開展針灸治療卵巢早衰的治療方法、方法組合及辨證配穴方案的研究，發揮針灸治療的潛力和優勢，使祖國醫學發揚光大。