三叉神經痛發病機制及治療進展

楊小芳，秦曉光

甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000

國際頭痛學會對三叉神經痛的定義是“以短暫的電擊樣疼痛為特征的單側疾病，發作和終止突然，僅限于三叉神經的一個或多個分支的分布[1]，常因無害的刺激觸發”。此外，在受影響的神經分支的分布范圍內，可能伴隨有中等強度的持續性疼痛，這種疼痛給患者的工作和社交帶來痛苦。本文圍繞現代醫學和中醫學對三叉神經痛發病機制的認識和治療進展進行綜述，以期為三叉神經痛的治療提供思路與參考依據。

1 三叉神經痛的發病機制

1.1 現代醫學對三叉神經痛發病機制的認識進展

目前尚不明確三叉神經痛的發病機制，已提出3 種主要的假說。DEVOR 等[2]提出“點火”假說，認為三叉神經根受損后，部分受損的神經元觸發刺激誘導的電活動爆發，使其過度興奮，并且由于神經元與神經根壓迫部位接近而易受交叉興奮，最終導致三叉神經痛。JANNETTA 等[3]提出神經血管壓迫學說，認為在三叉神經根進入腦干的點，也就是在神經的2/3 處和三叉神經出口處存在壓迫，包括與神經的簡單接觸或出現明顯的凹陷、神經萎縮、神經扭曲及畸形。第3 種假說是中樞神經病變假說[4]，即三叉神經痛患者出現的感覺障礙（如持續疼痛、感覺障礙或感覺減退）可能與腦干病變有關，而病變最有可能涉及三叉神經脊束核尾側亞核，這些結構與三叉神經痛的持續時間存在相關性。

上述3 種假說分別基于不同的病變部位闡述了三叉神經痛的發病機制，無論是神經元細胞電壓門控鉀通道失調導致神經元異常興奮的“點火”假說，還是由神經血管壓迫引起的神經畸形，抑或是中樞神經系統結構變化導致的三叉神經痛，都有待開展進一步的研究予以探索和驗證。

1.2 中醫學對三叉神經痛發病機制的認識

中醫將三叉神經痛歸于“面風痛”“齒槽風”“偏頭風”等范疇。《黃帝內經》中就有“頷痛”“頰痛”“目外眥痛”“齒唇寒痛”的記載。《醫林繩墨》云:“亦有浮游之火，上攻頭目或齒異不定而作痛者”，闡述了三叉神經痛的病因為虛火上擾頭面所致疼痛。《張氏醫通》云:“面痛……不能開口言語，手觸之即痛”。《證治準統》還進一步予以分類:“面痛……痛多實，久痛多虛”。《證治匯補?面痛》云:“面痛皆屬于熱，但暴病多實，久病多虛。飲食妨礙，皆因膏粱風毒；食臥少安，無非置虛有火”。《張氏醫通?頭痛》認為，本病的病因為外邪入手足三陽經而致氣血淤滯而致疼痛[5]。由此可見，古代醫家對本病的病因和病機已有豐富的認識。

中醫認為三叉神經痛的病因可分為內因和外因。外因為寒邪、風邪或濕邪外侵，上襲脾陽，下襲腎陽，導致脾陽不升、腎陽不溫，而致水液代謝失常，久瘀成痰，而致氣血運行不暢，發為疼痛；內因為肝腎虧虛或腎陰虧虛，水不涵木，筋骨失養，以致虛火上炎，不榮則痛。中醫認為三叉神經痛的病機為經絡瘀阻，不通則痛。寒、痰、瘀等病理產物阻遏經脈，或因情志不暢、肝氣郁結、郁而化火、火曰炎上而上擾頭面，以致疼痛。

總之，三叉神經痛是由外邪內侵而致經脈受阻或臟腑虧虛，脈絡失榮而致疼痛。

2 三叉神經痛的治療

2.1 現代醫學治療

2.1.1 藥物治療

卡馬西平和奧卡西平是治療三叉神經痛的一線藥物，能夠迅速緩解疼痛，其作用機制為阻滯細胞膜鈉離子通道[6]。雖然卡馬西平被認為是三叉神經痛初始藥物治療的金標準，但其不良反應也備受關注，包括嗜睡、頭暈、皮疹、肝損傷和共濟失調等[7]。奧卡西平的療效與卡馬西平相當，但奧卡西平的不良反應也較顯著，如皮疹和低鈉血癥等[8-10]。

當一線藥物的治療欠佳或耐受性較差時，有學者提出拉莫三嗪、加巴噴丁、A 型肉毒桿菌毒素、普瑞巴林、巴氯芬和苯妥英可作為單一療法使用，或與卡馬西平或奧卡西平聯合使用[11]。然而，迄今為止，這些藥物用于三叉神經痛治療的證據還較少。

2.1.2 手術治療

外科治療方式包括三叉神經根微血管減壓術、經皮半月神經節射頻熱凝毀損術、經皮三叉神經半月神經節球囊壓迫術、經皮三叉神經半月神經節甘油注射以及立體定向放射治療等[12-14]。

三叉神經根微血管減壓術具有止痛效果明顯、非破壞性、副損傷少以及復發率極低等優點，是目前國際公認的治療三叉神經痛的最安全、最有效的方法[12,15]。有研究顯示，接受微血管減壓術治療后，超過80%的患者在1 年內無復發，75%的患者在3 年內無復發，73%的患者在5 年內無復發[16-17]。微血管減壓術最常見的并發癥是無菌性腦膜炎（11%），其次是長期聽力受損（10%）、感官系統受損（7%）以及腦脊液漏、梗死或血腫（4%），死亡風險低（死亡率為0.2%～0.4%）[18]。

經皮神經外科手術包括經皮半月神經節射頻熱凝毀損術、經皮三叉神經半月神經節球囊壓迫術以及經皮三叉神經半月神經節甘油注射，通過對三叉神經節或根進行控制性損傷進行治療[18]，目的是選擇性破壞痛覺傳入纖維，同時保留傳導觸覺的纖維[19]。經皮神經外科手術最常見的并發癥是三叉神經分布區域感覺喪失（50%），其次是感覺障礙（6%）、麻醉性眩暈（4%）、神經麻痹性角膜炎（4%）和無菌性腦膜炎（0.2%），手術死亡率極低[12]。

立體定向放射治療的止痛效果并非立刻顯示，而是在治療后6～8 周，疼痛逐漸減輕[20]。因此，立體定向放射治療不能作為急性三叉神經痛的緊急處理選擇，而主要用于治療多發性硬化相關的三叉神經痛。此外，如果復發三叉神經痛的患者再次接受立體定向放射治療，必須給予較低的放射劑量，否則會引發較高的麻木發生率[21-24]。

總之，無論是藥物治療還是手術治療三叉神經痛，都顯示出較高的不良反應發生率。因此，迫切需要尋求一種高效且安全的三叉神經痛治療方法。

2.2 中醫治療

《張氏醫通?諸痛門》云:“面為陽明部分……而有虛實之殊”。實火宜清熱解毒，用犀角升麻湯等方。老年人體虛，可用補中益氣湯加芩、梔、連翹、鼠粘、黑參。胃熱郁積而致面痛，用越鞠丸加山梔、連翹、貝母、橘紅之類。對于風寒外襲，以祛風散寒、溫經止痛為原則；如因胃火上攻而致疼痛，則采用清胃散以瀉胃火止痛；如肝氣不舒而致肝火上炎，則應疏肝降火，常用清肝散加減；如經久不愈而致痰瘀阻絡，則采用血府逐瘀湯；如病程遷延不愈，因實致虛，則采用扶正祛邪、標本兼治之法。

2.2.1 中藥治療

臨床上，應用中藥治療三叉神經痛常使用川芎茶調散以及麻黃附子細辛湯加味等。黃月明等[25]采用芎芷愈風湯治療30例原發性三叉神經痛患者，結果發現可以明顯緩解疼痛。李翠微等[26]等基于臨床癥狀以及舌象和脈象，辨證治療1 例風熱上犯型三叉神經痛患者，經二診治療后，患者疼痛緩解且未復發。姜立根等[27]采用葛根芩連湯加減治療1 例濕熱證型三叉神經痛患者，經三診治療后，面部及眼部疼痛消失，隨訪1 年未見復發。《經方實驗錄》記載：“面部疼痛應使用葛根芩連湯，故該案例則是最好的體現”。文義雄等[28]采用通竅化瘀湯治療60 例三叉神經痛患者，方中桃仁、紅花、川芎和丹參行活血祛瘀之功，結果顯示可以有效緩解疼痛。藥理研究結果顯示，丹參能夠改善局部血液循環[29]。劉學義等[30]采用小柴胡湯加味治療145 例三叉神經痛患者，結果顯示疼痛治療有效率為98.6%。由此可見，中醫認為三叉神經痛的病因包括感受濕邪、正氣虧虛或經脈不通而致氣血瘀滯，病因不同則證型不同，所用方劑亦各有所異，并且中藥治療的不良反應較輕。然而，鑒于中藥成分復雜、作用機制不明確且起效較慢，因此三叉神經痛患者不易接受中藥治療。

2.2.2 針灸治療

“火針即粹針，頻以麻油蘸其針，燈上燒令通紅，用方有功，若不紅，不能去病，反損于人”，這段話是《針灸大成》中對于火針的記載。火針兼具針與灸的雙重功效，既能通過針刺舒筋通絡、活血止痛，又能通過火熱的針體將陽氣引入體內，起到振奮陽氣、溫經通絡的作用[31]。一項薈萃分析探討不同的針灸治療方法對三叉神經痛的干預作用，結果顯示針灸治療對三叉神經痛的療效顯著，其中以火針的療效最好，其次是穴位埋線和針刺療法[32]。有研究采用賀氏火針治療1 例氣血瘀滯型三叉神經痛患者，經3 次治療后疼痛發作較前減少，治療8 次后疼痛消失，隨訪3 個月未見復發[33]。王俊霞等[34]采用金伯華火針結合毫針治療1 例腎陰不足、肝陽上亢型三叉神經痛患者，2 個療程后疼痛消失，隨訪半年未見復發。由此可見，火針治療三叉神經痛可起到事半功倍的效果，不僅可以迅速地緩解疼痛，還可以扶正祛邪、調理臟腑。張莉芳[35]以芒針刺、互刺和口針刺的復合針刺法治療21 例三叉神經痛患者，結果顯示有效率為95.23%。赫書宏[36]采用經顱重復刺激手法結合深刺下關穴治療30 例原發性三叉神經痛患者，結果顯示不僅可以有效減少疼痛發作次數，還可以提高血漿β-內啡肽的含量，發揮鎮痛效果。王娜等[37]采用芒針深刺聯合埋針治療34 例原發性三叉神經痛患者，結果顯示可以減輕疼痛，改善睡眠質量。另有研究顯示，芒針深刺下關穴治療三叉神經痛可以明顯緩解疼痛[38]。黃壯等[39]應用齊刺電針扳機點治療18 例原發三叉神經痛患者，結果顯示疼痛緩解迅速，愈顯率和總有效率均顯著高于對照組。齊刺法最早見于《靈樞?官針》，多用于治療痛證和痹癥，該針法的優點為針刺面大，可以迅速緩解疼痛[40]。研究證實，聯合電針還可以促進腦啡肽的分泌[41]。遆逸辰[42]采用針刺治療30 例三叉神經痛患者，結果顯示針刺組的療效顯著優于口服卡馬西平組。

2.2.3 穴位埋線療法

穴位埋線療法是將可吸收的蛋白線埋于穴位下，不斷刺激周圍組織，從而起到舒經通絡、活血止痛的作用[43]。雷飛等[44]應用穴位埋線療法治療30 例三叉神經痛患者，結果顯示止痛效果明顯，血清相關因子水平也較治療前顯著降低。鄭家豐[45]應用穴位埋線療法治療三叉神經痛，結果顯示有效率為93.33%。朱克能等[46]聯合深埋法與淺埋法治療三叉神經痛，結果顯示總有效率為96.6%。任曉艷[47]認為，穴位埋線療法可以對人體進行整體調節，通過穴位和神經通路對機體產生良性刺激而發揮止痛作用。侯銳等[48]對82 例三叉神經痛患者實施穴位埋線療法，結果顯示治療期間有效率為72.8%，隨訪期間有效率為73.8%。曹曲等[49]對90 例三叉神經痛患者實施穴位埋線療法，結果顯示有效率為93.33%。

綜上所述，無論是單純針刺、火針還是特色針法，或是聯合電針或穴位埋線，對于三叉神經痛均具有顯著的治療效果。針刺通過調節人體氣血、疏通經絡，能夠迅速緩解疼痛，是治療三叉神經痛的重要方法之一。

2.2.4 “金雞啄米”針法

近年來，中醫藥治療三叉神經痛的優勢日益顯現。“金雞啄米”針法是由鄭魁山教授創制，此針法結合了短刺針法。《靈樞?官針》云：“八曰短刺，短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”。操作時，深刺至骨，而達到氣至病所，驅邪外出的目的。同時，此針法也結合了輸刺。《靈樞?官針》云：“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹，此腎之應也”。鄭魁山教授認為，三叉神經痛病因為肝腎虧虛，“金雞啄米”針法可以深刺至骨以補肝腎，從而達到補虛的目的。本課題組采用“金雞啄米”針法治療三叉神經痛取得了顯著的療效。

3 結語

三叉神經痛是臨床常見的腦神經疾病。目前臨床上治療三叉神經痛以現代醫學方法為主，但往往療效欠佳，并且不良反應較嚴重。近年來。中醫治療三叉神經痛的臨床實踐逐漸增多，其優勢日益顯現。充分發揮中醫藥治療三叉神經痛的優勢，將成為今后探索的熱點。