頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后腦高灌注綜合征臨床特征分析

姚東陂，劉 鵬，朱吉強(qiáng)，張建林，鄭雪燕，孫千賀，繆中榮

1.北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心神經(jīng)內(nèi)二科，北京 100022

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心，北京 100070

頸動(dòng)脈狹窄是腦梗死的常見病因，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是目前治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段[1]。腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是指原本低灌注區(qū)的腦血流量顯著增加，并且超出腦組織代謝需求而引起一系列癥候群，是CAS術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，有較高的致殘率和致死率[2-3]。本研究回顧性分析7 例CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 患者的臨床特征，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：CAS術(shù)后出現(xiàn)高血壓、頭痛和癲癇等臨床癥狀，并且顱腦多普勒超聲檢查顯示手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度較術(shù)前相比增加＞100%，合并或不合并頭顱CT 檢查顯示手術(shù)側(cè)腦出血和腦水腫。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前CT 或MRI 檢查顯示手術(shù)側(cè)腦梗死出血轉(zhuǎn)化；（2）同時(shí)行后循環(huán)血管支架治療；（3）置入支架部位非頸內(nèi)動(dòng)脈竇部；（4）病史資料以及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）資料不完整；（5）患有器官功能不全或惡性腫瘤；（6）有出血傾向；（7）對(duì)抗血小板藥物過(guò)敏。

回顧性收集2017 年6 月—2018 年6 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心住院的120 例接受CAS 的癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者，其中7 例（3.3%）患者術(shù)后發(fā)生CHS，并且符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 術(shù)前計(jì)算機(jī)體層灌注（computed tomography perfusion，CTP）評(píng)價(jià)參數(shù)

利用CTP 檢測(cè)軟件提取以下參數(shù)：相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（relative time to peak，rTTP）、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（relative mean transit time，rMTT）、相對(duì)腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）以及相對(duì)腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）。

1.2.2 術(shù)前CTP 檢測(cè)灌注損傷分期

術(shù)前CTP 檢測(cè)灌注損傷分期標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 術(shù)前CTP 檢測(cè)灌注損傷分期標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]

一級(jí)代償：通過(guò)威利斯環(huán)代償；二級(jí)代償：通過(guò)眼動(dòng)脈和軟腦膜的側(cè)支血管代償；三級(jí)代償：通過(guò)終末段重新形成的小血管代償。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病例資料

7 例CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 患者中，女性1例（14.3%），男性6 例（85.7%）；平均年齡為（64.0±6.7）歲；入院時(shí)診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）4 例（57.1%），腦梗死3 例（42.9%）；CHS 主要臨床表現(xiàn)包括頭痛7 例（100.0%），高血壓4 例（57.1%），腦出血2 例（28.6%）；既往高血壓史6 例（85.7%），糖尿病史3 例（42.9%）。7 例CAS 術(shù)后并發(fā)CHS患者的一般資料見表2。

2.2 術(shù)前CTP 灌注損傷分期結(jié)果

7 例CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 患者中，術(shù)前CTP灌注損傷分期為2 期2 例（28.6%）、3 期5 例（71.4%），見表2。

表2 7 例CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 患者的一般資料

2.3 側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)結(jié)果

側(cè)支循環(huán)代償二級(jí)代償1 例（14.3%），三級(jí)代償6 例（85.7%），見表2。

2.4 治療及預(yù)后

7 例CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 患者接受脫水、降低顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜及對(duì)癥支持等治療，其中6 例（85.7%）患者恢復(fù)良好后出院且未出現(xiàn)后遺癥，另1 例（14.3%）患者發(fā)生腦出血后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，施行血腫清除術(shù)后療效不佳，與家屬協(xié)商后同意自行出院。

3 討論

CHS 通常發(fā)生在CAS 術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，某些情況下也可以在數(shù)日內(nèi)發(fā)生[6]。既往研究顯示，CAS術(shù)后CHS 發(fā)生率為0.44%～11.7%[7]。本研究中，CAS 術(shù)后CHS 發(fā)生率為3.3%（7/120），位于既往文獻(xiàn)報(bào)道的CHS 發(fā)生率范圍之內(nèi)。目前尚無(wú)有關(guān)CAS 術(shù)后CHS 發(fā)生率的大樣本研究數(shù)據(jù)。

目前尚不完全清楚CHS 的發(fā)病機(jī)制以及高危因素，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其機(jī)制可能是腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損，也有觀點(diǎn)認(rèn)為與高血壓導(dǎo)致血腦屏障破壞有關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生CHS 的患者的腦損傷側(cè)血流速度明顯快于未發(fā)生CHS 的患者；術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后局部腦組織血流速度均與顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[9]。本研究中，CHS 患者術(shù)前有高血壓史者6 例（85.7%），術(shù)后出現(xiàn)高血壓者4 例（57.1%），不排除CHS 的發(fā)生與高血壓導(dǎo)致血腦屏障破壞有關(guān)，尤其是CAS 術(shù)后血壓的調(diào)控與CHS 的發(fā)生密切相關(guān)[10]。ABOU-CHEBL 等[11]報(bào)道，控制高危患者CAS 術(shù)后的收縮壓＜120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以及舒張壓＜80 mm Hg，CHS 發(fā)生率可以從1.9%下降至0.5%。KIRCHOFF-TORRES 等[3]也發(fā)現(xiàn)，將CAS 術(shù)后患者的血壓控制在收縮壓＜120 mm Hg 以及舒張壓＜80 mm Hg，能夠有效減少CHS 的發(fā)生，但對(duì)于血管極重度狹窄（狹窄率＞90%）患者的療效欠佳。本研究未對(duì)CHS 患者與非CHS 患者的術(shù)后血壓進(jìn)行比較分析，今后需要進(jìn)一步研究。

李元宵等[8]報(bào)道，手術(shù)時(shí)間窗、側(cè)支循環(huán)代償能力、術(shù)前狹窄率和殘余狹窄率是CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 的重要影響因素，其中殘余狹窄率為保護(hù)因素。本研究中，側(cè)支循環(huán)二級(jí)代償者1例（14.3%），三級(jí)代償者6 例（85.7%），提示在CAS 術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注側(cè)支循環(huán)代償情況。本研究未納入殘余狹窄率的相關(guān)數(shù)據(jù)，今后需要進(jìn)一步研究。

WANG 等[12]發(fā)現(xiàn)術(shù)前糖尿病史以及頸動(dòng)脈壓力梯度＞60 mm Hg 是CAS 術(shù)后發(fā)生CHS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，術(shù)前糖尿病史者3 例（42.9%），但限于客觀條件未進(jìn)行頸動(dòng)脈壓力梯度的觀察。

CHS 的臨床表現(xiàn)多樣。本研究中，頭痛7 例（100.0%），高血壓4 例（57.1%），腦出血2 例（28.6%），提示頭痛可能是CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 的特征性表現(xiàn)。賈子昌等[13]報(bào)道，CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 患者的顱內(nèi)出血發(fā)生率約為0.88%。本研究中，腦出血發(fā)生率為28.6%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，具體原因還有待進(jìn)一步分析。

CTP 能夠真實(shí)反映腦毛細(xì)血管水平組織的血流灌注數(shù)據(jù)，rTTP 延長(zhǎng)提示側(cè)支循環(huán)差和腦組織缺血，rMTT 延長(zhǎng)說(shuō)明腦灌注儲(chǔ)備能力受損和灌注壓下降，rCBF 降低反映腦組織缺血嚴(yán)重，rCBV 降低反映腦循環(huán)代償能力差[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前rTTP延長(zhǎng)與CAS術(shù)后并發(fā)CHS有關(guān)[15]。HONG等[16]報(bào)道，CAS 術(shù)前灌注損傷級(jí)別高者，術(shù)后更易發(fā)生CHS。本研究中，術(shù)前2 期灌注損傷者2 例（28.6%），3 期灌注損傷者5 例（71.4%），提示應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前CTP，尤其是3 期灌注損傷與術(shù)后CHS 的發(fā)生可能存在一定的相關(guān)性。對(duì)于術(shù)前灌注損傷級(jí)別高者，有研究認(rèn)為分期CAS 可以減少術(shù)后CHS 的發(fā)生[17]，但目前對(duì)于分期手術(shù)間隔尚未達(dá)成共識(shí)。有研究指出，間隔2 周～2 個(gè)月可能更安全[18]。

CAS 術(shù)后并發(fā)CHS 會(huì)嚴(yán)重威脅患者的預(yù)后。對(duì)于術(shù)前合并高血壓、糖尿病、灌注損傷3 期以上、側(cè)支循環(huán)代償差，尤其術(shù)后出現(xiàn)頭痛和高血壓者，應(yīng)高度警惕CHS 的發(fā)生。真正做到早識(shí)別和早干預(yù)，可以降低CHS 對(duì)CAS 術(shù)后患者的危害。