公立醫院高質量發展研究進展與展望

□ 朱九田 ZHU Jiu-tian

習近平總書記指出，“高質量發展不只是一個經濟要求，而是對經濟社會發展方方面面的總要求”[1]。新時代公立醫院也應遵循高質量發展的要求，以人民健康為中心，實現高質量發展。如何實現公立醫院高質量發展，具體路徑有哪些，推進高質量發展過程中有哪些需要解決的問題，這都是研究者和論壇關注的熱點問題，本文對相關問題進行梳理。

公立醫院高質量發展的內涵

1.高質量發展。2017 年中央經濟工作會議上，習近平總書記對高質量發展的內涵做了概括，他指出：高質量發展，就是能夠很好滿足人民日益增長的美好生活需要的發展，是體現新發展理念的發展，是創新成為第一動力、協調成為內生特點、綠色成為普遍形態、開放成為必由之路、共享成為根本目的的發展[2]。高質量發展以人民為中心以新發展理念為指導，是我國轉換經濟社會發展方式的重大戰略。高質量發展是一種新的發展理念、新的發展方式、新的發展戰略，是以質量和效益為價值取向的發展[3]。

2.公立醫院高質量發展。公立醫院高質量發展是高質量發展理念在公立醫院發展領域的具體體現。高解春認為公立醫院高質量發展是相對于公立醫院高增速階段而言，在宏觀上強調穩定、均衡和創新動力；在行業層面通過結構優化，轉型提效；在微觀層面則是質量提升和持續創新[4]。劉也良認為公立醫院高質量發展的核心在于改善醫療服務、保障醫療安全、提升醫療技術[5]。葉龍杰則認為高質量發展的核心就是質量、效率、公平、可持續，還有一個底線——安全[6]。胡盛壽院士認為，持續優化醫療服務，落實分級診療制度，提升縣域服務能力，持續提升醫療質量是公立醫院高質量發展的四個要義。王建業認為醫院的高質量發展最主要體現在學科建設，要解決人才培養的專業化問題[7]。公立醫院是否是高質量發展，有一定的判斷標準。程永忠把疑難危重癥的診治水平，醫療收入在總收入中的占比，人力資源費用是否逐年提高，是否能切實改善醫務人員的績效薪酬作為判斷標準[8]。

公立醫院高質量發展不僅僅是一個發展目標，更為重要的是公立醫院在新時代發展的行動指南，強調的是過程[9]。在發展過程中貫徹新發展理念，把創新、協調、綠色、開放、共享理念融入醫院發展全局，推動管理模式、服務模式創新，科研教學創新，把滿足人民群眾對醫療服務的多層次需要和服務人民健康作為發展的目標追求。

公立醫院高質量發展面臨的主要問題

公立醫院高質量發展必須轉換發展模式，貫徹新發展理念，構建公立醫院新發展格局。推進公立醫院高質量發展必須解決和克服當前公立醫院治理中存在的一些問題。

1.治理機制需要進一步完善。國家對公立醫院的治理，經歷了單一行政手段治理、市場手段為主的治理，目前正在向治理現代化邁進。公立醫院外部治理上，監管的多部門與監管手段單一的情況并存，監管主體、手段單一，監管內容不齊[10]；醫院評價體系不完備，綜合醫院和專科醫院共用評價指標，專科醫院的相關特殊性未能很好體現；政府財政投入增長機制有待健全。公立醫院內部治理上，行政管理部門是按照科層制模式設立的，具有官僚體制的特征，運行機制相對僵化，科室之間的壁壘性較強，溝通不暢[11]。醫生薪酬水平與醫院資源利用率、醫院經濟效益的關系顯著為正相關[12]，醫務人員技術、勞動價值體現不充分，薪酬體制需要不斷改革完善。

2.發展不平衡。我國公立醫院分布不均衡，優勢資源集中在城市地區、經濟發達地區、城市的舊城區，而農村地區、經濟欠發達地區及城市的新城區缺少大型公立醫院[13]。造成這種現象的原因一方面是公立醫院建立之初大都是在城市中心區域布局的；另一方面，公立醫院發展也和經濟發展水平相關，需要政府財政投入的支持。這些公立醫院有較高的醫療水平、先進的檢查設備、完善的醫師培訓體系，是危重癥、疑難病的診治中心。公立醫院優質的服務能力，產生了很大的虹吸效應，普通疾病患者和危重患者均優先選擇到大型公立醫院。大型醫院產生的“虹吸”和“黑洞”效應會進一步影響患者就醫的流向，使醫療服務網絡的整體能力被弱化，基層醫療服務機構的診療能力和水平提升緩慢，分級診療制度和雙向轉診體系推進受阻[14]。

3.醫療行風問題。公立醫院提供醫療服務離不開藥品、醫療器械設備、耗材等必需品，是藥品和醫療產品消耗的大戶。在公立醫院改革過程中，國家為彌補公立醫院運行所需的費用，實行了藥品加成和耗材加成政策，這在一定程度上增加了醫院的收入，維持了醫院正常運行，但同時也刺激了藥品、設備耗材進入醫院的動力，帶來了一些行風問題。由于分配政策的原因，有的醫生開具大處方、大檢查單，收受患者紅包和藥品、設備、耗材廠商回扣，違規接受廠家贊助等問題頻發。在深化公立醫院改革中，藥品和耗材加成政策被取消，但行風問題依然存在。醫療行風問題一方面損害了患者的切身利益，另一方面也損害了醫務人員大愛無疆、救死扶傷的形象，同時也是對醫患關系、醫療行業整體的傷害。

4.醫院收入補償機制有待完善。我國公立醫院是差額補貼事業單位，公立醫院運營經費主要由兩部分組成，政府財政投入和醫療收入。公立醫院政府投入雖然呈上升趨勢，但政府投入占醫院收入比例均不足10%[15]，2017 年為9.24%，2018 年為9.53%，2019 年為9.69%[16]。醫療收入是維持醫院正常運轉的最主要收入來源。2017 至2019 年，公立醫院醫療收入占總收入的比重分別為88.14%、87.67%、87.69%[16]，脫離了醫療收入醫院將無法正常運轉。2020 年新冠疫情期間，一些公立醫院不能接診患者，出現支出赤字的情況。醫保資金支付是醫療收入的一部分。醫保支付實行總額控制的管理型支付，這對于保證醫保資金規范、有效使用發揮了很大作用。管理型支付模式使醫院為保證自身的最大利益，主動開展費用控制，并保障醫療服務質量，有效引導醫療服務行為轉變，減少過度醫療或減少供給[17]。但總額控制限制了公立醫院接診醫保患者的數量，超出醫保定額部分，由醫院自行擔負，醫保資金不予支付。這種管理模式對于滿足人民群眾對醫療資源特別是優質醫療需求來講，需要進一步改進和完善。

公立醫院高質量發展的路徑

公立醫院是我國提供醫療服務的主體，2017 年至2019年診療人次占總診療人次的85.84%、85.92%和85.16%[16]。公立醫院高質量發展對構建健康中國意義重大，究竟如何實現公立醫院高質量發展，相關學者也進行了研究和探討。

1.提高外部治理水平。公立醫院外部治理效能如何，對公立醫院高質量發展具有至關重要的作用。外部治理主要是厘清政府在醫院規劃、投入、監管等方面的職責，既要做到科學規劃，逐漸改變公立醫院布局、發展不平衡的問題，也要履行監管職責，保證公立醫院始終在公益性軌道上運行，破除逐利傾向。構建符合實際的公立醫院財政經費補償機制。打破長期以來困擾我國公立醫院發展的多級財政、多頭行政的管理壁壘[4]。政府要用好資源配置的手段，尤其是優質醫療衛生資源的配置[9]，要用好醫院評審“指揮棒”[18]。

2.完善內部管理機制。公立醫院內部科學的管理運行機制是公立醫院高質量發展的基礎。高質量發展需要科學有效的決策機制，需要落實黨委領導下的院長負責制，把黨委和行政的決策體系構建的更加科學；在醫院運營方面，從單純規模擴張轉至提升質量效益，執行全成本核算和全面預算管理，做到運營的精細化；注重向人力資源發展[19]；深化“放管服”改革，推動科研、教學創新；倡導“服務性政府”和“無縫隙政府”理念，提升部門服務意識和能力，構建協調有序的行政支撐體系；加強風險點管控，構建權力運行有序，監管有力的機制，強化文化管理，營造積極向上的醫院人文氛圍[11]。

3.強化學科建設。學科群建設是醫院發展的根本[20]。王建業認為醫院的高質量發展最主要體現在學科建設上。學科建設是醫院持續發展的力量之源。學科建設歸根結底要依靠人才，既包含醫療人才也包含科研和教學人才。公立醫院應結合國家十四五規劃的重點和要求，結合本院實際做好醫院學科發展和人才培養規劃。構建人才培養機制、薪酬機制、科研實驗平臺和對外交流機制。

4.提高醫療服務質量。注重醫療安全，不斷提升醫療服務質量是公立醫院永恒的主題。推進公立醫院高質量發展的過程，就是不斷強化醫療安全，提高醫療安全水平，提升醫療服務質量和效率的過程。公立醫院要實現高質量發展，必須堅持“變與不變”的辯證統一[7]，在保證醫療安全的基礎上，提升服務效率，積極探索多學科診療模式(MDT)為患者提供周到的醫療服務。同時，需要轉變服務思維，倡導預防、治療、康復等全方位的服務理念，提升服務質量。

5.運用現代科學技術。習近平總書記十分注重現代技術在醫療衛生領域的應用，他強調，要運用大數據促進保障和改善民生，要堅持以人民為中心的發展思想，推進“互聯網+醫療”等，讓百姓少跑腿、數據多跑路[21]。醫院信息化是推動醫院高質量發展最好的抓手[7]，用信息系統、大數據、人工智能等現代科技革命成果運用到推動公立醫院高質量發展中是時代發展的必然。現代科技手段可以擴大優質醫療資源服務的范圍，提高臨床診斷水平，提升疾病防控水平，提升醫院的運營水平和管理水平。運用現代技術建設智慧醫院，已納入國家規劃，是公立醫院發展的趨勢。

公立醫院高質量發展應把握的重點

在國家實施十四五規劃和2035 遠景目標的征途中，公立醫院高質量發展是其中十分重要的一環。我們推進公立醫院高質量發展，要踐行為人民服務的宗旨，拓展優質醫療服務，深化行業作風建設。

1.轉觀念，樹立以人民健康為中心的思想。健康是廣大人民群眾的期盼和追求，維護人民健康是我們黨的性質和宗旨的重要體現[22]。公立醫院的核心使命就是保障人民健康，公立醫院高質量發展的最終目標就是為人民群眾提供更優質、更周到、更貼心的醫療衛生服務。在推進公立醫院高質量發展過程中，服務理念需要與國家的健康中國戰略相適應，在醫院發展中融入健康理念，樹立大健康觀，改變單純以疾病為中心的思維。在醫療服務中不僅僅關注疾病和病人，還應關注和疾病相關的經濟、社會、文化、機制等相關因素，以綜合的視角審視疾病的發生、發展和治療。

2.建機制，構建現代治理體系。良好的內外運行機制是公立醫院發展的基本保障。按照《國務院關于推動公立醫院高質量發展的意見》，建立良好的外部治理機制，厘清政府在公立醫院運行中應承擔的投入責任、監管責任、引領責任、保障責任。構建醫院內部現代治理體系。醫院內部機構設置科學，運行順暢，執行有力，保障到位，監管有序。內部制度體系完備，執行到位，監管有力，獎懲分明。健全人才培養體系，構建人才全生命周期的培養模式。

3.謀規劃，做好優質醫療資源拓展。人民群眾對優質醫療資源服務的需求和優質醫療資源供給不足是我國主要矛盾在醫療衛生領域的體現。為解決這一矛盾，國家把“加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，建設國家醫學中心和區域醫療中心”[23]納入發展規劃。對公立醫院來講應積極響應國家戰略規劃，積極拓展服務能力。北大醫學的6 家直屬醫院都是全國知名的三甲醫院，在優質醫療資源拓展方面進行了積極探索，取得了成效。通過建立醫聯體、托管區級醫院、合作建設醫院、建設分院區、建設分支機構等方式拓展了服務能力，拓展了優質醫療資源的服務范圍。

4.抓作風，深化醫療行風建設。醫療行業不正之風的存在侵害的是群眾的切身利益，影響的確是黨和人民群眾的關系。從1983 年衛生部印發《關于注意制止醫療機構濫開大處方等不良傾向的通知》到2021 年九部委發布《糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》醫療行業作風建設一直在路上。醫療行業不正之風表現出來的是違背廉政要求的行為，這也折射出醫療領域規章制度建設、執行的不到位，對重點領域、重點部門、重點崗位監管不到位；也反映出醫療領域規范權力運行的制度籠子不夠密、不夠緊，按章行使執業權和職務權力的內心自覺還未形成。醫療行風建設，不單單是對不良行為的懲治，更為重要的是構建起醫療行業不正之風行為的預防、教育、懲治的有效機制和醫療領域權力運行的有效監督機制，把醫療行風建設融入全面從嚴治黨之中。

實現公立醫院高質量發展是一項系統工程，需要政府、社會、醫院多方共同努力。更為重要的是公立醫院自身要把新發展理念融入醫院發展的各個方面，適應新發展格局的要求，構建科學的決策機制、完備的制度規范、強有力的執行機制、管用的監督體系、廉潔的文化體系。