超聲內鏡在消化系疾病中的診治進展及臨床應用價值

許國強，章粉明

作者單位： 310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院

內鏡超聲檢查術（Endoscopic ultrasonography，EUS）問世于20 世紀80 年代，是將微型高頻超聲探頭安裝在內鏡頂端，當內鏡插入體腔后，通過內鏡直接觀察消化道的表面形態結構，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得消化管道層次結構及周圍鄰近臟器組織的超聲影像，提供內鏡和超聲兩種圖像信息以提高診斷和鑒別的水平。隨著內鏡器械的不斷發展及診療技術的不斷提高，目前EUS 已廣泛應用于臨床，并逐漸成為診斷消化系統疾患的重要手段。EUS對消化道惡性腫瘤的診斷和分期，可切除性及預后的判斷，消化道黏膜下病變診斷均有極大的應用價值。在EUS 基礎上研發的造影增強內鏡超聲檢查術（CEEUS）、內鏡超聲檢查術彈性成像（EUS-EG）及內鏡超聲檢查術下細針穿刺術（EUS-FNA）等新型技術在消化道黏膜下病變、消化道癌腫分期及肝膽胰疾病的診斷和鑒別方面發揮著越來越重要的作用。本文就EUS 及其相關技術在消化系疾病中的診治進展進行綜述如下。

1 EUS 引導下胃食管靜脈曲張的診療

EUS 不僅可以診斷食管胃底靜脈曲張，還可以預測出血的危險。EUS 能夠檢測到90%以上肝硬化患者的腔外靜脈異常，其所發現的嚴重食管側枝靜脈被認為是靜脈曲張復發的獨立危險因素。通過計算食管遠端1/3 處所有食管曲張靜脈的橫斷面表面積之和，EUS還可以有效測量食管曲張靜脈的大小。EUS能相對容易地鑒別胃皺襞增厚與較小的胃底靜脈曲張，對胃底靜脈曲張檢測的靈敏度更高。近年來，EUS 在胃食管靜脈曲張的治療中發揮了重要作用。研究表明，EUS 引導下的食管側支血管的硬化治療與標準內鏡下的硬化治療同樣有效。胃底靜脈曲張出血仍是內鏡醫生面臨的巨大挑戰，2 型胃底曲張靜脈通常體積較大，更易發生大出血。這些靜脈通常不能通過套扎有效治療，需要針對伴隨的交通支和側支靜脈進行治療，EUS 引導下對這些靜脈進行精準定位及治療的研究顯示，EUS 下注釋組織膠和放置彈簧圈治療胃底靜脈曲張有較好的療效。

2 EUS 引導下門靜脈介入技術

EUS引導下門靜脈介入技術包括診斷技術和治療技術兩大類，前者包括EUS 引導下門靜脈造影、EUS 引導下門靜脈壓力梯度（PPG）測定、EUS 引導下門靜脈血栓（PVT）穿刺及EUS 引導下門靜脈取血；后者包括 EUS 引導下門體靜脈分流（EUSEIPS）、EUS引導下選擇性門靜脈栓塞（EUS-PVE）及EUS引導下門靜脈注射化學治療藥物（EUS-EPIC）。

EUS引導下門靜脈造影可以獲得清晰的門靜脈及肝內血管圖像，對門靜脈高壓、肝內占位性病變及肝靜脈閉塞等疾病具有重要的診斷價值。肝靜脈壓力梯度（HVPG）是目前臨床上診斷門靜脈高壓及評估藥物療效的“金標準”，對于竇性門靜脈高壓的測量準確性較高，但對于竇前性門靜脈高壓及竇后性門靜脈高壓，HVPG 的準確性欠佳。PPG 為門靜脈壓力與下腔靜脈壓力的差值，可直接反映門靜脈壓力。實驗表明，EUS-PPG 測定可以直接顯示門靜脈壓力，結果可靠，創傷極小。PVT 是肝硬化失代償期患者常見的并發癥，高凝狀態也會產生PVT，10%～40%的肝癌患者在確診時已經出現PVT，但血栓的良、惡性很難通過影像學技術鑒別。EUS 能貼近門靜脈獲得清晰圖像，其判斷PVT 的敏感性和特異性均可達80%以上。研究表明，對存在PVT 或PVT 聯合腹腔占位性病變的患者，相比于超聲引導下經皮穿刺PVT，EUS 引導下PVT 穿刺取樣可以在一定程度上減小膽道損傷、針道轉移等風險，不僅可以為疾病的確診及分期提供依據，還可以指導患者治療方案的選擇。經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（TIPS）是治療門靜脈高壓及其相關并發癥的首選治療手段，但存在頸部穿刺點血腫、肝內膽管受損及心律失常等風險，隨著技術的進步及器械的改良，且下腔靜脈和門靜脈可以在同一超聲平面上顯示，EUS-EIPS有望成為TIPS失敗后的補充技術，為臨床上門靜脈高壓的治療提供新的選擇。選擇性門靜脈栓塞技術主要由介入科醫師操作，可由經皮經肝或經靜脈途徑完成。多項動物實驗證實了EUS-PVE 的可行性及有效性，隨著內鏡技術的發展及更多的動物實驗明確該技術的安全性和有效性后，EUS-PVE可能成為肝切除術前的輔助療法，進一步提高腫瘤的切除率，降低術后肝功能衰竭的發生率。對于廣泛肝轉移失去外科手術機會的患者，門靜脈注射化學治療藥物可以提高肝臟局部血藥濃度，并減少化學治療藥物的系統毒性，EUS-EPIC肝臟多發轉移瘤的治療方面已展現出一定的應用前景，但針對其療效評估的臨床研究亟待開展。

3 EUS 引導下胰腺病變的診治

EUS診斷慢性胰腺炎的符合率與經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）相當，高于CT 和腹部B 超，并能顯示較小的胰石及假性囊腫，能根據胰腺回聲的強度對其進行診斷分期。EUS 對胰腺癌術前T 分期及判斷血管浸潤、淋巴結轉移有較高的準確率，對小胰腺癌的診斷較其他影像學檢查方法有明顯優勢。EUS-EG和CE-EUS兩項技術可以分別通過評估胰腺腫塊的彈性程度和周圍血供情況為胰腺癌的鑒別診斷提供補充信息，且與EUS-FNA/FNB結合時，可以精準判斷病變部位，有助于穿刺部位的選擇，提高惡性病灶檢出率，減少重復穿刺次數及假陰性概率。EUS 可以在胃腸道內對胰腺囊性腫瘤（PCNs）進行掃描，可以發現PCNs囊壁內的一些細微結構，從而有助于判斷PCNs的風險。CE-EUS 診斷惡性PCNs 的準確率較高，CE-EUS對壁結節的檢出率高達98%。EUS-FNA 可以抽取囊液進行囊液分析和細胞學檢查，囊壁定向穿刺及囊壁細胞刷檢及囊壁活檢，以幫助建立PCNs 的病理診斷。

EUS 引導下細針型激光共聚焦顯微內鏡（EUS-nCLE）能夠提高黏液性與非黏液性囊性腫瘤的鑒別。通過EUS 穿刺針將SpyGlass 探頭置入膽胰管或胰腺囊性病變內，使我們對胰腺囊性病變囊壁結構的觀察及活檢成為可能，大大提高了活檢的陽性率，在胰腺囊性病變的診療中越來越凸顯出優勢。EUS 引導下胰管引流（EUS-PD）是指在EUS 實時引導下穿刺入擴張的胰管，并置入胰管支架以引流胰液的操作，主要適用于胰管壓力增高、主胰管擴張而不適合行手術治療或行ERCP 失敗的患者，尤其是因手術而改變解剖結構的患者，如Whipple 術后胰空腸吻合口或胰胃吻合口狹窄引起急性復發性胰腺炎者及慢性胰腺炎引起的主胰管狹窄，須行ERCP 引流而失敗的患者。主要有 EUS 引導下胰管造影后的對接技術和胰管支架置入術2 種術式，一般主張優先選擇行對接術，因為它可以通過十二指腸乳頭或者胰腺消化道吻合口實現理想的胰液引流，而且跨胃腸壁支架置入術由于需要多次的通道擴張，有引起嚴重不良反應的風險；后者可作為前者失敗時的補救治療。然而，EUS-PD 在技術上難度較高，并發癥發生率高，相關風險也較大，有一些嚴重的甚至危及生命的并發癥，因此EUS-PD 只能在一些大的EUS 介入中心實施。

經體腔對胰腺炎相關胰周積液（PFC）引流是EUS 最有臨床意義的應用之一，顯示出同外科手術相似的療效，在住院費用和住院時間方面更有優勢。PFC主要包括病程≥4 周的胰腺假性囊腫（PPC）及有實性壞死成分的包裹性壞死（WON）。過去，通常使用雙豬尾塑料支架和全覆膜金屬支架進行引流，但這兩種支架通常都較長，不能進行錨定，不能完全對體腔進行密封。因此，瘺、穿孔、組織損傷和支架移位等并發癥屢有發生。雙蘑菇頭金屬支架（LAMS）可以部分克服這些缺點，簡化操作步驟。在美國，LAMS被批準用于PFC 引流，但在國內目前還沒有上市。

4 EUS 引導下膽囊及膽管疾病的診治

EUS 有較高的膽總管結石檢出率，對膽管癌的診斷正確率高達96%。EUS 對膽總管癌浸潤管壁深度，胰腺受侵，門靜脈受侵，周圍淋巴結轉移，肝臟和膽囊受侵的診斷正確率均較高。膽管內超聲（IDUS）是將微型超聲探頭可直接插入膽管內，不存在盲區，對肝門部膽管、肝右葉肝內膽管及膽總管上段的顯示效果佳，并可區分進展期和早期膽管癌。IDUS 還可以判斷膽管內支架的安置狀態，與膽管壁是否吻合，以及支架上下端有無腫瘤侵入。術前、術后IDUS也可以判斷膽管癌的放療效果。IDUS 對膽管良惡性狹窄性質的鑒別也有較高的價值。

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療急性膽囊炎的首選方法。 但是LC 不適用于膽囊疾病伴晚期惡性腫瘤或嚴重器官衰竭的手術高風險急性膽囊炎患者。在這種情況下，膽囊引流成為可選擇的替代治療。EUS引導下膽囊穿刺引流術（EUS-GBD）通過胃或十二指腸掃查膽囊，確定穿刺部位后用穿刺針進行穿刺，通過穿刺針置入導絲，用擴張器擴張后，將支架或其他引流裝置放置在胃或十二指腸與膽囊之間，以達到膽囊引流的目的。與傳統的經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGBD）一樣，具有較高的可行性與安全性。基于EUS-GBD，多種治療應運而生，研究證實EUS-GBD術后膽囊灌洗對改善急性膽囊炎有效。通過 EUSGBD 術后形成的瘺道進入膽囊，進行放大內鏡、共聚焦內鏡、染色內鏡檢查，能夠更加清晰直接地對膽囊黏膜進行放大、染色、活檢等操作，對于膽囊疾病的診治具有重要意義。EUS-GBD 術后形成的瘺道還可用于膽囊結石取出術及膽囊息肉切除術，滿足患者保留膽囊或體表無創的要求，避免了切除膽囊后導致的消化不良和電解質紊亂等不良反應，為膽囊功能良好的膽囊結石或膽囊息肉患者提供了新的治療選擇。

惡性梗阻性黃疸為臨床上腹部癌癥或者轉移性癌癥常見的并發癥，臨床治療難度較大，手術完成質量不高，引流操作極易導致膽道等系統不良反應的發生。EUS 引導下膽管引流術（EUS-BD）適用于ERCP 失敗的不可切除的惡性膽道梗阻，可以在ERCP 失敗后立即進行。其原理更加符合人體生理學特征，患者耐受性好，引流完成質量高，可有效改善臨床不適癥狀，幫助患者恢復肝功能，降低手術不良反應，具有重要臨床意義。

5 EUS 在脾動脈瘤中的診治

脾動脈瘤的治療手段有外科手術及血管內介入治療，后者已成為治療脾動脈瘤的主流方案，主要包括覆膜支架腔內隔絕、多層裸支架覆蓋及彈簧圈栓塞。脾動脈瘤的超聲內鏡引導下治療是一個不斷發展的過程，僅有少數已發表的病例。包括經胃定位動脈瘤，多普勒證實動脈瘤的存在，注射凝血酶、彈簧圈和/或膠消除動脈瘤，多普勒證實閉塞后血流的消失等過程。Praveer 等2014 年報道了1 例慢性胰腺炎合并脾假性動脈瘤患者在 EUS 引導下予凝血酶注射治療脾臟假性動脈瘤。近期，他總結了6 例脾動脈假性動脈瘤患者通過 EUS 引導下行脾動脈假性動脈瘤彈簧圈置入及組織膠栓塞的病例，根據動脈瘤的大小不同，放置的彈簧圈的大小和數量及注射的組織膠用量也不同。6 例患者均在4 周和12周時通過CT 和和EUS 檢查發現假性動脈瘤完全閉塞，無并發癥發生。另外，如果載瘤動脈纖細彎曲，介入治療無法成功插導管至脾動脈行選擇性造影及經導管置入彈簧圈，而EUS 引導下可克服該困難。筆者醫院近期也開展了1 例 EUS 引導下運用彈簧圈栓塞成功治療合并門脈高壓的難治性脾動脈瘤。EUS引導下彈簧圈加注膠注射治療脾動脈瘤是一種可行、高效、安全的方法，必要時可安全重復。

6 EUS 在消化系統良惡性腫瘤中的診治

EUS 對消化道惡性腫瘤的診斷和分期、可切除性及預后的判斷和消化道黏膜下病變等均有極大的臨床應用價值。CE-EUS、EUS-EG 及 EUS-FNA 等新型技術在消化道黏膜下病變、消化道癌腫分期及肝膽胰疾病的診斷和鑒別方面發揮著越來越重要的作用，對縱隔和腹膜后淋巴結轉移癌的確診具有較高的價值。此外，EUS 引導下各種消融術為消化系統腫瘤治療提供了新的療法，有廣闊的臨床應用前景。

射頻消融術（RFA）是一種使用高頻交流電磁電流產生的熱效應使組織發生凝固性壞死的技術。由于胰腺、肝臟等臟器自身的解剖情況特殊，在手術或經皮穿刺中，射頻損傷周邊組織器官可能有很大的危險性。EUS-RFA 則可以利用EUS 對血管、胰膽管的清晰顯像，通過胰腺、肝臟射頻消融導管對腫瘤進行精準的定位治療，盡可能地提高治療有效性和減少對周圍組織的損傷，可用于胰腺神經內分泌腫瘤、胰腺PCLs、胰腺癌及肝癌的治療。EUS 引導下腹腔神經節阻滯術（EUS-CPN）通過向腹腔神經節注射化學藥物而起到阻滯神經、緩解疼痛的作用，是緩解胰腺癌所致腹痛的安全有效的方法。EUS-CPN 結合放射性碘粒子植入術能更有效緩解胰腺癌所致腹痛并能維持更長時間。還有研究報道 EUS 引導下使用包括酒精、紫杉醇及聚桂醇等藥物對胰腺病變進行消融治療，EUS引導下腫瘤穿刺植入免疫細胞、植入免疫細胞聯合化療藥物及植入化療藥物聯合腺病毒加放射治療治療局部晚期不可切除或復發性胰腺癌。對于膽道腫瘤，可行EUS 引導下粒子植入術及膽道支架（包括粒子支架）置入術。對于消化道惡性梗阻，除上述EUS 引導下膽胰管穿刺置管引流術之外，還可行EUS 引導下胃空腸或結腸造瘺術。

綜上所述，EUS 具有內鏡和超聲雙重功能，其相關的新技術和新功能大大拓展了其在消化系統疾病診治中的作用，特別是一些疑難的、無法用常規方法處理的臨床問題。EUS 引導下的診治同時具有微創、安全及高效等優勢，不僅在多種消化系統疾病的診斷起著舉足輕重的作用，還在越來越多的非消化系統疾病治療中嶄露頭角。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)