基于疾病診斷相關分組概念的軍隊醫院病案首頁質量監控

王芬芬，歐崇陽，陳肖璐

作者單位： 316000 舟山，中國人民解放軍東部戰區海軍醫院

疾病診斷相關分組（DRGs）是一種根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、手術操作、合并癥、并發癥及轉歸等因素，綜合考慮疾病的嚴重程度和復雜性，以及醫療需要和醫療資源的消耗程度，將臨床同質和資源同質的病例進行組合的一種支付管理工具[1]。其可通過效能指標管理提升醫療服務質量和醫院評估評價。患者出院病案首頁是DRGs分組信息的基礎數據源，其數據的完整準確及時與否直接影響 DRGs 分組結果。因此，必須對病案首頁數據質量進行及時監控并改進，以確保DRGs 病例的上傳率和入組率[2]。病案首頁質量監控需要醫院多部門及臨床科室的協同配合，本文擬基于DRGs概念，來探討軍隊醫院病案首頁質量監控，報道如下。

1 實施DRGs 付費政策的背景

根據國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55 號）、浙江省醫療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發[2019]12 號）及舟山市醫療保障局等五部門《舟山市推進醫共體基本醫療保險支付方式改革實施意見》的通知等文件精神，按照《浙江省基本醫療保險住院費用 DRGs 點數付費暫行辦法》相關規定，醫院必須于規定的時間節點完成相關的準備工作，包括系統接口研發、編碼庫對照、病案首頁信息完善、政策規定解讀及臨床醫生和編碼員的培訓等，以確保DRGs 政策的有效落實。

根據醫保中心要求，醫院系統每月定時采集上個月的DRGs付費病例數據上傳到醫保數據采集平臺供醫保中心結算。因此，醫院必須將出院病案首頁質控關口前移，在當月底前應完成當個月所有出院病案首頁編碼及首頁質控，避免出現病案首頁項目漏填、錯填等現象，保證病案首頁信息的完整準確及時。

2 病案首頁質量管理存在的問題和現狀

病案首頁信息早期只用于衛生統計報表，對首頁信息質量沒有專項監控和考核，對首頁填寫是否準確及時沒有檢查把關，對出院主要診斷是否全面正確沒有專人復核，對診斷編碼和手術（操作）編碼是否正確沒有嚴格核查，存在病案首頁質量重視不夠、把關不嚴的現象。

2.1 住院病案首頁質量缺乏專門的管控手段 醫院雖有院科兩級醫務人員組成的病歷質量監控組織，但首頁信息核查機制執行還不到位，對病案首頁信息沒有專項專人質控，且受檢查人員水平的限制，對一些重點要素填寫是否準確長期缺乏監管，而DRGs 的實施使得首頁質量亟待提升。

2.2 臨床醫生首頁填寫不規范 個別醫生對DRGs 主要診斷和主要手術（操作）選擇原則不掌握，不能規范準確填寫首頁診斷信息，是影響DRGs病例入組的重要因素之一，存在臨床醫生重視程度不高的現象。

2.3 病案編碼水平還有待提高 由于編碼專業人員的缺乏，醫院編碼員大多從非醫療行業轉行而來，無臨床醫學知識和臨床經驗，且缺乏專業培訓，責任心不強等現象還一定程度的存在。

2.4 軍地醫療機構編碼庫不統一 目前軍隊醫院的編碼庫雖然是“疾病和有關健康問題分類與代碼ICD-lO”及“手術和操作分類與代碼 ICD-9-CM-3”版本，但是醫保下發的編碼庫和軍隊下發的編碼庫部分內容不一致，編碼庫不能完全匹配，且數據量有較大缺失，導致部分編碼不能識別，系統對接的標準化程度不高。

2.5 病案首頁信息不全 軍隊醫院病案首頁填報系統版本較低，缺少DRGs上報的某些要素。比如病案首頁“其他信息”中缺少“呼吸機使用時間”、“重癥監護病房類型”及“顱腦損傷者昏迷入院前后時間”等數據項，導致上傳數據不完整而影響DRGs 分組。

2.6 出院病案歸檔不及時 出院病案能否及時回收，關系著醫院各類統計報表的生成、病案數字化儲存、臨床醫生借閱、病人復印資料以及DRGs 付費結算等工作的順利進行。由于種種原因，出院病歷歸檔工作還存在歸檔時間拖延、管理手段落后、重視程度不高等問題。

3 提高病案首頁質量的對策

3.1 建立病案首頁專項核查機制 成立以醫院首頁信息復核員、科室兼職管理員及醫生個人為主的三級監控體系，層層把關，切實提高首頁信息質量。

3.1.1 設立病案首頁信息復核員 首頁信息專職復核員要求有一定的臨床醫學、基礎醫學知識及信息技術管理能力，還要掌握疾病分類、手術操作分類、統計學及病案管理專業等知識，每天對病案首頁質量進行全面把關，著重對出院主要診斷和手術操作編碼進行復核，重點對死亡病例、DRGs 未入組病例進行檢查并分析原因，并每月通報各科首頁質量情況[3]。

3.1.2 設立科室病案首頁兼職管理員[4]科室兼職管理員要求有一定臨床經驗且有較強責任心的一線醫生擔任，病案室對其負責培訓，以點帶面帶動本科室醫生積極參與，且熟悉本科室DRGs 病例組合情況，把好首頁質控關口，對每天出院病案首頁進行質控檢查后方可提交，并對科室DRGs效能進行每月分析，提出意見和建議[5]。

3.1.3 臨床醫生對病案首頁做好自查自糾 醫生要切實提高思想認識，把握主要診斷和主要手術（操作）的選擇原則。一般是風險最大、難度最高、花費最多的疾病和手術作為主要診斷和主要手術，區分急診和擇期手術出現的并發癥的選擇，規范填寫病案首頁信息并做好自查自糾。

3.2 加強各類人員的培訓[6]DRGs 付費政策的實施，不僅需要醫院全員積極參與，更要針對性的開展對行政人員、臨床醫生及編目員的培訓。

3.2.1 行政人員的培訓 要讓行政管理人員掌握相關政策，提高認識，使其具備指導和協調的能力，促進病案首頁質量的提高。

3.2.2 臨床醫生的培訓 加強對臨床科室DRGs 管理員的培訓，并帶動科室醫生積極參與。（1）主要診斷要準確。DRGs主要疾病診斷選擇的原則是本次醫療過程中，選擇對身體健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、治療時間最長的疾病為病人的主要疾病診斷。（2）主要并發癥和伴隨疾病要準確。是指本次醫療過程中，以對主要疾病治療有影響的疾病診斷以及花費醫療精力的疾病診斷為主，除外與本次醫療過程中主要疾病無關聯或未進行治療的疾病。（3）主要手術和醫療操作要準確。病人在本次醫療過程中接受的最重大的手術或醫療操作，主要手術操作通常是與主要疾病診斷相對應的手術或治療措施。手術及醫療操作名稱的書寫公式：部位（范圍）+術式+手術入徑+疾病性質，由于不同的手術部位、術式和入徑都有不同的編碼，在DRGs中可以反映不同的醫療服務程度。因此，對所執行的手術及醫療操作應在病案首頁中詳細記錄，杜絕漏填或錯填。

3.2.3 編碼員的培訓 DRGs 的合理性取決于 ICD-10 及 ICD-9-CM-3 的編碼質量，編碼準確與否對DRGs 分組、付費、理賠都至關重要。編碼員進行ICD編碼最關鍵的是閱讀病案、總結醫療信息、確定疾病診斷和手術操作：（1）閱讀病案記錄，核對醫師所填寫的疾病診斷、手術操作名稱是否完整、正確，發現遺漏要彌補，不正確的要糾正。（2）根據病案的實際內容確定診斷順序，并正確選擇主要疾病診斷和主要手術操作。（3）進行編碼并核對。因此，編碼員不但要了解DRGs 政策，還要熟練掌握疾病分類和手術操作編碼技術，學習相關的醫學知識，不斷提高編碼水平。

3.3 提高編碼庫的標準化和統一性DRGs 是一種分類方案，分組基礎來源于病案首頁的疾病診斷編碼和手術編碼，如果疾病分類及手術操作編碼庫不規范不統一，將直接影響分組結果的準確性和上傳率[7]。因此，使用規范統一的疾病編碼庫是開展DRGs 評估評價的前提條件，也是保證病例有效上傳和入組的重要因素之一。目前采用編碼庫對照的方法兼顧了軍隊醫院和地方醫保的病例上報和傳輸，但也有個別編碼對照不準確或對不上的現象，建議上級醫療機構及時擴容疾病分類編碼庫[8]，且要包含國家和醫保標準的疾病分類編碼，統一版本統一下發，以適應地方醫療保健建設發展需要。

3.4 提高首頁信息智能審核水平

3.4.1 優化首頁信息流轉路徑 依托信息技術，實現首頁信息在各系統間的自動流轉，信息自動填入，減少人工錄入導致的誤差和遺漏，提高工作效率。

3.4.2 完善病案首頁信息內容 針對DRGs 需要的某些數據，如“呼吸機使用時間”、“重癥監護病房類型”及“顱腦損傷者昏迷入院前后時間”等數據項，原首頁信息中沒有體現，應及時增加缺失的數據項并不斷完善首頁信息。建議上級醫療機構結合DRGs付費政策升級改造軍隊醫院首頁填報系統，盡快下發使用。

3.4.3 開發首頁信息智能核查軟件 按照校驗數據的邏輯性、唯一性、非空性以及信息自動識別等方法，研發首頁信息全項核查軟件，將核查軟件分為事前、事中及事后進行分類核查，在基本信息、診斷信息、其他信息及費用信息等模塊做好環節質量監控，對終未病案首頁進行全項數據核查，有效提升核查效率。

3.5 優化病案歸檔流程 根據醫保數據采集平臺約定的 DRGs 數據上傳時間，制定醫院24 h 病歷歸檔管理制度，要求每月5 日前將上一個月的病案首頁數據復核并修正完成。

3.5.1 縮短病歷歸檔時間 制定24 h病歷歸檔管理制度，要求各臨床科室對實施 DRGs 付費的出院病例在24 h 內完成網上提交并將紙質病歷送達病案室，從而加快病歷歸檔速度并及時完成首頁信息的核查，有利于提高DRGs 入組率[9]。

3.5.2 編碼員要及時準確編碼 編碼員每天必須完成前1d出院病歷的疾病診斷和手術操作編碼任務，工作不拖拉不積壓，發現疑難病例認真查閱病史記錄，復核相關檢查檢驗單及病理報告，及時與臨床醫生溝通，以強烈的責任心履行好工作職責。

3.5.3 提高病案管理員履職盡責能力病案管理員要積極參與到病案首頁質量管理中，督促各科遵守醫院相關規定，及時將病歷送達病案室，并對歸檔病案進行統計，對不按規定時間歸檔的病歷進行追蹤，對完成不好的個人按醫院績效獎懲辦法提交業務管理部門進行處理。

4 結語

基于DRGs的病案首頁信息質量監控管理需要全院各部門的高度重視，全體醫務人員的積極參與，相關制度的建立，才能有效提高病案首頁數據質量，進一步提高DRGs 病例上傳率和入組率，提高醫院各項效能指標，進而提升醫院服務質量和醫療水平。