嬰幼兒主動脈縮窄術后再狹窄的診療進展

左鵬程 莫緒明

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

主動脈縮窄(coarctation of aorta，CoA)是一種常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的5%～8%，發(fā)病率約為活產(chǎn)嬰兒的4/10 000，男女比例為1.27∶1.7[1]。好發(fā)部位是左鎖骨下動脈起始部和動脈導管連接處之間。CoA的發(fā)病機制目前并不明確，較常見的觀點包括：胚胎發(fā)育異常、血流動力學及動脈導管發(fā)育異常。

CoA的自然預后不良，當動脈導管閉合后，嚴重的CoA會發(fā)生主動脈阻塞，導致下半身灌注不足、腎功能不全和代謝性酸中毒，約5%的患兒在出生后數(shù)周內(nèi)死亡，10%的患兒會在1～6個月發(fā)生心力衰竭，自然病程下CoA患者的平均死亡年齡約為34歲[2]。Crafoord于1944年首次成功修復了CoA，開創(chuàng)了CoA矯治術的紀元。早期手術可降低心力衰竭和肺炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，并且吻合部位具有更好的生長潛能，因此在嬰幼兒期治療CoA是合理的。傳統(tǒng)上，手術修復是治療CoA的主要手段，盡管近年來血管內(nèi)介入技術的進步為矯治CoA提供了更多的選擇，但術后再狹窄作為重要的并發(fā)癥之一，仍在威脅患兒的生命，因此術后定期進行血壓檢測、超聲心動圖、CT或磁共振成像顯得十分重要。CoA術后再狹窄的定義目前尚缺乏統(tǒng)一的標準，但多數(shù)學者認為術后再狹窄指在平靜狀態(tài)下縮窄處壓力階差>20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，或狹窄處主動脈直徑<正常值的50%；或縮窄處主動脈直徑與膈肌平面主動脈直徑的比值<0.9作為診斷依據(jù)[3]。現(xiàn)重點討論嬰幼兒CoA術后再狹窄的診斷、危險因素和治療，對提高患兒的遠期生存率和改善預后具有重要意義。

1 CoA術后再狹窄的診斷

CoA術后再狹窄的診斷主要包括臨床癥狀和輔助檢查等。再縮窄的診斷不應只根據(jù)狹窄處壓力梯度，因為豐富的側(cè)支循環(huán)可能會掩蓋狹窄的嚴重程度。這些患兒可能伴有持續(xù)性頑固性高血壓、頭痛和下肢跛行等癥狀。主要的輔助檢查包括血壓監(jiān)測、超聲心動圖、CT、磁共振成像和心導管造影等。

1.1 血壓監(jiān)測在再狹窄中的應用

測量靜息狀態(tài)時上下肢血壓差是較簡單的監(jiān)測方法。研究發(fā)現(xiàn)出院時的上下肢壓差可作為預測再狹窄的指標，壓差>13 mm Hg的患兒值得更多的關注[4]。除上下肢壓差外，對于術后存在高血壓的患兒，還應進行其他輔助檢查，以明確有無再狹窄。

1.2 超聲心動圖在再狹窄中的應用

超聲心動圖是目前臨床隨訪CoA最常見的方法，不僅可無創(chuàng)和無輻射地測量縮窄處的壓力梯度，還可實時和動態(tài)地顯示心內(nèi)的瓣膜活動和血流情況[5]，但超聲心動圖對測量再狹窄段的長度及評估側(cè)支循環(huán)的效果欠佳。同時，通過超聲心動圖計算主動脈弓Z值可評價主動脈弓的通暢程度[6]，直觀地反映主動脈弓的發(fā)育狀況。通過Z值可篩選出術后再狹窄風險較高的患兒，為隨訪提供指導。基于目前最大的數(shù)據(jù)庫兒科心臟網(wǎng)絡發(fā)布的Z值，嬰幼兒術后Z≤-2.8值得密切隨訪[7]。

1.3 計算機體層成像血管造影在再狹窄中的應用

計算機體層成像血管造影可清晰地觀察側(cè)支血管情況和主動脈的通暢程度。計算機體層成像血管造影檢查的主要缺點是輻射劑量較大，術后重復檢查的累計輻射對于兒童可能有害。另一個需考慮的問題是造影劑過敏和造影劑對腎功能的損傷，檢查前對腎功能不全的患兒適當補充水份，可能有利于降低腎病風險[8]。

1.4 磁共振成像在再狹窄中的應用

磁共振成像具有安全、無輻射和無需造影劑等優(yōu)點，并同時兼具較高的敏感性和特異性，可從整體上觀察主動脈再狹窄的位置、程度以及側(cè)支循環(huán)建立的情況[9]。目前磁共振血管成像已廣泛應用于術后患者評估CoA[4]。但磁共振血管成像費用高，檢查時間較長，需屏氣配合，易受心率、偽影和掃描時間等影響，因此磁共振血管成像在嬰幼兒中的應用仍受限。

1.5 心導管造影在再狹窄中的應用

以往心導管造影作為評估CoA的金標準，可提供主動脈結(jié)構的高分辨率圖像。心導管造影還可準確地評估側(cè)支循環(huán)，但因其有創(chuàng)性和輻射，很少在隨訪中使用，更多的作為一種治療手段[10]。

2 CoA術后再狹窄的主要因素

2.1 手術年齡和體重

較小的手術年齡和較低的體重可能與術后再狹窄有關。Mery等[11]比較了年齡<1月(n=143)和1～12個月(n=122)接受CoA修復手術的患兒，發(fā)現(xiàn)小年齡組有較高的術后再干預率，Lehnert等[12]的研究發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果。低體重和小年齡對研究結(jié)果具有相似的影響，一項大規(guī)模臨床研究認為體重<4.4 kg是術后再狹窄的危險因素[7]。這些研究顯示出在患兒條件允許的情況下，適當延遲手術時間有利于降低術后再狹窄的風險，原因可能與隨著患兒的生長發(fā)育，術中更容易確定CoA位置有關。

2.2 主動脈解剖異常

兒童處于生長發(fā)育階段，主動脈弓發(fā)育呈動態(tài)變化，主動脈弓發(fā)育不良是CoA術后再狹窄的重要危險因素。主動脈弓發(fā)育不良帶來的小橫弓和較小的狹窄處直徑會影響手術中對縮窄段的擴大，進而引起術后再狹窄。有學者量化了這種影響，認為主動脈弓橫向每增加1 mm，術后再狹窄的風險降低43%[13]。另有學者認為升主動脈的大小是術后再狹窄的獨立危險因素，隨訪顯示術后發(fā)生再狹窄的患兒擁有更小的升主動脈直徑，較小的升主動脈會阻礙吻合處的血流，減少的血流可能會影響吻合口的正常愈合，最終導致再狹窄[4]。

2.3 合并畸形

對于接受球囊擴張術的患兒，動脈導管未閉是再狹窄的高危因素[14]。此外，迷走右鎖骨下動脈可能也是術后再縮窄的危險因素，因其通常意味著胸主動脈下降的異常，進而影響術中的吻合。除迷走右鎖骨下動脈外，左頸總動脈開口位置異常可能導致主動脈弓長度的縮短，這樣患兒的再狹窄風險會顯著增加[15]。合并室間隔缺損等心內(nèi)畸形與術后再狹窄的關系尚無定論，但由于個體的差異性以及采用了不同的手術策略，很難確定心內(nèi)畸形與再狹窄的直接關聯(lián)[7]。

2.4 手術入徑

側(cè)開胸與正中開胸并無絕對的標準，合并心內(nèi)畸形和主動脈弓發(fā)育不良是重要的考慮因素。對于不合并心內(nèi)畸形的CoA，研究表明通過側(cè)開胸進行手術，術后再干預率較低[11，16]。但這可能與外科醫(yī)生的選擇有關，側(cè)開胸患兒中合并更少的主動脈弓發(fā)育不良，并且絕大部分側(cè)開胸可避免深低溫體外循環(huán)帶來的影響。

2.5 手術方法

手術方式需綜合考慮患兒的年齡、解剖結(jié)構及合并畸形等多種因素，因此目前CoA的最佳手術策略仍存在爭議。手術方法是術后再狹窄的重要影響因素，手術方法的改進是圍繞著降低術后再狹窄率來進行。Crafoord在70余年前率先采用狹窄段切除+端端吻合術治療CoA，然而該術式因術中不能徹底切除導管組織等原因，術后的再狹窄率>50%，目前已較少使用。之后有學者提出了擴大端端吻合術，然而該術式在吻合過程中需對主動脈弓和降主動脈進行牽拉，并形成環(huán)形吻合口。術中形成的環(huán)形吻合口，以及吻合口附近的張力過高，是發(fā)生術后再狹窄的誘因[17]。此外，擴大端端吻合術無法對主動脈弓橫部近端的縮窄進行有效的擴大。研究證實殘留的主動脈弓橫部近端狹窄組織是術后再狹窄重要的影響因素[18]。隨后，Karl在1992年首次進行了端側(cè)吻合術，與擴大端端吻合術相比，端側(cè)吻合術可將發(fā)育不良的遠端弓和侵犯導管組織與吻合部位完全隔離。即使在新生兒進行修復，該技術也可有效地預防再狹窄[19]。

Vossschulte于1961年首次采用人工補片成形術修復了CoA。補片成形術是將主動脈狹窄段行縱形切開，剔除導管組織，利用補片進行擴大吻合。補片主要分為人工補片和自體補片，其中人工補片不具備正常血管的彈性并且相對薄弱，即便是擴張性相對良好的聚四氟乙烯補片，但術后的再狹窄率仍達25%，因此嬰幼兒應避免應用此類材料[20]。目前常用的自體補片有肺動脈、鎖骨下動脈及心包補片等，與人工補片相比，自體補片具有良好的生物活性和生長潛能，再縮窄可能性相對較低。

Singer等在1982年首次報道了CoA的新生兒接受了球囊成形術。球囊成形術是利用球囊導管對阻塞段進行擴張，撕裂動脈內(nèi)膜來治療CoA。對于嬰幼兒患者，短期效果滿意，但長期效果不佳。Dijkema等[21]隨訪10年后發(fā)現(xiàn)，球囊成形術治療兒童CoA術后再狹窄的發(fā)生率是外科手術的3倍。最近的meta分析結(jié)果顯示與球囊擴張術相比，外科手術治療后再狹窄的發(fā)生率明顯降低(OR0.43，95%CI0.30～0.63，P<0.000 1)[22]。研究顯示球囊成形術后再次狹窄的可能原因有：新內(nèi)膜的增生、導管插入?yún)^(qū)域的主動脈內(nèi)膜纖維化以及術后殘余導管組織[23]。目前對嬰幼兒患者使用球囊成形術仍存爭議，球囊成形術更多的作為姑息性手術方式，特別是對于出現(xiàn)肺部感染、肺高壓危象和心功能不全的重癥患兒，這類患兒無法承受一期矯治術，球囊成形術可為遠期矯治手術創(chuàng)造機會。

血管內(nèi)支架治療CoA于1991年被首次報道，支架置入術是利用血管內(nèi)支架擴張縮窄處動脈的直徑，支架還可提供支撐，與球囊治療相比有明顯的優(yōu)勢。由于需較大的鞘管導致的股動脈損傷以及嬰幼兒生長發(fā)育帶來的反復干預，支架置入術在嬰幼兒患者中使用仍存在問題。目前臨床應用的可擴張的覆膜支架，具有隨生長而擴大的特點，研究顯示其在緩解狹窄方面有良好的表現(xiàn)，可在嬰兒成長最快速的階段成功擴張[24]。另有文獻報道在再狹窄患兒中使用藥物洗脫支架，可減少內(nèi)膜增生，避免術后短期再狹窄[25]。盡管研究顯示出嬰幼兒血管內(nèi)支架置入積極的短期效果，但缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)，需進一步的隨訪觀察。

3 CoA術后再狹窄的處理進展

對于嬰幼兒術后的再狹窄，可考慮血管內(nèi)途徑或開放手術。由于有不同的選擇，因此確定再狹窄的最佳治療策略可能會很復雜。

3.1 介入治療

根據(jù)美國心臟協(xié)會指南，球囊成形術通常是嬰幼兒再狹窄的首選干預措施[26]。在再干預中，相對于外科手術，介入治療創(chuàng)傷性小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。球囊成形術用于治療嬰幼兒時期的再狹窄，可避免嬰幼兒期的再次手術，待發(fā)育到接近成人的主動脈尺寸再進行徹底干預。Lefort等[6]回顧性研究了20例在1歲前因再狹窄行球囊成形術的患兒，取得了良好的手術效果，但仍有8例患兒需二次再干預，他認為這可能與較小的球囊尺寸導致的術中主動脈擴張不充分有關。即使術后反復的再狹窄，只要主動脈弓病變類型不復雜，球囊成形術依然可進行有效干預。但球囊成形術對長段型再狹窄、主動脈弓迂曲嚴重的再狹窄或復雜的弓形梗阻的效果并不令人滿意。此外，過大的球囊在擴張狹窄段時可能會導致嚴重的并發(fā)癥，因此支架置入術是相對安全的手術方式。

支架置入術是術后再狹窄的合理治療方法，已在成人和青少年中得到很好的驗證[27]。對于術后再狹窄，支架置入術的并發(fā)癥明顯減少[28]。然而，支架置入術在再狹窄中也存在隨著患兒的生長發(fā)育，需再一次手術更換支架等問題。有研究隨訪了再次接受支架置入術的患兒，隨訪(5±4)年后，有3%的患兒需接受第三次手術[29]。因此生物降解支架、生長支架或可擴張支架是目前研究的重點。

3.2 手術治療

針對再狹窄的二次手術會提高死亡風險[30]，開放手術仍是復雜情況下再狹窄的唯一選擇，例如主動脈弓發(fā)育不良、異常血管或其他不適合介入治療的解剖畸形。與介入治療相比，外科手術更有效，并且再狹窄的發(fā)生率更低。但第一次手術的粘連通常會加重二次手術時圍手術期并發(fā)癥，包括出血、與肺相關的并發(fā)癥如氣胸和胸腔積液以及胸導管或食管損傷[2]。Brown等[31]評估了CoA修復后再干預的效果，共納入130例患者，95例患者接受了手術，35例患者接受了介入治療，手術組術后5年中避免二次手術的比例為96%，介入組為72%(P<0.001)，顯示出手術治療的優(yōu)勢。致密的瘢痕組織、解剖異常或合并假性動脈瘤會使再干預時的主動脈重建變得困難，此時可考慮采用旁路分流手術，利用旁路改變血流從主動脈近端到遠端，繞過再狹窄的部位[32]。該技術在嬰幼兒中取得了良好的短期效果，但考慮到兒童的生長發(fā)育，需進一步的研究。

4 總結(jié)

自70余年前Crafoord首次應用外科手術治療CoA以來，隨著技術的進步，即使對于新生兒患者，也可做到較低的死亡率和復發(fā)率。球囊成形術以及隨后的血管內(nèi)支架置入擴大了治療方法的選擇范圍，并為患者提供了創(chuàng)傷較小的手術方法。盡管如此，目前的治療策略仍無法完全避免術后再狹窄，需綜合考慮以選擇最佳的干預措施。